外科抗菌药物预防用药基本原则.ppt

外科抗菌药物预防用药基本原则.ppt

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外科抗菌药物预防用药外科抗菌药物预防用药基本原则基本原则复旦大学华山医院抗生素研究所复旦大学华山医院抗生素研究所主要内容外科围手术期预防用药外科围手术期预防用药Why:

适应证适应证Which:

选用药物选用药物When:

用药时间、用药天数用药时间、用药天数预防用药目的预防用药目的n主要是预防手术部位感染主要是预防手术部位感染（Surgicalsiteinfections,SSIs）n浅表切口感染浅表切口感染n深部切口感染深部切口感染n手术所涉及的器官手术所涉及的器官/腔隙感染腔隙感染n不包括与手术无直接关系的、术后不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染可能发生的其他部位感染Why?

SSIs的发生情况SSIs占医院感染的占医院感染的1416%,外科患者感外科患者感染的染的38*SSIs：

腹部之外手术：

腹部之外手术2-5腹部手术腹部手术20*黎沾良黎沾良.中国普外科基础与临床杂志中国普外科基础与临床杂志2003;10:

14-5*BratzlerDW,HouckPM.ClinInfectDis.2004;38（12）:

1706-15外科手术后感染外科手术后感染病原菌来源：

病原菌来源：

11、空气、手术器械敷料等、空气、手术器械敷料等22、医护人员鼻部带菌、医护人员鼻部带菌33、患者自身鼻腔、皮肤、患者自身鼻腔、皮肤预防用药原则预防用药原则n根据手术切口类别、创伤程度、可能的根据手术切口类别、创伤程度、可能的污染细菌种类、持续时间、感染发生机污染细菌种类、持续时间、感染发生机会和后果严重程度、预防效果的循证医会和后果严重程度、预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响和经济学学证据、对细菌耐药性的影响和经济学评估等因素，综合考虑评估等因素，综合考虑n抗菌药物的预防性应用并不能代替严格抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作，的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。

预防措施。

清洁手术（清洁手术（类切口）类切口）n手术部位无污染，通常不需预防用抗菌手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物药物。

n但在下列情况时可考虑预防用药但在下列情况时可考虑预防用药手术范围大、手术时间长、污染机会增加手术范围大、手术时间长、污染机会增加手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等重后果者，如头颅手术、心脏手术等异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等心脏起搏器放置、人工关节置换等有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）低下（尤其是接受器官移植者）、营养不、营养不良等患者良等患者9抗菌药物临床应用督查清洁手术预防使用抗菌药物情况200分包括甲状腺、包括甲状腺、乳房手术各乳房手术各1010例例.清洁清洁-污染手术（污染手术（类切口）类切口）手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，时可能污染手术部位引致感染，故此类故此类手术通常需预防用抗菌药物手术通常需预防用抗菌药物污染手术（污染手术（类切口）类切口）已造成手术部位严重污染的手术。

已造成手术部位严重污染的手术。

此类此类手术需预防用抗菌药物手术需预防用抗菌药物污秽污秽-感染手术（感染手术（类切口）类切口）在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，术中、术后继续，此不属预防应用范畴此不属预防应用范畴预防用抗菌药选择抗菌药特性抗菌药特性有效：

覆盖手术部位的常见病原菌有效：

覆盖手术部位的常见病原菌安全：

不良反应少安全：

不良反应少价格低价格低Which?

抗菌药物品种选择抗菌药物品种选择n应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用。

不必要的联合使用。

心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术，通常选择针对金黄骨科手术等经皮肤的手术，通常选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物色葡萄球菌的抗菌药物结肠、直肠和盆腔手术，应选用针对肠道革结肠、直肠和盆腔手术，应选用针对肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物抗菌药物品种选择抗菌药物品种选择n头孢菌素过敏者n针对革兰阳性菌，可用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素n针对革兰阴性杆菌，可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。

n对某些手术部位感染会引起严重后果者，如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术等，若术前发现有MRSA定植的可能或者该机构MRSA发生率高，可选用万古霉素、去甲万古霉素预防感染抗菌药物品种选择抗菌药物品种选择n不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。

n鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药给药方案给药方案-给药方法给药方法n静脉输注应在皮肤、黏膜切开前静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.51小时内小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。

到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。

n给药途径大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药途径大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。

给药。

n万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前应在手术前12小时开始给药小时开始给药。

When?

预防用药维持时间预防用药维持时间n抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。

n手术时间较短（2h）的清洁手术术前给药一次即可n手术时间3h或所用药物t1/2的2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次n清洁手术的预防用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时n清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时。

n过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。

外科预防用药常见错误术后用药时间太长术后用药时间太长未在术前未在术前60分钟内给药分钟内给药手术时间超过手术时间超过3小时未加给小时未加给1剂药物剂药物选用药物不正确选用药物不正确20抗菌药物临床应用督查清洁手术预防使用抗菌药物情况200分包括甲状腺、包括甲状腺、乳房手术各乳房手术各1010例例抗菌药物在围手术期预防应用抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择的品种选择手术类型手术类型切口分类切口分类可能的病原菌可能的病原菌预防方案预防方案脑外科手术脑外科手术（清洁，无植（清洁，无植入物）入物）金葡，凝固酶金葡，凝固酶阴性葡萄球菌阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素，MRSAMRSA感染高发医感染高发医疗机构的高危患者可疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素用（去甲）万古霉素脑外科手术脑外科手术（经鼻窦、鼻（经鼻窦、鼻腔、口咽部粘腔、口咽部粘膜）膜）金葡菌，链球菌金葡菌，链球菌属，口咽部厌氧属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌（如消化链球菌）菌）第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素甲硝唑，或甲硝唑，或克林霉素克林霉素+庆大霉素庆大霉素脑脊液分流术、脑脊液分流术、脊髓手术脊髓手术金葡，凝固酶金葡，凝固酶阴性葡萄球菌阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素，MRSAMRSA感染高发医感染高发医疗机构的高危患者可疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素用（去甲）万古霉素抗菌药物在围手术期预防应用抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择的品种选择手术类型手术类型切口分类切口分类可能的病原菌可能的病原菌预防方案预防方案脊髓手术脊髓手术金葡，凝固酶金葡，凝固酶阴性葡萄球菌阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素眼科手术（如眼科手术（如白内障、青光白内障、青光眼或角膜移植、眼或角膜移植、泪囊手术、眼泪囊手术、眼穿通伤）穿通伤）、金葡，凝固酶金葡，凝固酶阴性葡萄球菌阴性葡萄球菌局部应用妥布霉素或局部应用妥布霉素或左氧氟沙星等左氧氟沙星等头颈部手术头颈部手术（恶性肿瘤，（恶性肿瘤，不经口不经口咽部黏膜）咽部黏膜）金葡菌，凝固酶金葡菌，凝固酶阴性葡萄球菌阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素抗菌药物在围手术期预防应用抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择的品种选择手术类型手术类型切口分类切口分类可能的病原菌可能的病原菌预防方案预防方案头颈部手术头颈部手术（经口咽部黏（经口咽部黏膜）膜）金葡菌，链球菌金葡菌，链球菌属，口咽部厌氧属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌（如消化链球菌）菌）第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素甲硝唑，或甲硝唑，或克林霉素克林霉素+庆大霉素庆大霉素颌面外科（下颌面外科（下颌骨折切开复颌骨折切开复位或内固定，位或内固定，面部整形术有面部整形术有移植物手术，移植物手术，正颌手术）正颌手术）金葡，凝固酶金葡，凝固酶阴性葡萄球菌阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素耳鼻喉科（复耳鼻喉科（复杂性鼻中隔鼻杂性鼻中隔鼻成形术，包括成形术，包括移植）移植）金葡菌，凝固酶金葡菌，凝固酶阴性葡萄球菌阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素抗菌药物在围手术期预防应用抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择的品种选择手术类型手术类型切口分类切口分类可能的病原菌可能的病原菌预防方案预防方案乳腺手术（乳乳腺手术（乳腺癌、乳房成腺癌、乳房成形术，有植入形术，有植入物如乳房重建物如乳房重建术）术）金葡菌，凝固酶金葡菌，凝固酶阴性葡萄球菌，阴性葡萄球菌，链球菌属链球菌属第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素胸外科手术胸外科手术（食管、肺）（食管、肺）金葡，凝固酶金葡，凝固酶阴性葡萄球菌，阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，革肺炎链球菌，革兰阴性杆菌兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素抗菌药物在围手术期预防应用抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择的品种选择手术类型手术类型切口分类切口分类可能的病原菌可能的病原菌预防方案预防方案心血管手术心血管手术（腹主动脉重（腹主动脉重建、下肢手术建、下肢手术切口涉及腹股切口涉及腹股沟、任何血沟、任何血管手术植入人管手术植入人工假体或异物，工假体或异物，心脏手术、安心脏手术、安装永久性心脏装永久性心脏起搏器）起搏器）金葡菌，凝固酶金葡菌，凝固酶阴性葡萄球菌阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素，MRSAMRSA感染高发医感染高发医疗机构的高危患者可疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素用（去甲）万古霉素抗菌药物在围手术期预防应用抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择的品种选择手术类型手术类型切口分类切口分类可能的病原菌可能的病原菌预防方案预防方案肝、胆系统及肝、胆系统及胰腺手术胰腺手术、革兰阴性杆菌，革兰阴性杆菌，厌氧菌厌氧菌（如（如脆弱拟杆菌）脆弱拟杆菌）第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢曲松甲甲硝唑，或头霉素类硝唑，或头霉素类胃、十二指肠、胃、十二指肠、小肠手术小肠手术、革兰阴性杆菌，革兰阴性杆菌，链球菌属，口咽链球菌属，口咽部厌氧菌（如消部厌氧菌（如消化链球菌）化链球菌）第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素，或头霉素类，或头霉素类结肠、直肠、结肠、直肠、阑尾手术阑尾手术、革兰阴性杆菌，革兰阴性杆菌，厌氧菌厌氧菌（如（如脆弱拟杆菌）脆弱拟杆菌）第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素甲硝唑，或头甲硝唑，或头霉素类，或头孢曲松霉素类，或头孢曲松甲硝唑甲硝唑抗菌药物在围手术期预防应用抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择的品种选择手术类型手术类型切口切口分类分类可能的病原菌可能的病