复苏后综合征多靶点集束治疗111.ppt

复苏后综合征多靶点集束治疗111.ppt

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复苏后综合征多靶点集束治疗复苏后综合征多靶点集束治疗宁夏医科大学总医院急诊科宁夏医科大学总医院急诊科马汉宁马汉宁12013美国心脏心脏学会对CPR质量和预后共识解读2PRS的概念3PRS的治疗4总结美国心肺复苏质量和预后共识的出发点美国心肺复苏质量和预后共识的出发点20102010年国际心肺复苏指南对于高质量心肺复苏实年国际心肺复苏指南对于高质量心肺复苏实施方法学做了许多重要推荐，然而各地各部门施方法学做了许多重要推荐，然而各地各部门CPRCPR质量存在的巨大差异质量存在的巨大差异驱使国际复苏学界驱使国际复苏学界就改善就改善CPRCPR质量与促进指南贯彻与实践达成质量与促进指南贯彻与实践达成20132013年专家共识。

年专家共识。

美国美国CPRCPR质量改进共识主要阐述质量改进共识主要阐述1、CPR实施质量的衡量标准。

2、患者对CPR的反应以及救援团队工作表现的检测和反馈。

3、救援团队的良好组织是复杂环境下实施高质量CPR的保障。

4、系统性的持续质量改进（CQI）。

CPRCPR实施质量的度量指标实施质量的度量指标自主循环恢复自主循环恢复（ROSC）（ROSC）依赖足够的心肌供血依赖足够的心肌供血供氧供氧,而冠状动脉灌注压而冠状动脉灌注压（CPP）（CPP）是决定心肌是决定心肌血流量的主要因素。

血流量的主要因素。

高质量的高质量的CPRCPR有助于提有助于提高高CPP,CPP,促进促进ROSCROSC。

高质量的高质量的CPRCPR包括包括:

（1）

（1）胸外按压分数胸外按压分数（CCF,（CCF,发现发现CACA到自主循环到自主循环恢复的整个过程中胸外按压时间所占比值恢复的整个过程中胸外按压时间所占比值）80%80%。

（2）

（2）胸部按压的频率在胸部按压的频率在100120100120次次/min/min。

（3）（3）胸部按压深度胸部按压深度50-60mm（50-60mm（婴幼儿和儿童的婴幼儿和儿童的按压深度不少于胸廓前后径的按压深度不少于胸廓前后径的1/3）1/3）。

高质量的高质量的CPRCPR包括包括:

（4）（4）充分的胸廓复位充分的胸廓复位;（5）（5）避免过度通气避免过度通气（只需轻微的胸廓抬起及只需轻微的胸廓抬起及呼吸频率呼吸频率1280%CCF80%的关键的关键是尽可能减少按压中断。

是尽可能减少按压中断。

临床实践中尤应注意以下任务无须中断按临床实践中尤应注意以下任务无须中断按压压:

浅表静脉穿刺浅表静脉穿刺.非困难气管插管，电击非困难气管插管，电击除颤前准备等。

除颤前准备等。

胸外按压分数胸外按压分数CCF80%CCF80%的关键的关键复杂情况下的气管插管可能需要中断按压复杂情况下的气管插管可能需要中断按压,对于此类患者如果能够使用气囊对于此类患者如果能够使用气囊-面罩加压面罩加压通气维持基本氧合水平则可不必急于气管通气维持基本氧合水平则可不必急于气管插管。

插管。

胸外按压分数胸外按压分数CCF80%CCF80%的关键的关键必须中断按压必须中断按压的诊疗行为应当尽可能安排的诊疗行为应当尽可能安排在同一时间进行在同一时间进行,并要求迅速并要求迅速,如放置按压如放置按压垫板、除颤、按压者轮替、转换为机械垫板、除颤、按压者轮替、转换为机械CPRCPR或体外膜肺氧合或体外膜肺氧合（ECMO）（ECMO）等。

等。

高质量的高质量的CPRCPR20152015指南要求按压频率指南要求按压频率100-120100-120次次/min,/min,过快过快的频率可能减少冠脉血流的频率可能减少冠脉血流,减少达到目标按减少达到目标按压深度的次数压深度的次数,容易导致按压者过早疲劳。

容易导致按压者过早疲劳。

足够深度足够深度的按压是高质量的按压是高质量CPRCPR的重要组成部的重要组成部分。

在充分尊重指南推荐值的基础之上应分。

在充分尊重指南推荐值的基础之上应考虑患者年龄、体型及复苏环境等。

考虑患者年龄、体型及复苏环境等。

高质量的高质量的CPRCPR对于年轻、胸壁软组织发达的患者或床垫对于年轻、胸壁软组织发达的患者或床垫变应性大时应适当增加按压深度变应性大时应适当增加按压深度,对于高龄、对于高龄、瘦弱者则不宜按压过深。

按压后胸廓迅速瘦弱者则不宜按压过深。

按压后胸廓迅速回弹复位有利静脉血液回流和心输出量增回弹复位有利静脉血液回流和心输出量增加加,按压者对患者胸壁的倚靠则是限制胸廓按压者对患者胸壁的倚靠则是限制胸廓快速复位和造成快速复位和造成CPRCPR实施质量下降的重要原实施质量下降的重要原因。

因。

高质量的高质量的CPRCPR避免按压者过度疲劳避免按压者过度疲劳或体力不支可有效减或体力不支可有效减少按压者对患者胸壁少按压者对患者胸壁的倚靠的倚靠,建议如果现场建议如果现场有多名救援者有多名救援者,应避免应避免选择与患者体型差距选择与患者体型差距过大者实施按压过大者实施按压,而且而且2323人的轮替可减少按人的轮替可减少按压疲劳同时保持按压压疲劳同时保持按压质量基本稳定。

质量基本稳定。

高质量的高质量的CPRCPR复苏期间常常可能发生过度通气复苏期间常常可能发生过度通气,这可能与这可能与多种因素有关多种因素有关,如救援者对正压通气潜在风如救援者对正压通气潜在风险认识不足、复苏理念陈旧或险认识不足、复苏理念陈旧或（和和）技能生技能生疏、抢救现场缺乏良好组织、救援者情绪疏、抢救现场缺乏良好组织、救援者情绪紧张等。

紧张等。

高质量的高质量的CPRCPR指南对于非窒息原因导致的指南对于非窒息原因导致的CACA并不推荐在并不推荐在复苏早期即行人工通气复苏早期即行人工通气,因为患者此时对氧因为患者此时对氧的代谢需求往往减少的代谢需求往往减少,其体内储备氧足可供其体内储备氧足可供复苏早期数分钟所需。

复苏早期数分钟所需。

高质量的高质量的CPRCPR有研究显示院外有研究显示院外CACA患者中仅接受胸部按压复苏与患者中仅接受胸部按压复苏与接受标准技术复苏比较具有相似的生存率。

在持接受标准技术复苏比较具有相似的生存率。

在持续较长时间的续较长时间的CPRCPR中低潮气量通气足以维持患者动中低潮气量通气足以维持患者动脉血氧水平。

由于现有的技术手段还不能实现在脉血氧水平。

由于现有的技术手段还不能实现在按压过程中准确监测潮气量、气道压等通气参数按压过程中准确监测潮气量、气道压等通气参数,控制潮气量过大目前主要依赖目测观察控制潮气量过大目前主要依赖目测观察,即潮气量只需实现患者胸廓轻微起伏即可。

即潮气量只需实现患者胸廓轻微起伏即可。

22监测和反馈监测和反馈监测可分为两个部分监测可分为两个部分:

患者对复苏治疗的生患者对复苏治疗的生理反应理反应（患者表现患者表现）和和CPRCPR的实施质量的实施质量（救援救援表现表现）。

目前的技术已可实现对部分。

目前的技术已可实现对部分CPRCPR质质量指标的实时监测。

量指标的实时监测。

22监测和反馈监测和反馈CPPCPP是是CPRCPR期间需要重点关注的患者生理指期间需要重点关注的患者生理指标标,由于直接测由于直接测CPPCPP是困难的是困难的,其值可近似于其值可近似于动脉舒张压动脉舒张压（ADP）（ADP）减去中心静脉压减去中心静脉压（CVP）（CVP）。

共识要求复苏时如具备动脉和深静脉通路共识要求复苏时如具备动脉和深静脉通路测压通路则应以测压通路则应以CPP20mmHg（1mmHg=0.133kPa）CPP20mmHg（1mmHg=0.133kPa）为主要复苏为主要复苏目标目标;监测和反馈监测和反馈如果只具备动脉通路则要求以如果只具备动脉通路则要求以ADP25mmHgADP25mmHg为目标为目标;如果没有建立有创血流动力学监测如果没有建立有创血流动力学监测则以呼气末二氧化碳则以呼气末二氧化碳（ETCO2）20mmHg（ETCO2）20mmHg为替为替代目标。

代目标。

在没有过度通气的情况下如果在没有过度通气的情况下如果ETCO2ETCO2过低提示肺血流量与心输出量严重不过低提示肺血流量与心输出量严重不足足,应努力改善应努力改善CPRCPR实施质量实施质量,而而ETCO2ETCO2突然突然恢复至正常范围则可能提示恢复至正常范围则可能提示ROSCROSC。

监测和反馈监测和反馈复苏过程中应根据上述复苏目标优化复苏过程中应根据上述复苏目标优化CPRCPR实实施质量施质量,必要时可配合使用缩血管药物。

必要时可配合使用缩血管药物。

监测和反馈监测和反馈CPRCPR质量取决于救援者对指南要求的实际贯质量取决于救援者对指南要求的实际贯彻程度。

彻程度。

CPRCPR质量监测为救援者、管理者、质量监测为救援者、管理者、乃至整个救援系统的持续质量改善乃至整个救援系统的持续质量改善（CQI）（CQI）提提供了非常宝贵的实时或事后的质量信息反供了非常宝贵的实时或事后的质量信息反馈。

馈。

监测和反馈的重要性监测和反馈的重要性正如共识所指出正如共识所指出,没有监测实施质量的没有监测实施质量的CPRCPR就如就如在没有高度表指示下驾驶飞机在没有高度表指示下驾驶飞机。

目。

目前能够常规监测的前能够常规监测的CPRCPR实施质量指标包括胸实施质量指标包括胸部按压频率、按压深度、胸廓回弹状况等部按压频率、按压深度、胸廓回弹状况等,某些指标还只能回顾性分析某些指标还只能回顾性分析,如电击中断按如电击中断按压时间等。

压时间等。

CPRCPR监测设备在敏感性和智能化监测设备在敏感性和智能化上尚存在许多需要完善之处上尚存在许多需要完善之处,这是今后复苏这是今后复苏监测技术发展的方向。

监测技术发展的方向。

监测和反馈监测和反馈复苏过程的现场观察可以直观了解复苏过程的现场观察可以直观了解CPRCPR质量质量,如胸部按压频率和深度、通气频率和潮气如胸部按压频率和深度、通气频率和潮气量大小等量大小等,也可能发现某些造成虚假质量信也可能发现某些造成虚假质量信息的技术问题息的技术问题,如动脉测压管路夹闭或扭折如动脉测压管路夹闭或扭折造成动脉压波形低平等。

造成动脉压波形低平等。

监测和反馈监测和反馈观察者还可发现救援者观察者还可发现救援者-患者的体型不匹配患者的体型不匹配,指导救援者在出现疲劳征象前轮换。

此外指导救援者在出现疲劳征象前轮换。

此外,观察者可整合分析患者生理反应指标和观察者可整合分析患者生理反应指标和CPRCPR实施质量指标的反馈信息以指导复苏最实施质量指标的反馈信息以指导复苏最优化。

优化。

33良好组织是实施高质量良好组织是实施高质量CPRCPR的保障的保障任何一例任何一例CACA的抢救工作都是一个系统工程的抢救工作都是一个系统工程,往往在往往在CPRCPR同时还需尽快查找并治疗导致同时还需尽快查找并治疗导致CACA的基础病因。

的基础病因。

紧紧抓住改善患者生存率这个中心轻重有紧紧抓住改善患者生存率这个中心轻重有序地规划并高效率地组织实施各项诊疗行序地规划并高效率地组织实施各项诊疗行为。

为。

救援团队的良好组织是复杂环境下实施高质量救援团队的良好组织是复杂环境下实施高质量CPR的保障的保障良好组织是实施高质量良好组织是实施高质量CPRCPR的保障的保障救援团队各项工作缺乏恰当的组织规划是救援团队各项工作缺乏恰当的组织规划是降低降低CPRCPR质量的重要原因质量的重要原因,患者可能因此丧患者可能因此丧失生存机会。

救援团队的人员结构可能千失生存机会。

救援团队的人员结构可能千差万别差万别,但共识推荐每次复苏行动均应指定但共识推荐每次复苏行动均应指定一个团队领导者负责抢救工作的组织协调。

一个团队领导者负责抢救工作的组织协调。

良好组织是实施高质量良好组织是实施高质量CPRCPR的保障的保障当患者对当患者对CPRCPR的生理反应较差时的生理反应较差时（如如ETCO22.66kPa）,ETCO22.66kPa）,领导者应当指挥团队严格领导者应当指挥团队严格限制除必要的电击除颤以外的任何需要中限制除必要的电击除颤以外的任何需要中断按压的诊疗行为以实现断按压的诊疗行为以实现CCFCCF最大化。

最大化。

领导者还应敏锐细致的现场观察者和积极领导者还应敏锐细致的现场观察者和积极主动的交流者主动的交流者,对对CPR