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内经内经论消渴论消渴柳长华柳长华中国中医科学院中国中医科学院导导言言现代糖尿病已经成为重大公共卫生问题，根据2008年统计，中国人群糖尿病患病率已达9.7，糖尿病前期患病率为15.5，而1994年中国人的患病率仅是2.5，短短十几年发病率大大增加，成为危害国人的主要疾病之一。

一、消渴的概念及分类一、消渴的概念及分类l“消渴”之名，始见于素问奇病论。

l内经有“消”、“消渴”、“风消”、“食亦”、“消瘅”、“脾瘅”、“鬲消”、“肺消”、“消中”、“肾消”等病名记载。

消消消谷消谷善饥善饥消肌肉消肌肉消瘦消瘦消津液消津液消渴消渴（多饮口干）（多饮口干）l消消素问素问阴阳别论阴阳别论:

“二阳结二阳结,谓之消。

谓之消。

”类经类经：

“阳邪留结肠胃，则消渴善饥，其病阳邪留结肠胃，则消渴善饥，其病曰消。

曰消。

”二阳，即阳明大肠及胃脉，病邪侵袭胃肠及至心脾，血不得行，谷不得化，则表现为经闭、纳呆等津液亏耗之证。

l风消风消素问素问阴阳别论阴阳别论:

“二阳之病发心脾，有不得二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月；其传为风消。

隐曲，女子不月；其传为风消。

”风消，指阴精耗损，虚热生风，消烁肌肉以至形体枯瘦之病。

l热中热中素问素问脉要精微论脉要精微论:

“阴不足，阳有余，为热中也。

阴不足，阳有余，为热中也。

”灵枢灵枢五邪五邪：

“邪在脾胃，阳气有余，阴气不足，邪在脾胃，阳气有余，阴气不足，则热中善饥。

则热中善饥。

”灵枢灵枢大惑论大惑论：

“精气并于脾，热气留于胃，胃热精气并于脾，热气留于胃，胃热则消谷，谷消故善饥。

则消谷，谷消故善饥。

”由于胃中阳热过盛，受纳腐熟过亢，故消谷善饥，此即类似后世所谓之中消。

食亦食亦素问素问气厥论气厥论:

“大肠移热于胃，善食而瘦人，谓之大肠移热于胃，善食而瘦人，谓之食亦。

胃移热于胆，亦曰食亦。

食亦。

胃移热于胆，亦曰食亦。

”灵枢灵枢师传师传“胃中热则消谷，令人悬心善饥。

胃中热则消谷，令人悬心善饥。

”食亦，即消谷善饥，而身体消瘦无力，是大肠移热于胃，胃移热于胆所致，类似中消证。

l肺消、膈消肺消、膈消素问素问气厥论气厥论:

“心移寒于肺，肺消心移寒于肺，肺消”、“心移热于肺，传为鬲消。

心移热于肺，传为鬲消。

”素问素问气厥论气厥论：

“肺消者，饮一溲二。

肺消者，饮一溲二。

”肺消寒邪传于肺，见多饮、多尿症状；鬲消由心热传肺，膈中有热。

肺消、鬲消均属上消。

l脾瘅、消中脾瘅、消中素问素问奇病论奇病论:

“有病口甘者，病名为何？

有病口甘者，病名为何？

岐伯曰：

此五气之溢也，名曰脾瘅。

岐伯曰：

此五气之溢也，名曰脾瘅。

”素问素问脉要精微论脉要精微论:

“瘅成为消中。

瘅成为消中。

”王冰注：

“消中之症善食而瘦”。

新校正：

“当云善食而溲数。

”内经中的“脾瘅”和“消中”为同一类，即后世所称“脾消”、“中消”。

是由于脾经燥热，饮食入胃，如汤沃雪，随小便而出。

l消瘅消瘅灵枢灵枢五变五变:

“五藏皆柔弱者，善病消瘅。

五藏皆柔弱者，善病消瘅。

薄薄皮肤，而目坚固以深者，长冲直扬，其心刚，刚则多皮肤，而目坚固以深者，长冲直扬，其心刚，刚则多怒，怒则气上逆。

胸中蓄积，血气逆留，臗皮充肌，怒，怒则气上逆。

胸中蓄积，血气逆留，臗皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。

血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。

”凡体弱性刚之人，多怒气逆，积而为热，乃至热盛伤津，消灼肌肉，便为消瘅。

灵枢灵枢邪气藏府病形邪气藏府病形：

“肾脉肾脉微小为消瘅。

微小为消瘅。

”此消瘅以肾之阴阳受损为主,症见以小便频数,饮一溲一等，即为下消之证。

二、消渴的临床特征二、消渴的临床特征l多食：

多食：

素问素问气厥论气厥论：

“大肠移热于胃，善食而大肠移热于胃，善食而瘦人瘦人”；灵枢灵枢师传师传:

“夫中热消瘅，胃中热则消夫中热消瘅，胃中热则消谷，令人悬心善饥。

谷，令人悬心善饥。

”l口渴：

口渴：

内经中多次提到口渴症状，胃中燥热，消灼津液，无以上呈，火热之邪耗伤肾水，故见口渴。

l多尿：

多尿：

素问素问气厥论气厥论:

“心移寒于肺，肺消，肺消心移寒于肺，肺消，肺消者饮一溲二，死不治。

者饮一溲二，死不治。

”心寒传与肺，治节失职，水不化津，直趋于下；或下元虚惫，肾失固摄，约束无制，水谷精微下注，临床可见多尿，小便混浊如脂膏。

l口甘：

口甘：

素问素问奇病论奇病论：

“病有口甘者，病名为病有口甘者，病名为何？

何？

名曰脾瘅名曰脾瘅”。

五谷入口，贮藏于胃，再由脾脏运化输送到各个器官。

如过食肥甘厚味，则酿生湿热，湿热困脾，运化失司，湿浊泛溢于口，令人口生甜味。

l消瘦：

消瘦：

素问素问皮部论皮部论云：

云：

“热多则筋弛骨消，热多则筋弛骨消，肉烁（月困）破，毛直而败。

肉烁（月困）破，毛直而败。

”若热邪亢盛，留滞于筋骨之间，会出现筋痿骨消，肌肉败坏，皮毛焦枯。

阳明热盛，耗伤津血，无以充养肌肤，故表现为形体消瘦。

糖尿病的先兆症状糖尿病的先兆症状v口甘v夜间口干饮冷v食欲好，近期消瘦v皮肤瘙痒v阳痿，月经失调v白内障v指、趾麻木v反复痈疽疖肿三、消渴的病因病机三、消渴的病因病机

（一）素食甘美多肥

（一）素食甘美多肥素问素问奇病论奇病论：

“此肥美之所发也，此人此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。

人中满，故其气上溢，转为消渴。

”素问素问通评虚实论通评虚实论：

“凡治消瘅仆击凡治消瘅仆击肥贵人，则高梁之疾也。

肥贵人，则高梁之疾也。

”

（二）五脏柔弱

（二）五脏柔弱灵枢灵枢五变五变指出指出:

“五藏皆柔弱者，善病消瘅。

五藏皆柔弱者，善病消瘅。

”灵枢灵枢邪气藏府病形邪气藏府病形：

“肝脉肝脉小甚为多饮，微小小甚为多饮，微小为消瘅为消瘅”、“肺脉肺脉微小为消瘅微小为消瘅”、“脾脉脾脉微小为微小为消瘅消瘅”、“肾脉肾脉微小为消瘅微小为消瘅”、“心脉心脉微小为消微小为消瘅，滑甚为善渴瘅，滑甚为善渴”。

l张志聪说:

“盖五脏主藏精者也，五脏皆柔弱，则津液竭而善病消瘅矣”。

l现代医学关于糖尿病病因未完全阐明，但无论是IDDM或NIDDM都是在某些遗传易感性基因因子的基础上，由于饮食、营养、病毒感染、心理因素作用下而发病的。

现代医学认为，糖尿病有两个不足引起：

1、胰岛素分泌不足2、胰岛素作用不足（或称胰岛素抵抗）l遗传因素自身免疫因素（三）内伤七情、外感六淫而火热内郁（三）内伤七情、外感六淫而火热内郁灵枢灵枢五变五变:

“此人薄皮肤而目坚固以深者，长冲直扬，其心刚，刚则此人薄皮肤而目坚固以深者，长冲直扬，其心刚，刚则多怒，怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，臗皮充肌，血脉不行，转而为多怒，怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，臗皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。

热，热则消肌肤，故为消瘅。

”灵枢灵枢五变五变:

“百疾之始期也，必生于风雨寒暑，循毫毛而入腠理，百疾之始期也，必生于风雨寒暑，循毫毛而入腠理，或为消瘅。

或为消瘅。

”现代心身医学认为，DM为心身病，其形成除了遗传、自身免疫、环境感染等因素外，与社会及心理因素亦有密切联系。

个性特征；生活事件及心理应激；情绪因素（四）肺胃内热（四）肺胃内热素问素问气厥论气厥论:

“心移热于肺，传为鬲消心移热于肺，传为鬲消”、“大肠移热于胃，善食而大肠移热于胃，善食而瘦人。

瘦人。

”灵枢灵枢五邪五邪“邪在脾胃，阳气有余，阴气不足，则热中善饥。

邪在脾胃，阳气有余，阴气不足，则热中善饥。

”（五）心肺阳气不足，不能行化水津（五）心肺阳气不足，不能行化水津素问素问气厥论气厥论：

“心移寒于肺，肺消。

心移寒于肺，肺消。

”张介宾注：

“心移寒于肺者，君火之衰耳。

心火不足则不能温养肺金，肺气不温则不能行化津液。

”四、消渴的治疗原则及预后四、消渴的治疗原则及预后

（一）消渴的治疗原则

（一）消渴的治疗原则11、针灸治疗：

、针灸治疗：

灵枢灵枢经脉经脉：

“其有余于胃，则消谷善其有余于胃，则消谷善饥，饥，盛则泻之，虚则补之，热则疾之，盛则泻之，虚则补之，热则疾之，寒则留之。

寒则留之。

”灵枢灵枢五邪五邪：

“阳气有余，阴气不足，阳气有余，阴气不足，则热中善饥，则热中善饥，皆调于三里。

皆调于三里。

”根据针灸学讲义，宜取足少阴、足太阴经穴及相应的背输穴为主.主穴：

肺俞、脾俞、肾俞、胰俞、三阴交、太溪，上消配太渊、少府，中消配内庭、地机，下消配复溜、太冲，等等。

针灸对糖尿病并发症的防治也有一定效果。

灵枢五邪说：

“阳气有余，阴气不足，则热中善饥，皆调于三里。

”中焦热盛，消谷善饥，治疗取足阳明胃经的合穴三里。

现代有报道以当归或黄芪注射液，或用小剂量的胰岛素进行穴位注射，治疗糖尿病。

22、不可服高梁、芳草、石药：

、不可服高梁、芳草、石药：

素问素问腹中论腹中论曰曰:

“夫子数言热中、消夫子数言热中、消中，不可服高梁、芳草、石药。

中，不可服高梁、芳草、石药。

”只因膏粱厚味滋腻脾胃，易生内热；芳香药物之气多辛窜；金石药物之气多猛悍，而消渴病人本身已有胃热，若再服膏粱、芳香、金石等，有如火上加油，定使病情加重，故应忌之。

33、药物治疗：

、药物治疗：

素问素问奇病论奇病论:

“治之以兰，除陈气也。

治之以兰，除陈气也。

”兰，即佩兰，气味芳香，能醒脾化湿，清暑辟浊，可除脾胃中的湿热陈腐之气。

后世医家有用芳香化湿、除痰浊法，治疗肥胖痰湿内盛的消渴。

（二）消渴的分类治疗

（二）消渴的分类治疗11、鬲消、鬲消素问气厥论：

“心移热于肺，传为鬲消”症状：

心烦口干，口渴多饮为主症。

治疗：

清肺生津方药：

白虎加人参汤，或酌用消渴方，三和甘露饮，二冬汤等。

22、肺消、肺消素问气厥论：

“心移寒于肺，肺消，肺消者饮一溲二，死不治”症状：

饮一溲二治疗：

补肺平心，温肺益气方药：

黄芪汤、甘草干姜汤33、消中、消中素问脉要精微论：

“瘅成为消中。

”灵枢师传：

“胃中热则消谷，令人悬心善饥。

”症状：

多食易饥，心烦不安，肌肉消瘦治疗：

清胃泻火润燥方药：

玉女煎，或酌用调味承气汤，四物汤，玉泉丸，参苓白术散44、肾消、肾消素问刺热：

“肾热病者苦渴数饮，身热。

”灵枢邪气藏府病形：

“肾脉微小为消瘅。

”症状：

口燥咽干，口渴，小便黄赤或混浊如膏状，腰膝酸软，舌红脉细治疗：

滋补肾阴肾阳方药：

六味地黄丸、左归丸、右归丸（三）消渴的预后（三）消渴的预后（11）心阳虚衰，肺失温煦，致水津失布，津液下泄，元气）心阳虚衰，肺失温煦，致水津失布，津液下泄，元气日竭者，病凶不治，预后欠佳。

日竭者，病凶不治，预后欠佳。

素问气厥论:

“心移寒于肺，肺消饮一溲二，死不治。

”马莳注：

“肺消者，饮虽止于一分，而溲则倍之，入少出多，精气耗散”。

（22）脉悬小坚，病久不可治。

）脉悬小坚，病久不可治。

素问通评虚实论又有:

“消瘅虚实何如?

岐伯曰：

脉实大，病久可治，脉悬小坚，病久不可治。

”此脉实大，即脉形洪大，浮沉有力，乃实脉阳脉，为气血未虚，正伤不重,虽病久，而预后良好；脉悬小坚，系脉细欲绝而有坚实之象，乃精气已衰，正气不支，阳气外浮，脉证相逆之候，其病程较长，正气已衰,故预后凶逆。

五、对现代糖尿病治疗的几点启示五、对现代糖尿病治疗的几点启示

（1）中医认为，糖尿病的病机是阴虚为本，燥热为标。

主要有肺燥、胃热、肾虚，尤以肾虚为核心。

从文献分析，肾消一证，当有阴阳之分：

一为阴虚肾消：

一为阴虚肾消：

系水虚不能制火，属“肾热病”。

如丹台玉案三消说:

“肾水一虚，则无以制余火。

火旺不能扑灭，煎熬脏腑，火因水竭而益烈，水因火烈而益干。

”其症见口燥咽干，口渴尿多，小便黄赤或浑浊如膏脂，腰膝酸软，五心烦热，舌红脉细数等。

治宜滋补肾水，王叔和用六味地黄丸；赵献可提出用六味地黄丸加五味子、肉桂；陈士铎又提出用合治汤。

二为阴阳两虚肾消：

二为阴阳两虚肾消：

系阴损及阳，阳不化气，气不摄津，属“肾脉微小”之消瘅。

景岳全书说:

“阳不化气，则水精不布而饮一溲二，以致泉源不滋，天壤枯涸者，是皆真阳不足，水亏不下之消症也。

”其症见饮一溲二，面色蒸黑，形瘦耳焦，腰膝酸软，舌淡，脉微细等。

治宜温补肾气，张仲景用肾气丸；陈士铎提出用引火升阳汤。

临证时当观其脉证，分别治之。

l内经中肺消的病机为“心移寒于肺”。

张介宾：

“心移寒于肺者，君火之衰耳。

心火不足则不能温养肺