内分泌病例娄青林.ppt

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病例分享娄青林娄青林江苏省省级机关医院糖尿病防治研究中心江苏省省级机关医院糖尿病防治研究中心糖尿病防治、教育、研究国际合作中心糖尿病防治、教育、研究国际合作中心中美糖尿病专科护士培训江苏合作中心中美糖尿病专科护士培训江苏合作中心病例1o住院患者XXX，男性，58岁；o主诉：

血糖升高12年，口干、多饮、多尿2周o现病史：

12年前体检发现血糖升高，后确诊为2型糖尿病，目前降糖方案为瑞易宁10mg早，5mg晚，格华止0.52/日，平素血糖控制较差，空腹血糖9mmol/L左右，餐后2h血糖14mmol/L左右，近2周因外地出差饮食控制不佳且未能坚持服药而出现明显口干、多饮、多尿。

另诉近1年余出现视物模糊，视力下降，双下肢麻木。

o既往史：

高血压病史1年，未曾治疗，平素血压在140-150/90mmHg左右o家族史：

其母亲有糖尿病史，父母均有高血压病史体检及实验室检查体检及实验室检查o体格检查：

体格检查：

血压150/92mmHg,身高175cm,体重75kg,BMI24.5kg/m2，腰围88cm,心率66次/分，律齐，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动正常。

o实验室检查：

实验室检查：

指血糖：

FBG18.7mmol/L，PBG24.5mmol/L，HbA1c11.5%GAD抗体阴性、抗IAA阴性生化：

ALT45U/L、AST52U/L、GGT158U/L、BUN5.64mmolL、Cr70.7umol/L、尿酸404umol/L血脂：

TC6.64mmol/L、TG2.76mmol/L、HDL0.88mmol/L、LDL3.16mmol/L尿常规：

葡萄糖+，酮体（-），蛋白质（1+）尿Alb/Cr：

425mg/g24h尿蛋白定量：

730mgC肽释放试验（ng/ml）：

030601201801.122.882.654.21、3.58辅助检查辅助检查oB超：

脂肪肝，肝、胆、胰、脾未见异常o双肾血流：

未见异常oECG:

窦性心律，大致正常心电图o眼底照相：

糖尿病视网膜病变oABI：

1.10o肌电图：

双侧腓浅神经感觉运动传导速度减慢o颈动脉超声：

双侧颈动脉硬化，局部斑块入院诊断入院诊断o2型糖尿病糖尿病肾病糖尿病视网膜病变糖尿病周围神经病变o高血压病o高脂血症o脂肪肝主要治疗主要治疗o降糖胰岛素泵强化治疗10天来得时28U1/日，格华止0.53/日o降压雅施达4mg1/日BP130-140/84-86mmHg雅施达4mg2/日BP120-130/80mmHgo调脂：

立普妥20mg1/睡前o拜阿司匹灵0.11/睡前o改善循环+营养神经出院后随访出院后随访o4个月后门诊随访oFBG6.8mmol/L，HbA1c7.2%oBP124/76mmHgo尿常规：

Glu（-），Pro（-）o尿Alb/Cr：

125mg/go血钾：

4.4mmol/Lo血Cr：

76.7umol/Lo门诊患者XXX，男性，73岁oT2DM史10余年，目前血糖控制达标o高血压病史8年，冠心病史5年o平素BP150-160/90mmHg左右，降压方案为l蒙诺10mg1/日l波依定5mg1/日l倍他乐克缓释片47.5mg1/日o自诉平素血钾处于临界低值（3.5mmol/L左右），常有乏力，既往曾使用利尿剂寿比山，后因低钾血症而停用病例2o就诊2周前曾住院检查oRAS系统正常范围o血皮质醇、24h尿游离皮质醇正常范围o甲状腺功能正常范围o肝肾功能正常范围o尿蛋白阴性o双侧肾上腺CT增强扫描未见异常o就诊时测BP138/84mmHg，降压方案为l蒙诺10mg1/日l拜新同30mg2/日l倍他乐克缓释片47.5mg1/日o血糖控制良好，HbA1c6.6%o主诉近10天双下肢出现浮肿，并逐渐加重，无胸闷气喘，夜间可平卧方案调整o下肢浮肿原因？

o降压方案选择？

雅施达4mg2/日络活喜5mg1/日倍他乐克缓释片47.5mg1/日o嘱必要时在监测电解质的情况下可考虑使用利尿剂缓解症状o一周后检测肾功能、电解质复诊调整后效果o患者10天后复诊o血钾4.0mmol/L，血肌酐66umol/LoBP130/78mmHgo双下肢浮肿消褪o乏力好转o无咳嗽糖尿病合并高血压糖尿病合并高血压Hypertension2001;37;1053-1059中国糖尿病治疗指南中国心血管病报告2006，2008年4月出版EuropeanCardiovascularDisease2006国外75%的糖尿病患者合并高血压中国40-60%的糖尿病患者合并高血压75%的糖尿病患者心血管疾病归因于高血压文献复习糖尿病与高血压的靶器官糖尿病与高血压的靶器官糖尿病高血压oUKPDS研究：

在处于糖尿病早期的糖尿病患者中采用强化的血压控制，不但可以显著减少糖尿病大血管病变发生的风险（34%），还显著减少了微血管病变发生的风险（29-47%）o指南推荐：

ACEI类类作为高血压合并心血管危险因素患者的首选首选降压药物之一ACEI:

ACEI:

指南推荐首选降压药之一指南推荐首选降压药之一1.中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010年修订版左室肥厚左室肥厚肾功能不全肾功能不全血脂异常血脂异常心肌梗死后心肌梗死后颈动脉增厚颈动脉增厚心力衰竭心力衰竭慢性脑血管病慢性脑血管病糖尿病糖尿病蛋白尿蛋白尿/微蛋白尿微蛋白尿老年人老年人适应症适应症（高血压合并下列危险因素）ACEIADVANCEADVANCE试验概况试验概况12877位位2型糖尿病患者注册型糖尿病患者注册11140进入随机分组进入随机分组5569位患者经分配使用位患者经分配使用培哚普利培哚普利+吲达帕胺吲达帕胺1737位在导入期位在导入期退出退出预定的随访期结束时间：

预定的随访期结束时间：

4.3年年4908（88%）位在最后一次访视时进行评估位在最后一次访视时进行评估4081（73%）位依从于治疗位依从于治疗4位患者失位患者失访访11位患者失位患者失访访预定的随访期结束时间：

预定的随访期结束时间：

4.3年年4863（87%）位在最后一次访视时进行评估位在最后一次访视时进行评估4143（74%）位依从于治疗位依从于治疗5571位患者经分配使用匹配的安位患者经分配使用匹配的安慰剂慰剂主要终点：

大血管和微血管事件复合终点主要终点：

大血管和微血管事件复合终点主要终点：

大血管和微血管事件复合终点主要终点：

大血管和微血管事件复合终点雅施达显著改善雅施达显著改善雅施达显著改善雅施达显著改善2222型糖尿病肾病患者蛋白尿型糖尿病肾病患者蛋白尿型糖尿病肾病患者蛋白尿型糖尿病肾病患者蛋白尿JASN2009Apr11,140例2型糖尿病患者，随机双盲安慰剂对照，随访4.3年ADVANCE:

ADVANCE:

ADVANCE:

ADVANCE:

培哚普利显著减少培哚普利显著减少培哚普利显著减少培哚普利显著减少2222型糖尿病患者肾脏事件型糖尿病患者肾脏事件型糖尿病患者肾脏事件型糖尿病患者肾脏事件2.0危害比0.51.0新发肾病或肾病加重18121618%（-1to32）新发微量白蛋白尿1094131721%（14to27）肾脏事件总数肾脏事件总数1243150021%（15to27）*2P=0.01事件数量事件数量CovPLUS安慰剂（n=5569）（n=5571）相对危险下降（95%CI）有利于CovPLUS有利于安慰剂-21%P0.02培哚普利对接受胰岛素治疗的高血压患者的疗效，共纳入23例患者，雅施达4-8mg/日，平均随访36个月TheAmericanJournalofMedicin.1992,92（suppl4B）:

102-107雅施达显著改善高血压合并胰岛素治疗的糖尿病肾病雅施达显著改善高血压合并胰岛素治疗的糖尿病肾病雅施达显著改善高血压合并胰岛素治疗的糖尿病肾病雅施达显著改善高血压合并胰岛素治疗的糖尿病肾病患者蛋白尿患者蛋白尿患者蛋白尿患者蛋白尿P0.0142例合并微量白蛋白尿的1型糖尿病患者，接受培哚普利、缓释尼非地平或安慰剂治疗，平均随访36个月雅施达显著缓解雅施达显著缓解雅施达显著缓解雅施达显著缓解1111型糖尿病肾病患者微量白蛋白尿型糖尿病肾病患者微量白蛋白尿型糖尿病肾病患者微量白蛋白尿型糖尿病肾病患者微量白蛋白尿AmericanJournalofKidneyDisease2001：

890-899雅施达雅施达8mg剂量加倍剂量加倍降压疗效加倍降压疗效加倍JuliusS,JClinHypetens2004,6:

10-17.-8.9-15.0-7.6-8.910425例在社区就诊的原发性高血压患者，基线血压159.4/95.8mmHg，其中4154例患者（约50%）服用雅施达4mg/d治疗6周后，因血压控制不佳而加量至8mg，继续治疗6周，结果显示雅施达结果显示雅施达8mg的降压疗效是雅施达的降压疗效是雅施达4mg的的2倍倍小结oACEI是2型糖尿病合并高血压病患者降压治疗的首选o雅施达具有作用持久、强效、降低蛋白尿等靶器官保护作用o雅施达8mg，剂量加倍疗效加倍Thanksforyourattention！