外科护理之护理操作程序PPT.ppt

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护理学导论护理学导论-护理程序护理程序第七章第七章护理程序护理程序护理学导论护理学导论-护理程序护理程序学习目标：

学生通过学习后能1解释下列概念：

解释下列概念：

护理程序、护理诊断、相关因素、合作性问题、护理程序、护理诊断、相关因素、合作性问题、护理计划、护理目标护理计划、护理目标2按顺序准确列出护理程序的基本步骤按顺序准确列出护理程序的基本步骤3复述收集资料的范围、内容、方法复述收集资料的范围、内容、方法4复述护理诊断的陈述方式及排序原则复述护理诊断的陈述方式及排序原则5简述护理诊断与医疗诊断的区别简述护理诊断与医疗诊断的区别6判别正确的护理诊断、护理目标判别正确的护理诊断、护理目标7根据本章所学，规范完整的书写一份护理病历根据本章所学，规范完整的书写一份护理病历护理学导论护理学导论-护理程序护理程序【预习案例预习案例】案例：

患者刘某，男性，72岁，离休干部。

因肺心病收住院治疗，患者自述憋气，无力咳痰。

查体：

T36.7。

P109/min，R24/min。

意识清楚，呼吸困难明显，口唇紫绀，查血气分析PaO2：

5.6kPa。

PaCO2：

10.0kPa.两肺布满啰音及痰鸣音。

思考：

1患者最突出的护理诊断是什么？

2你能考虑到的护理措施有哪些？

护理学导论护理学导论-护理程序护理程序第一节第一节概述发展历史发展历史护理程序的概念护理程序的概念护理程序的特点护理程序的特点护理学导论护理学导论-护理程序护理程序护理程序护理程序（nursingprocessnursingprocess）是一种系）是一种系统的、科学的为护理对象确认和解决对统的、科学的为护理对象确认和解决对现存的或潜在健康问题的反应的工作方现存的或潜在健康问题的反应的工作方法。

法。

护理程序包括护理程序包括55个步骤：

个步骤：

评估、诊断、计评估、诊断、计划、实施、评价划、实施、评价。

护理学导论护理学导论-护理程序护理程序护理程序的特点护理程序的特点11、中心性、中心性22、科学性、科学性33、循环动态性、循环动态性44、普遍适用性、普遍适用性55、互动协作性、互动协作性66、创造性、创造性护理学导论护理学导论-护理程序护理程序护理程序发展历史护理程序发展历史19551955年年LydiaHallLydiaHall19591959年年JohosonJohoson19611961年年OrlandoOrlando1965年Wiedenbach19671967年年YuraYuraWalshWalsh19731973年年北美护理诊断协会北美护理诊断协会护理学导论护理学导论-护理程序护理程序8080年代初期，中国护理界引进了美国年代初期，中国护理界引进了美国“PrimaryPrimaryNursimgNursimg”护理分工制度，后译护理分工制度，后译为为责任制护理责任制护理.19941994年年袁剑云博士袁剑云博士系统化整体护理系统化整体护理19961996年年卫生部卫生部护理协作网护理协作网19971997年年卫生部卫生部模式病房模式病房第二节护理评估收集资料收集资料整理资料整理资料分析资料分析资料护理学导论护理学导论-护理程序护理程序资料分类资料分类资料来源资料来源资料内容资料内容资料收集方法资料收集方法收收集集资资料料护理学导论护理学导论-护理程序护理程序资料分类资料分类主观资料主观资料主观感受主观感受本人描述本人描述观察者观察观察者观察医疗仪器检查医疗仪器检查客观资料客观资料护理学导论护理学导论-护理程序护理程序资料来源资料来源第一来源第一来源（直接来源）（直接来源）病人病人重要关系人重要关系人住院的病历记录住院的病历记录实验室检查报告实验室检查报告有关文献有关文献第二来源第二来源（间接来源）（间接来源）护理学导论护理学导论-护理程序护理程序资料内容资料内容近期生活中应激事件近期生活中应激事件实验室检查结果实验室检查结果病人心理状况病人心理状况社会情况社会情况一般资料一般资料现在健康状况现在健康状况既往健康状况既往健康状况家家族族史史护理体检结果护理体检结果护理学导论护理学导论-护理程序护理程序资料收集方法资料收集方法交交谈谈观观察察身体评估身体评估查查阅阅护理学导论护理学导论-护理程序护理程序整理资料整理资料资料分类资料分类资料核实资料核实资料记录资料记录护理学导论护理学导论-护理程序护理程序资料的核实资料的核实核实主观资料核实主观资料澄清含糊的资料澄清含糊的资料护理学导论护理学导论-护理程序护理程序资料分类资料分类MaslowGordonNANDAOremRoy护理学导论护理学导论-护理程序护理程序MaslowMaslow的需要层次论分类的需要层次论分类生理需要生理需要:

如呼吸道阻塞、水肿、电解质紊乱、如呼吸道阻塞、水肿、电解质紊乱、大小便失禁、疲劳等。

大小便失禁、疲劳等。

安全需要安全需要:

如对环境陌生、担心得不到良好的如对环境陌生、担心得不到良好的治疗和护理，对手术恐惧。

治疗和护理，对手术恐惧。

爱与归属的需要：

爱与归属的需要：

如想家、想孩子、害怕孤独、如想家、想孩子、害怕孤独、喜欢有人来探望等。

喜欢有人来探望等。

尊重与被尊重的需要：

尊重与被尊重的需要：

如怕被别人看不起；自如怕被别人看不起；自卑感等。

卑感等。

自我实现的需要：

自我实现的需要：

如担心住院会影响工作或学如担心住院会影响工作或学习、因身体残障不能实现自己的理想等。

习、因身体残障不能实现自己的理想等。

护理学导论护理学导论-护理程序护理程序l促进健康促进健康l营养营养l排泄排泄l活动活动/休息休息l感知感知/认知认知l自我感知自我感知l角色关系角色关系NANDANANDA分类法分类法l性性l应对应对/应激耐受性应激耐受性l生活准则生活准则l安全安全/防御防御l舒适舒适l成长成长/发展发展护理学导论护理学导论-护理程序护理程序资料记录资料记录入院评估表入院评估表住院评估表住院评估表护理学导论护理学导论-护理程序护理程序分析资料分析资料找出异常找出异常找出相关因素和危险因素找出相关因素和危险因素护理学导论护理学导论-护理程序护理程序第三节护理诊断护理学导论护理学导论-护理程序护理程序发展史发展史概念概念区别区别组成组成陈述陈述合作性问题合作性问题注意事项注意事项常用的常用的ND护理诊断护理诊断护理学导论护理学导论-护理程序护理程序发展史发展史19501950年年19531953年年19731973年年19831983年年8080年代年代19951995年年护理学导论护理学导论-护理程序护理程序定义：

定义：

是关于是关于个人、家庭、社区个人、家庭、社区对对现存现存的或的或潜在潜在的健康问题或生命过程的的健康问题或生命过程的反应反应的一的一种临床判断种临床判断.是护士为达到预期结果选是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些结果是应由护择护理措施的基础，这些结果是应由护士负责的。

士负责的。

护理学导论护理学导论-护理程序护理程序与医疗诊断的区别与医疗诊断的区别本质本质问题问题数目数目变化性变化性解决方法解决方法适用对象适用对象名称名称陈述方式陈述方式护理学导论护理学导论-护理程序护理程序护理诊断的组成护理诊断的组成名名称称定定义义诊断依据诊断依据相关因素相关因素护理学导论护理学导论-护理程序护理程序名称名称现存的现存的如如“便秘便秘”有危险的有危险的如如“有感染的危险有感染的危险”健康的健康的如如“母乳喂养有效母乳喂养有效”综合的综合的如如“迁居应激综合迁居应激综合征征”是用简明的术语或词组对服务对是用简明的术语或词组对服务对象的健康状态进行的概括性描述象的健康状态进行的概括性描述.护理学导论护理学导论-护理程序护理程序定义是对护理诊断名称内涵的一种清晰、是对护理诊断名称内涵的一种清晰、精确的描述，并以此与其他护理诊精确的描述，并以此与其他护理诊断区别。

断区别。

护理学导论护理学导论-护理程序护理程序诊断依据诊断依据主要依据主要依据次要依据次要依据是做出某个护理诊断的临床判断是做出某个护理诊断的临床判断标准。

标准。

必要依据必要依据护理学导论护理学导论-护理程序护理程序体温过体温过高高诊断依据诊断依据主主要要的的次次要要的的体温高于正常范围体温高于正常范围皮肤发红、触之有热感、呼皮肤发红、触之有热感、呼吸过快、心动过速吸过快、心动过速护理学导论护理学导论-护理程序护理程序相关因素相关因素疾病方面疾病方面与治疗有关与治疗有关心理方面心理方面情境方面情境方面发展方面发展方面是是指指促促成成护护理理诊诊断断成成立立和和维维持持的的原原因因或或情情境境。

护理学导论护理学导论-护理程序护理程序护理诊断的陈述护理诊断的陈述ProblemSymptomsand-signsetiolgyProblemetiolgyProblem三部陈述三部陈述二部陈述二部陈述一部陈述一部陈述护理学导论护理学导论-护理程序护理程序一部分陈述一部分陈述PP多用于健康性的护理诊断多用于健康性的护理诊断如：

潜在的精神健康增加如：

潜在的精神健康增加母乳喂养有效母乳喂养有效护理学导论护理学导论-护理程序护理程序二部分陈述二部分陈述PEPE多用于危险的多用于危险的/潜在的护理诊断潜在的护理诊断如：

感染的危险如：

感染的危险:

与组织损伤有关。

与组织损伤有关。

皮肤完整性受损的危险皮肤完整性受损的危险：

与长期卧：

与长期卧床有关。

床有关。

护理学导论护理学导论-护理程序护理程序三部分陈述三部分陈述PSEPSE多用于现存的护理诊断。

多用于现存的护理诊断。

如：

气体交换受损：

紫绀、呼吸困难、如：

气体交换受损：

紫绀、呼吸困难、PaoPao22为为5.3kpa5.3kpa与阻塞性肺气肿有关。

与阻塞性肺气肿有关。

护理学导论护理学导论-护理程序护理程序与医生合作处理的问题与医生合作处理的问题潜在并发症潜在并发症PCPCPotentialcomplications护士无法独立预防的一些生理并发症，这护士无法独立预防的一些生理并发症，这些并发症需要护士监测以及时发现其发生和些并发症需要护士监测以及时发现其发生和变化并需要运用医嘱和护理措施来共同处理。

变化并需要运用医嘱和护理措施来共同处理。

护理学导论护理学导论-护理程序护理程序健康问题健康问题能否通过护理手段解决问题能否通过护理手段解决问题是是否否护理诊断护理诊断护嘱护嘱护理干预护理干预是否需要医生和护士合作处理是否需要医生和护士合作处理是是否否合作性问题合作性问题不需要护理干预不需要护理干预协助医生治疗和预防协助医生治疗和预防监测病情监测病情护理学导论护理学导论-护理程序护理程序潜在并发症潜在并发症-出血出血PC-PC-心律不齐心律不齐护护士士不不能能预预防防和和处处理理手术后出血手术后出血心律不齐心律不齐护理学导论护理学导论-护理程序护理程序护护士士能能预预防防和和处处理理肌肉萎缩肌肉萎缩压疮形成压疮形成咳嗽无力咳嗽无力废用综合症的危险废用综合症的危险皮肤完整性受损皮肤完整性受损清理呼吸道无效清理呼吸道无效护理学导论护理学导论-护理程序护理程序潜在并发症的陈述潜在并发症的陈述潜在并发症：

潜在并发症：

+或或PCPC：

+护理学导论护理学导论-护理程序护理程序护理诊断的注意事项护理诊断的注意事项11、统一统一护理诊断名称的问题护理诊断名称的问题22、正确正确应用相关因素应用相关因素（11）陈述方式：

）陈述方式：

“与与*有关有关”（22）免与临床表现混淆）免与临床表现混淆（33）应具有针对性）应具有针对性护理学导论护理学导论-护理程序护理程序33、关于、关于“知识缺乏知识缺乏”（11）陈述方式）陈述方式:

缺乏缺乏*知识知识（22）范围应局限为好）范围应局限为好44、整体护理观、整体护理观护理学导论护理学导论-护理程序护理程序我国日常护理工作中常用的护理诊断我国日常护理工作中常用的护理诊断知识缺乏知识缺乏疼疼痛痛焦焦虑虑活动无耐力活动无耐力有感染的危险有感染的危险恐恐惧惧生活自理缺陷生活自理