内科心肌炎.ppt

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心心肌肌炎炎myocarditis泸州医学院附属医院心内科泸州医学院附属医院心内科泸州医学院附属医院心内科泸州医学院附属医院心内科概念概念概念概念指各种原因引起的心肌局限性或弥漫性急性、亚急性或慢性炎症指各种原因引起的心肌局限性或弥漫性急性、亚急性或慢性炎症指各种原因引起的心肌局限性或弥漫性急性、亚急性或慢性炎症指各种原因引起的心肌局限性或弥漫性急性、亚急性或慢性炎症病因病因病因病因11、感染、感染、感染、感染:

病毒、细菌、真菌、原虫病毒、细菌、真菌、原虫病毒、细菌、真菌、原虫病毒、细菌、真菌、原虫22、过敏或变态反应、过敏或变态反应、过敏或变态反应、过敏或变态反应33、中毒、中毒、中毒、中毒44、风湿性疾病、风湿性疾病、风湿性疾病、风湿性疾病其中以病毒性心肌炎最常见其中以病毒性心肌炎最常见其中以病毒性心肌炎最常见其中以病毒性心肌炎最常见病毒性心肌炎病毒性心肌炎viralviralmyocarditismyocarditis系病毒感染侵犯心脏引起的心肌炎症系病毒感染侵犯心脏引起的心肌炎症一、病因和发病机理以肠道和呼吸道感染中的小核糖核酸病毒最常见以肠道和呼吸道感染中的小核糖核酸病毒最常见柯萨奇柯萨奇AB、ECHO、灰质炎、流感、灰质炎、流感、腮腺炎病毒、肝炎病毒腮腺炎病毒、肝炎病毒病毒可直接侵犯心肌病毒可直接侵犯心肌通过细胞免疫损伤通过细胞免疫损伤二、病理可见心肌细胞充血、水肿、间质增生，炎细胞侵润可见心肌细胞充血、水肿、间质增生，炎细胞侵润可见心肌细胞充血、水肿、间质增生，炎细胞侵润可见心肌细胞充血、水肿、间质增生，炎细胞侵润病变可为弥漫性或局限性，心腔扩大病变可为弥漫性或局限性，心腔扩大病变可为弥漫性或局限性，心腔扩大病变可为弥漫性或局限性，心腔扩大可累及心包或心肌心包炎可累及心包或心肌心包炎可累及心包或心肌心包炎可累及心包或心肌心包炎三、临床表现三、临床表现症状轻重差别很大，症状轻重差别很大，症状轻重差别很大，症状轻重差别很大，取决于病变广泛程取决于病变广泛程取决于病变广泛程取决于病变广泛程与部位。

轻者可无症状，重者可至猝死与部位。

轻者可无症状，重者可至猝死与部位。

轻者可无症状，重者可至猝死与部位。

轻者可无症状，重者可至猝死1111、病毒感染史：

、病毒感染史：

、病毒感染史：

、病毒感染史：

起病前起病前起病前起病前1-31-31-31-3周内周内周内周内上呼吸道或肠道感染上呼吸道或肠道感染上呼吸道或肠道感染上呼吸道或肠道感染2222、心肌受损表现：

、心肌受损表现：

、心肌受损表现：

、心肌受损表现：

症状：

症状：

症状：

症状：

1111、心肌动力学变化、心肌动力学变化、心肌动力学变化、心肌动力学变化-心衰心衰心衰心衰2222、心肌电学变化、心肌电学变化、心肌电学变化、心肌电学变化-心律失常心律失常心律失常心律失常3333、炎性渗出性变化、炎性渗出性变化、炎性渗出性变化、炎性渗出性变化-心包积液心包积液心包积液心包积液体征：

体征：

体征：

体征：

心率快，第心率快，第心率快，第心率快，第3333心音或奔马律，心律失常心音或奔马律，心律失常心音或奔马律，心律失常心音或奔马律，心律失常，严重，严重，严重，严重者可出现急性左心衰、心原性休克、猝死者可出现急性左心衰、心原性休克、猝死者可出现急性左心衰、心原性休克、猝死者可出现急性左心衰、心原性休克、猝死实验室检查心电图：

心电图：

心电图：

心电图：

心动过速、心动过缓、心动过速、心动过缓、心动过速、心动过缓、心动过速、心动过缓、ST-TST-T改变、传导改变、传导改变、传导改变、传导阻滞、阻滞、阻滞、阻滞、早搏等早搏等早搏等早搏等心肌损伤标志物：

心肌损伤标志物：

心肌损伤标志物：

心肌损伤标志物：

肌钙蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白TT或或或或II、CKCK、ASTAST、LDHLDH可增高可增高可增高可增高病毒学检查：

病毒学检查：

病毒学检查：

病毒学检查：

咽拭子或粪便中可分离出病毒咽拭子或粪便中可分离出病毒咽拭子或粪便中可分离出病毒咽拭子或粪便中可分离出病毒血清中特殊抗体滴定度，血清中特殊抗体滴定度，血清中特殊抗体滴定度，血清中特殊抗体滴定度，22周间周间周间周间22次升高次升高次升高次升高44倍倍倍倍心肌活检组织中可能分离出病毒心肌活检组织中可能分离出病毒心肌活检组织中可能分离出病毒心肌活检组织中可能分离出病毒电镜下发现心肌细胞中有病毒颗粒电镜下发现心肌细胞中有病毒颗粒电镜下发现心肌细胞中有病毒颗粒电镜下发现心肌细胞中有病毒颗粒四、诊断四、诊断主要根据主要根据:

病毒感染病史病毒感染病史心肌受损表现心肌受损表现成人急性病毒性心肌炎的诊断参考标准中华心血管病杂志1999年第27卷第6期一、病史与体征一、病史与体征一、病史与体征一、病史与体征在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后33周内出现周内出现周内出现周内出现心尖第一心音明显减弱心尖第一心音明显减弱心尖第一心音明显减弱心尖第一心音明显减弱舒张期奔马律舒张期奔马律舒张期奔马律舒张期奔马律心包摩擦音心包摩擦音心包摩擦音心包摩擦音心脏扩大心脏扩大心脏扩大心脏扩大充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭阿斯综合征阿斯综合征阿斯综合征阿斯综合征二二.感染后感染后33周内新出现心电图异常周内新出现心电图异常11、窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻滞或束支窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻滞或束支阻滞阻滞22、多源、成对室性早搏，自主性房性或交界性心动、多源、成对室性早搏，自主性房性或交界性心动过速，阵发或非阵发性室性心动过速，心房或心过速，阵发或非阵发性室性心动过速，心房或心室扑动或颤动室扑动或颤动33、二个以上导联、二个以上导联STST段呈水平型或下斜型下移段呈水平型或下斜型下移0.1mV0.1mV或或STST段异常抬高或出现异常段异常抬高或出现异常QQ波波三、心肌损伤的参考指标三、心肌损伤的参考指标三、心肌损伤的参考指标三、心肌损伤的参考指标*病程中血清心肌肌钙蛋白病程中血清心肌肌钙蛋白II或肌钙蛋白或肌钙蛋白TT（强调强调定量测定）、定量测定）、CK-MBCK-MB明显增高明显增高*超声心动图示心腔扩大或室壁活动异常和或核超声心动图示心腔扩大或室壁活动异常和或核素心功能检查证实左室收缩或舒张功能减弱素心功能检查证实左室收缩或舒张功能减弱四、病原学依据四、病原学依据11、病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原：

在急性期从心：

在急性期从心：

在急性期从心：

在急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出22、病毒抗体：

病毒抗体：

病毒抗体：

病毒抗体：

第二份血清中同型病毒抗体滴度相隔第二份血清中同型病毒抗体滴度相隔第二份血清中同型病毒抗体滴度相隔第二份血清中同型病毒抗体滴度相隔22周周周周以上较第一份血清升高以上较第一份血清升高以上较第一份血清升高以上较第一份血清升高44倍倍倍倍一次抗体效价一次抗体效价一次抗体效价一次抗体效价640640为阳性，为阳性，为阳性，为阳性，320320为可疑阳性为可疑阳性为可疑阳性为可疑阳性33、病毒特异性病毒特异性病毒特异性病毒特异性IgMIgM:

以以以以1:

3201:

320为阳性为阳性为阳性为阳性对同时具有上述一、二（对同时具有上述一、二（对同时具有上述一、二（对同时具有上述一、二（11、22、33中任何一项）中任何一项）中任何一项）中任何一项）三中任何二项，在排除其他原因心肌疾病后，临三中任何二项，在排除其他原因心肌疾病后，临三中任何二项，在排除其他原因心肌疾病后，临三中任何二项，在排除其他原因心肌疾病后，临床上可诊断急性病毒性心肌炎床上可诊断急性病毒性心肌炎床上可诊断急性病毒性心肌炎床上可诊断急性病毒性心肌炎如同时具有四中如同时具有四中如同时具有四中如同时具有四中11项者，可从病原学上确诊急性项者，可从病原学上确诊急性项者，可从病原学上确诊急性项者，可从病原学上确诊急性病毒性心肌炎病毒性心肌炎病毒性心肌炎病毒性心肌炎如仅具有四中如仅具有四中如仅具有四中如仅具有四中22、33项者，在病原学上只能拟诊为项者，在病原学上只能拟诊为项者，在病原学上只能拟诊为项者，在病原学上只能拟诊为急性病毒性心肌炎急性病毒性心肌炎急性病毒性心肌炎急性病毒性心肌炎临床分期临床分期11、急性期：

病程、急性期：

病程、急性期：

病程、急性期：

病程31212个月个月个月个月44、后遗症期：

患、后遗症期：

患、后遗症期：

患、后遗症期：

患VMCVMC时间久，临床已无明显时间久，临床已无明显时间久，临床已无明显时间久，临床已无明显症状，但遗留较稳定的症状，但遗留较稳定的症状，但遗留较稳定的症状，但遗留较稳定的ECGECG异常，如室异常，如室异常，如室异常，如室早、早、早、早、AVBAVB或束支阻滞、交界性心律等或束支阻滞、交界性心律等或束支阻滞、交界性心律等或束支阻滞、交界性心律等五、治疗五、治疗1、休息：

急性期卧床休息、休息：

急性期卧床休息2、对症：

纠正心衰、抗心律失常等、对症：

纠正心衰、抗心律失常等3、急重症者可用肾上腺皮质激素，但早、急重症者可用肾上腺皮质激素，但早期不宜使用期不宜使用六、预后六、预后大多数急性心肌炎可完全恢复，很少数可发生大多数急性心肌炎可完全恢复，很少数可发生大多数急性心肌炎可完全恢复，很少数可发生大多数急性心肌炎可完全恢复，很少数可发生猝死，或死于严重心律失常、急性肺水肿及心猝死，或死于严重心律失常、急性肺水肿及心猝死，或死于严重心律失常、急性肺水肿及心猝死，或死于严重心律失常、急性肺水肿及心原性休克。

少数（原性休克。

少数（原性休克。

少数（原性休克。

少数（10%10%）患者病变继续进展，）患者病变继续进展，）患者病变继续进展，）患者病变继续进展，由急性进入慢性期，最终发展为扩张性心肌病由急性进入慢性期，最终发展为扩张性心肌病由急性进入慢性期，最终发展为扩张性心肌病由急性进入慢性期，最终发展为扩张性心肌病ThankyouVerymuch!