内科学第8版---急性胰腺炎.ppt

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第四篇第四篇消化系统疾病消化系统疾病第十八章第十八章第一节急性胰腺炎第一节急性胰腺炎（AcutePancreatitisAcutePancreatitisAcutePancreatitisAcutePancreatitis）讲授目的和要求讲授目的和要求1.1.掌握本病各种类型的掌握本病各种类型的临床特点、诊断要点及治临床特点、诊断要点及治疗措施疗措施2.2.熟悉本病的熟悉本病的并发症、鉴别诊断及预防并发症、鉴别诊断及预防3.3.了解本病的了解本病的病因及发病机制病因及发病机制讲授主要内容概述概述病因和发病机制病因和发病机制病理病理临床表现临床表现实验室和其他检查实验室和其他检查诊断标准诊断标准鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗急性胰腺炎急性胰腺炎（acutepancreatitisacutepancreatitis）多种原因导致胰腺多种原因导致胰腺自身消化自身消化所致的胰腺水肿、出所致的胰腺水肿、出血及坏死等炎症性损伤血及坏死等炎症性损伤临床以急性临床以急性上腹痛上腹痛及及血淀粉酶血淀粉酶或或脂肪酶增高脂肪酶增高为特为特点点多数患者病情轻，预后好；少数患者可伴有多发多数患者病情轻，预后好；少数患者可伴有多发性器官功能障碍及局部并发症，死亡率高性器官功能障碍及局部并发症，死亡率高概概述述急性胰腺炎急性胰腺炎（acutepancreatitisacutepancreatitis）多种原因导致胰腺多种原因导致胰腺自身消化自身消化所致的胰腺水肿、出所致的胰腺水肿、出血及坏死等炎症性损伤血及坏死等炎症性损伤临床以急性临床以急性上腹痛上腹痛及及血淀粉酶血淀粉酶或或脂肪酶增高脂肪酶增高为特为特点点多数患者病情轻，预后好；少数患者可伴有多发多数患者病情轻，预后好；少数患者可伴有多发性器官功能障碍及局部并发症，死亡率高性器官功能障碍及局部并发症，死亡率高概概述述病因-胆道疾病胆石症胆石症及及胆道感染引起胆道感染引起APAP最常见最常见n共同通道学说共同通道学说在解剖上大约在解剖上大约70%-80%70%-80%的胰管与胆总管汇合成共同通道开口与十二的胰管与胆总管汇合成共同通道开口与十二指肠指肠壶腹部壶腹部，一旦结石、蛔虫嵌顿在壶腹部，将会导致胰腺炎与，一旦结石、蛔虫嵌顿在壶腹部，将会导致胰腺炎与上行胆管炎上行胆管炎n其他机制：

其他机制：

梗阻梗阻由于上述的各种原因导致壶腹部狭窄或（和）由于上述的各种原因导致壶腹部狭窄或（和）OddiOddi括约肌痉挛，胆括约肌痉挛，胆道压力超过胰管压力，造成胆汁逆流入胰管，引起急性胰腺炎道压力超过胰管压力，造成胆汁逆流入胰管，引起急性胰腺炎OddiOddi括约肌功能不全括约肌功能不全胆石在移行中损伤胆总管，壶腹部或胆道胆石在移行中损伤胆总管，壶腹部或胆道炎症炎症引起暂时性引起暂时性OddiOddi括约括约肌松弛，使富含肌松弛，使富含肠激酶肠激酶的十二指肠液反流入胰管，损伤胰管的十二指肠液反流入胰管，损伤胰管胆道炎症胆道炎症细菌细菌、游离胆酸游离胆酸、非结合胆红素非结合胆红素、溶血磷脂酰胆碱溶血磷脂酰胆碱等，可能通过胆等，可能通过胆腺间淋巴管交通支扩散到胰腺、激活胰酶，引起急性胰腺炎腺间淋巴管交通支扩散到胰腺、激活胰酶，引起急性胰腺炎病因病因及发病机制病因-酒精酒精引起急性胰腺炎机制酒精引起急性胰腺炎机制1.1.乙醇通过刺激乙醇通过刺激胃酸胃酸分泌，使分泌，使胰泌素胰泌素与与缩胆囊缩胆囊素素分泌，促使分泌，促使胰腺外分泌胰腺外分泌增加，当胰管流出道增加，当胰管流出道不能充分引流大量胰液时，胰管内压升高，引不能充分引流大量胰液时，胰管内压升高，引发腺泡损伤发腺泡损伤2.2.酒精在胰腺内代谢时产生大量酒精在胰腺内代谢时产生大量活性氧活性氧，有助，有助于激活炎症反应于激活炎症反应3.3.酒精引发急性胰腺炎存在较大酒精引发急性胰腺炎存在较大个体差异个体差异病因-胰管阻塞n胰管结石胰管结石或或蛔虫、胰管狭窄、肿瘤蛔虫、胰管狭窄、肿瘤等均可引起胰腺等均可引起胰腺管阻塞，当胰液分泌旺盛时胰管内压增高，使管阻塞，当胰液分泌旺盛时胰管内压增高，使胰管小分胰管小分支和胰腺泡破裂支和胰腺泡破裂，胰液与消化酶渗入间质，引起急性胰，胰液与消化酶渗入间质，引起急性胰腺炎腺炎n胰腺分裂症胰腺分裂症时，多因副胰管经狭小的副乳头引流大部时，多因副胰管经狭小的副乳头引流大部分胰腺的胰液，因其相对狭窄而引流不畅，导致胰管内分胰腺的胰液，因其相对狭窄而引流不畅，导致胰管内高压高压病因-十二指肠降段疾病球后穿通性溃疡球后穿通性溃疡十二指肠憩室炎十二指肠憩室炎病因病因-手术与创伤n腹腔手术腹腔手术特别是胰胆或胃手术、腹部顿挫伤特别是胰胆或胃手术、腹部顿挫伤等可直接或间接损伤胰腺组织与胰腺的血液供等可直接或间接损伤胰腺组织与胰腺的血液供应引起胰腺炎应引起胰腺炎nERCPERCP检查后检查后，少数可因插管导致的少数可因插管导致的十二指肠十二指肠乳头水肿乳头水肿或注射造影剂或注射造影剂压力过高压力过高发生胰腺炎发生胰腺炎病因-代谢障碍任何引起任何引起高血钙高血钙的原因（甲状旁腺肿瘤、维生素的原因（甲状旁腺肿瘤、维生素DD过多），过多），均可通过均可通过胰腺管钙化胰腺管钙化，增加增加胰液分泌胰液分泌和促进胰蛋白酶和促进胰蛋白酶原提前激活而促发胰腺炎原提前激活而促发胰腺炎高甘油三酯高甘油三酯（11.3mmol/L11.3mmol/L），与急性胰腺炎有关与急性胰腺炎有关。

因因脂球微粒影响脂球微粒影响微循环微循环及胰酶分解甘油三酯致及胰酶分解甘油三酯致毒性脂肪酸毒性脂肪酸损伤细胞有关损伤细胞有关病因-药物噻嗪类利尿药、硫唑嘌呤、糖皮质激素、磺胺类噻嗪类利尿药、硫唑嘌呤、糖皮质激素、磺胺类可可引起急性胰腺炎引起急性胰腺炎机制机制直接损伤胰腺组织，可使胰液分泌或粘稠度增加，多发生直接损伤胰腺组织，可使胰液分泌或粘稠度增加，多发生在服药最初在服药最初22月，与剂量无关月，与剂量无关病因-感染及全身炎症反应n急性流行性腮腺炎、甲型流感、传染性单核细胞急性流行性腮腺炎、甲型流感、传染性单核细胞增多症、柯萨奇病毒、增多症、柯萨奇病毒、EchoEcho病毒病毒和和肺炎衣原体感肺炎衣原体感染染可以伴发急性胰腺炎，病情较轻，随感染痊愈而自行可以伴发急性胰腺炎，病情较轻，随感染痊愈而自行消退，常伴有特异性抗体浓度升高消退，常伴有特异性抗体浓度升高n全身炎症反应全身炎症反应时，作为受损的靶器官之一，胰腺时，作为受损的靶器官之一，胰腺可发生急性炎症损伤可发生急性炎症损伤病因-其他自身免疫性血管炎、胰腺主要血管栓塞自身免疫性血管炎、胰腺主要血管栓塞遗传性急性胰腺炎遗传性急性胰腺炎常染色体显性遗传，与阳离子胰蛋白酶原基因突变所常染色体显性遗传，与阳离子胰蛋白酶原基因突变所致致5%-25%5%-25%病因不明，病因不明，特发性胰腺炎特发性胰腺炎发病机制n各种因素导致各种因素导致胰管内高压胰管内高压，腺泡细胞内，腺泡细胞内钙离子水平钙离子水平显显著上升，著上升，溶酶体溶酶体在腺泡细胞内提前激活酶原，大量活在腺泡细胞内提前激活酶原，大量活化的胰酶化的胰酶消化胰腺自身消化胰腺自身n损伤的腺泡细胞，激活炎症反应的枢纽分子损伤的腺泡细胞，激活炎症反应的枢纽分子NF-NF-BB,下下游游炎症因子炎症因子、活性氧活性氧增加血管通透性，导致大量炎性增加血管通透性，导致大量炎性渗出渗出n胰腺微循环障碍使胰腺出血、坏死胰腺微循环障碍使胰腺出血、坏死n炎症过程的众多因素可以炎症过程的众多因素可以正反馈方式正反馈方式相互作用，炎症相互作用，炎症逐级放大，超过机体的能力时，炎症向全身扩展，出逐级放大，超过机体的能力时，炎症向全身扩展，出现多器官炎性损伤及功能障碍现多器官炎性损伤及功能障碍n病病因因胰蛋白酶激活胰蛋白酶激活胰酶胰酶活化释放活化释放淀淀粉粉酶酶激激肽肽酶酶弹力弹力蛋白蛋白酶酶脂脂肪肪酶酶磷脂酶磷脂酶AA卵磷脂卵磷脂溶血溶血卵磷脂卵磷脂血血尿尿酶酶增增加加血管损害血管损害出血、扩张出血、扩张休克、疼痛休克、疼痛胰腺坏死胰腺坏死溶血溶血腹膜炎腹膜炎脂脂肪肪坏坏死死多多脏器损害脏器损害n重症重症胰腺炎的发病过程胰腺炎的发病过程腺泡腺泡细胞损伤细胞损伤巨噬巨噬细胞、中性细胞、中性粒细胞粒细胞激活、迁激活、迁移入组织移入组织胰胰酶受酶受激活释出激活释出释放细胞因子释放细胞因子IL-1IL-1、IL-6IL-6、IL-8IL-8、TNF-TNF-、PAFPAF补体补体激活激活凝血凝血-纤溶系统纤溶系统内内皮皮细细胞胞损损伤伤微循环障碍微循环障碍缺血缺血血管通透性增加血管通透性增加中性粒细胞弹力酶中性粒细胞弹力酶溶酶体水解酶溶酶体水解酶氧代谢产物氧代谢产物分解细胞外分解细胞外基质基质肠道屏障功能肠道屏障功能失常失常胰腺坏死炎症胰腺坏死炎症病理急性水肿型急性水肿型大体大体胰腺肿大、充血、水肿、分叶模糊、质脆，病变累及部胰腺肿大、充血、水肿、分叶模糊、质脆，病变累及部分或整个胰腺、胰腺周围可有少量脂肪坏死分或整个胰腺、胰腺周围可有少量脂肪坏死组织学检查组织学检查间质充血、水肿和炎症细胞浸润，可见散在的点状脂肪间质充血、水肿和炎症细胞浸润，可见散在的点状脂肪坏死，无明显胰实质坏死和出血坏死，无明显胰实质坏死和出血病理急性出血坏死型急性出血坏死型相对较少，胰腺内有灰白色或黄色斑块的脂肪相对较少，胰腺内有灰白色或黄色斑块的脂肪组织坏死，出血严重者，胰腺呈棕黑色并伴有组织坏死，出血严重者，胰腺呈棕黑色并伴有新鲜出血新鲜出血坏死灶周围有炎性细胞浸润包绕。

常见坏死灶周围有炎性细胞浸润包绕。

常见静脉炎静脉炎、淋巴管炎淋巴管炎、血栓形成血栓形成病程较长者可有病程较长者可有脓肿脓肿、假性囊肿假性囊肿或或瘘管瘘管形成形成病理重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎其他脏器如小肠、肺、肝、肾的炎性病其他脏器如小肠、肺、肝、肾的炎性病理改变理改变胰腺大量渗出，常有腹水、胸水胰腺大量渗出，常有腹水、胸水病理病理病理病理病理肠系膜上的皂化斑肠系膜上的皂化斑临床表现n轻症急性胰腺炎轻症急性胰腺炎（mildacutepancreatitis,mildacutepancreatitis,MAP）MAP）急性腹痛，较剧烈，多位于左上腹、甚至全腹，部分患者急性腹痛，较剧烈，多位于左上腹、甚至全腹，部分患者腹痛向背部放射腹痛向背部放射病初可有恶心、呕吐、轻度发热病初可有恶心、呕吐、轻度发热常见体征：

中上腹压痛、肠鸣音减少，轻度脱水貌常见体征：

中上腹压痛、肠鸣音减少，轻度脱水貌临床表现重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎（severeacutepancreatitis,severeacutepancreatitis,SAP）SAP）腹痛持续不缓、腹胀逐渐加重，出现多器官功能腹痛持续不缓、腹胀逐渐加重，出现多器官功能障碍症状和局部并发症障碍症状和局部并发症SAP病理生理改变与相应的临床表现APACHEAPACHE评分系统评分系统A、生理学变量生理学变量0分分1分分2分分3分分4分分1、肛温、肛温（）36-8.434.0-35.938.5-38.932-33.930-31.939-40.929.9412、平均动脉区、平均动脉区（mmHg）70-10950-69110-129130-159591603、心率、心率（次次/min）70-10955-69110-3940-54140-179391804、呼吸率、呼吸率（次次/min）12-410-1125-346-935-495505、氧合作用、氧合作用（mmHg）FiO27020061-70200-34955-60350-499555006、动脉血、动脉血pH7.33-7.497.5-7.597.25-7.327.15-7.247.60-7.637.77、血清钠、血清钠（mmol/L）130-149150-154120-129155-159111-119160-179