关于保证椎管内麻醉安全的有关指导意见.ppt

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解解读读关于保证椎管内麻醉安全的有关指导意见关于保证椎管内麻醉安全的有关指导意见王南海王南海病例病例n女，女，25岁，足月妊娠准备在腰硬联合麻醉行破宫岁，足月妊娠准备在腰硬联合麻醉行破宫产术。

术前各项检查正常。

在产术。

术前各项检查正常。

在L3-4间隙行硬膜外间隙行硬膜外穿刺时，病人右腿突然跳动并感剧痛，经注气无穿刺时，病人右腿突然跳动并感剧痛，经注气无阻力确定在硬膜外腔，置管顺利，阻力确定在硬膜外腔，置管顺利，2%利多卡因利多卡因3ml实验剂量后追加实验剂量后追加8ml，麻醉效果满意，手术顺，麻醉效果满意，手术顺利。

术后第二天患者诉腰疼；右小腿背侧和大腿利。

术后第二天患者诉腰疼；右小腿背侧和大腿背内侧麻木，并有后跟痛；右腿肌力明显减弱背内侧麻木，并有后跟痛；右腿肌力明显减弱.问问题题n1:

是什么原因致使术后感觉异常和部分运是什么原因致使术后感觉异常和部分运动障碍？

动障碍？

n2：

该不该继续注药麻醉？

：

该不该继续注药麻醉？

n3：

出现文题了怎么办？

：

出现文题了怎么办？

为保证接受椎管内麻醉患者的生命安全，避免为保证接受椎管内麻醉患者的生命安全，避免相关的麻醉并发症和意外，规范操作方法。

相关的麻醉并发症和意外，规范操作方法。

2010年年5月月20日，中华医学会麻醉学分会第十届委员会在日，中华医学会麻醉学分会第十届委员会在调查研究的基础上，制订了调查研究的基础上，制订了关于保证椎管内麻醉关于保证椎管内麻醉安全的有关指导意见安全的有关指导意见，废弃了，废弃了3种种方法，提出了方法，提出了5条条指导意见，并推荐了一些安全的方法。

指导意见，并推荐了一些安全的方法。

第一个废弃第一个废弃废弃废弃以往普遍使用的、通过注入空气来判以往普遍使用的、通过注入空气来判断硬膜外穿刺针是否进入硬膜外腔的操作方断硬膜外穿刺针是否进入硬膜外腔的操作方法，以避免大量气体进入硬膜外腔后造成的法，以避免大量气体进入硬膜外腔后造成的脊髓受压或脊髓前动脉缺血综合征。

脊髓受压或脊髓前动脉缺血综合征。

推荐：

推荐：

使用玻璃管水柱虹吸法来判断穿刺针是否使用玻璃管水柱虹吸法来判断穿刺针是否已进入硬膜外腔。

已进入硬膜外腔。

脊髓的血液供应特点脊髓的血液供应特点与硬膜外麻醉的神经并发症也与硬膜外麻醉的神经并发症也有密切关系。

脊髓的血液供应较差，从颅内椎动脉发出有密切关系。

脊髓的血液供应较差，从颅内椎动脉发出的一条前脊髓动脉和两条后脊髓动脉十分细长，这些血的一条前脊髓动脉和两条后脊髓动脉十分细长，这些血管沿脊髓全长走行，随长度增加，血管内压力迅速减低。

管沿脊髓全长走行，随长度增加，血管内压力迅速减低。

前脊髓动脉供血于脊髓前前脊髓动脉供血于脊髓前2/3区域，后脊髓动脉供应区域，后脊髓动脉供应脊髓后脊髓后1/3区域区域前脊髓动脉发生病变表现前脊髓动脉发生病变表现为运动功能障碍，称为为运动功能障碍，称为前脊髓动脉综合征。

前脊髓动脉综合征。

单纯损伤后脊髓动脉则表现单纯损伤后脊髓动脉则表现为感觉障碍，多为为感觉障碍，多为感觉分离（后柱破坏平面以下深感觉感觉分离（后柱破坏平面以下深感觉缺失。

而痛温觉缺失。

而痛温觉存在）及整个损害平面麻木，皮肤反射与腱反射消失，存在）及整个损害平面麻木，皮肤反射与腱反射消失，称为称为脊髓后脊髓后动脉脉综合征合征。

由于脊髓前、后动脉的血液供应不足，必须依靠根由于脊髓前、后动脉的血液供应不足，必须依靠根动动脉加强，但根动脉细小，多数只供应于神经根，能脉加强，但根动脉细小，多数只供应于神经根，能进入脊髓者只有数条，最粗者为大根动脉，它从胸进入脊髓者只有数条，最粗者为大根动脉，它从胸6腰腰3的的左侧进入左侧进入椎间孔者占椎间孔者占78%，脊髓血液的，脊髓血液的25%50%由该动脉供应，在由该动脉供应，在左侧椎旁做广泛剥离术时可能左侧椎旁做广泛剥离术时可能损伤该动脉。

损伤该动脉。

动物实验证明，硬膜外腔加入肾上腺素能减低狗脊动物实验证明，硬膜外腔加入肾上腺素能减低狗脊髓血流髓血流30%50%鉴别硬膜外针在硬膜外腔的方法有：

鉴别硬膜外针在硬膜外腔的方法有：

1、气注法气注法如果一次推注气体如果一次推注气体10-15ml以上，快速以上，快速压迫维持压迫维持5分钟以上，则功能不可恢复。

分钟以上，则功能不可恢复。

2、压力改变压力改变硬膜外腔有的病人压力很高（如足月硬膜外腔有的病人压力很高（如足月孕妇，相邻脊段做过硬膜外麻醉病人），注入生理盐孕妇，相邻脊段做过硬膜外麻醉病人），注入生理盐水后回流较多，这要与硬膜外打穿相鉴别。

水后回流较多，这要与硬膜外打穿相鉴别。

3、阻力改变阻力改变黄韧带外的阻力与穿过黄韧带后的阻黄韧带外的阻力与穿过黄韧带后的阻力比较，有明显阻力消失感，也是一个好的方法。

力比较，有明显阻力消失感，也是一个好的方法。

4、博动试验博动试验玻璃管水柱可见小水泡随心脏博动而玻璃管水柱可见小水泡随心脏博动而博动。

博动。

第二个废弃第二个废弃废弃废弃以往使用的硬膜外穿刺针穿破硬膜进入蛛网以往使用的硬膜外穿刺针穿破硬膜进入蛛网膜下腔后直接改为脊髓麻醉（腰麻）的操作方法，以膜下腔后直接改为脊髓麻醉（腰麻）的操作方法，以避免麻醉效果不佳或其它并发症。

同时避免麻醉效果不佳或其它并发症。

同时废弃废弃使用自体使用自体血填充硬膜外腔来预防脊髓麻醉后头痛（腰麻后头痛）血填充硬膜外腔来预防脊髓麻醉后头痛（腰麻后头痛）的操作方法，以避免硬膜外腔内粘连，导致日后再次的操作方法，以避免硬膜外腔内粘连，导致日后再次硬膜外麻醉时效果不佳。

硬膜外麻醉时效果不佳。

推荐推荐1：

硬膜外穿刺针穿破硬脊膜后，应以乳酸林格液硬膜外穿刺针穿破硬脊膜后，应以乳酸林格液3050ml施行硬膜外腔填充。

施行硬膜外腔填充。

推荐推荐2：

硬膜外穿刺针穿破硬脊膜后，应改行全身麻醉。

硬膜外穿刺针穿破硬脊膜后，应改行全身麻醉。

存在的弊端存在的弊端n1、硬膜穿破直接改为蛛网膜下腔阻滞、硬膜穿破直接改为蛛网膜下腔阻滞n1）如果你是上腹部手术，打的胸段硬麻，打穿了）如果你是上腹部手术，打的胸段硬麻，打穿了.是不能原是不能原孔注药；孔注药；n2）脑脊液流失）脑脊液流失硬麻穿刺针打硬破后脑脊液流失较多，术后头硬麻穿刺针打硬破后脑脊液流失较多，术后头痛比例增加；痛比例增加；n3）平面控制？

由硬麻穿刺针，针孔大，注药速度快，有可能影响）平面控制？

由硬麻穿刺针，针孔大，注药速度快，有可能影响麻醉平面。

麻醉平面。

2、自体血填充、自体血填充n增加硬膜外腔的粘连是肯定的，对以后再次硬膜外麻醉带来再次增加硬膜外腔的粘连是肯定的，对以后再次硬膜外麻醉带来再次打穿的风险。

打穿后重新穿刺，能否达到原穿破的部位？

还要抽打穿的风险。

打穿后重新穿刺，能否达到原穿破的部位？

还要抽病人的血，要化费很多时间，体位改变，增加了脑脊液流失的量。

病人的血，要化费很多时间，体位改变，增加了脑脊液流失的量。

3、剖宫产手术？

、剖宫产手术？

n可能增加麻醉医生的医疗纠纷概率。

可能增加麻醉医生的医疗纠纷概率。

第三个废弃第三个废弃废废弃弃以以往往使使用用的的硬硬膜膜外外穿穿刺刺针针穿穿破破硬硬膜膜进进入入蛛蛛网网膜膜下下腔腔后后，改改换换另另一一椎椎间间隙隙再再行行穿穿刺刺的的操操作作方方法法，以以避避免免发发生生全全脊脊髓髓麻麻醉的可能性。

醉的可能性。

推荐：

推荐：

在硬膜外填充后，改行全身麻醉。

在硬膜外填充后，改行全身麻醉。

提提示示n一、全脊麻的危险非常大一、全脊麻的危险非常大硬膜外的局麻硬膜外的局麻药用量是蛛网膜下腔用量的药用量是蛛网膜下腔用量的10倍以上，增加倍以上，增加硬外压力，很有可能药物通过穿破孔进入蛛硬外压力，很有可能药物通过穿破孔进入蛛网膜下腔，引起全脊髓麻醉的风险。

网膜下腔，引起全脊髓麻醉的风险。

n二、如粘连引起穿破的话，换一个间隙不一、如粘连引起穿破的话，换一个间隙不一定有好的结果定有好的结果第四个指导意见第四个指导意见-对穿刺过程中出现穿刺针触及脊神经的患者（不论是对穿刺过程中出现穿刺针触及脊神经的患者（不论是硬膜外穿刺还是蛛网膜下腔穿刺），均应禁止继续使用局硬膜外穿刺还是蛛网膜下腔穿刺），均应禁止继续使用局部麻醉药施行阻滞，以避免在神经损伤的基础上，发生局部麻醉药施行阻滞，以避免在神经损伤的基础上，发生局部麻醉药的神经毒性作用对脊神经造成的损害和部麻醉药的神经毒性作用对脊神经造成的损害和/或马尾或马尾综合征。

综合征。

推荐：

推荐：

立即停止穿刺操作，改行全身麻醉。

手术后应对患者进立即停止穿刺操作，改行全身麻醉。

手术后应对患者进行认真的检查，对有局部神经损伤征象的患者，应及时给行认真的检查，对有局部神经损伤征象的患者，应及时给予神经营养药物和糖皮质激素治疗，必要时应及时进行高予神经营养药物和糖皮质激素治疗，必要时应及时进行高压氧治疗。

压氧治疗。

五点处理意见五点处理意见1、临临床床碰碰到到很很多多，特特别别是是置置管管时时发发生生，末末破破坏坏神神经经根根表表面面完完整整性性，预后好。

预后好。

2、如穿刺针穿刺时引起，并发征可能严重，预后相对较差。

、如穿刺针穿刺时引起，并发征可能严重，预后相对较差。

3、插插入入的的导导管管太太坚坚硬硬可可引引起起神神经经根根损损伤伤，导导管管过过长长容容易易打打结结，有有报道导管留置引起脊髓前动脉综合征，拔出后症状消失。

报道导管留置引起脊髓前动脉综合征，拔出后症状消失。

4、导管压迫神经根造成损伤。

、导管压迫神经根造成损伤。

5、多多数数是是穿穿刺刺点点偏偏离离棘棘突突中中线线，越越过过横横突突，在在椎椎间间孔孔附附近近刺刺伤伤神神经根。

多发生在初学者。

经根。

多发生在初学者。

第五个指点意见第五个指点意见-对既往有电击伤史的患者，应对既往有电击伤史的患者，应严禁严禁实施任实施任何类型的神经阻滞麻醉（包括硬膜外阻滞和蛛何类型的神经阻滞麻醉（包括硬膜外阻滞和蛛网膜下腔阻滞），以避免该类患者在电击伤后网膜下腔阻滞），以避免该类患者在电击伤后发生脱髓鞘病变的基础上，因使用局部麻醉药发生脱髓鞘病变的基础上，因使用局部麻醉药而加重神经损害。

而加重神经损害。

推荐：

推荐：

麻醉前详细询问病史。

使用全身麻醉麻醉前详细询问病史。

使用全身麻醉强调强调麻醉科医生要了解病史，这很重要麻醉科医生要了解病史，这很重要总结三句话总结三句话严格掌握适应证严格掌握适应证规范操作方法规范操作方法慎重用药慎重用药格外提醒：

格外提醒：

本指导意见，要求在地方学会认真组织学习，本指导意见，要求在地方学会认真组织学习，严格参照执行。

今后对因违反上述指导意见严格参照执行。

今后对因违反上述指导意见而造成麻醉并发症或意外者，中华医学会麻而造成麻醉并发症或意外者，中华医学会麻醉学分会将不再为当事者进行辩护。

醉学分会将不再为当事者进行辩护。

理解营造和谐理解营造和谐谢谢！

谢谢！

Thanks！