基础胰岛素治疗的血糖目标优化.ppt

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基础胰岛素治疗的血糖目标优化合适的血糖目标设定22013AACE指南推荐大部分T2D患者：

A1c7%，空腹及餐前血糖6.1mmol/l，且无低血糖发生A1c和FBG目标可根据患者年龄、糖尿病病程、合并症、糖尿病并发症及低血糖风险进行调整指南推荐的血糖目标指南空腹及餐前BG水平HbA1C（%）安全性目标中国2型糖尿病防治指南2010年版3.9-7.2mmol/L7.0无明显低血糖ADA/EASD糖尿病诊疗指南2012年版7.2mmol/L10年（微血管和/或大血管）6糖尿病治疗目标的临床证据7糖尿病的达标治疗病人不同的病，不同的人，不同的病人个体化目标（HbA1c、FPG、PPG）个体化方案（不同口服药、胰岛素等）个体化调整（起始、加减、周期、组合？

）8糖尿病主要临床研究的预设治疗目标研究强化组对照组DCCT餐前血糖：

3.96.7mmol/l无糖尿病相关症状餐后血糖：

10mmol/lHbA1c：

6.05%正常范围内UKPDS全部患者FPG6mmol/l全部患者接近正常体重FPG15mmol/l胰岛素患者餐前血糖47mmol/l胰岛素治疗患者餐前血糖47mmol/l9DCCT：

强化组与常规治疗组的HbA1c控制情况DCCTResearchGroup.N.Eng.J.Med.1993;329:

977986.0246810随机化后时间（年）5731989107HbA1c（%）60强化治疗组常规治疗组9%7.1%8.9%DCCT研究：

强化组预设HbA1c目标10%或连续两次8%加用第二种胰岛素，并停用SU*第1年睡前增加地特三餐前增加诺和锐中午加诺和锐诺和锐30每日2次n=235诺和锐每日3次n=239地特胰岛素每日1次/2次n=234血糖控制目血糖控制目标：

餐前：

餐前4.0-5.5mmol/L；餐后；餐后2h5.0-7.0mmol/L预混，基混，基础组检测早餐前和晚餐前的血糖；餐早餐前和晚餐前的血糖；餐时组检测三餐前和睡前的血糖三餐前和睡前的血糖*HbA1C检测：

基：

基线、12w、24w、38w、52w，此后每，此后每12w测1次。

次。

R4T研究：

胰岛素治疗和监测目标4-TStudyGroup.NEnglJMed.2007;357（17）:

1716-30.空腹和餐前血糖：

4.0-5.5mmol/l（72-99mg/dl）餐后2小时血糖:

5.0-7.0mmol/l（90-126mg/dl）预混基础餐时*无论胰岛素治疗方案如何，胰岛素起始剂量均参考空腹血糖制定：

男性起始剂量（U/d）=FPG（mmol/L）-52体重（kg）14.3身高（m）-身高（m）女性起始剂量（U/d）=FPG（mmol/L）-52体重（kg）13.2身高（m）-身高（m）*如果需要第二次注射224T研究：

1年结果4-TStudyGroup.NEnglJMed.2007;357（17）:

1716-30.1年随访结果基础策略在HbA1c降幅（0.81.0）不及预混（1.31.1）（p0.001）基础策略降低FPG幅度更显著，同时低血糖事件数更少基线值8.5%173mg/dl227mg/dl85.8kg4T研究：

多数人最终需要采用两种的胰岛素方案4-TStudyGroup.NEnglJMed.2007;357（17）:

1716-30.实际采用2种胰岛素的患者比例4T研究3年：

血糖-体重变化及低血糖发生情况HolmanRR,etal.NEnglJMed.2009Oct29;361（18）:

1736-47.MeanSD基线值8.5%173mg/dl227mg/dl85.8kgP值0.280.830.0010.20p0.0011年研究讨论：

针对HbA1c对于基础胰岛素HbA1c6.5%比例低于预混和餐时：

1年得出的HbA1c达标比例基础组小于预混和餐时，但同时该比例也小于其它同类研究；大部分其他同类研究基础胰岛素类似物都是甘精胰岛素；迄今为止只有很少应用地特，且部分都是一天两次频率。

McMahonGT,DluhyRG.NEnglJMed.2;357（17）:

1759-61.4T研究1年：

基础策略降糖疗效不及其它方案的解释研究中地特胰岛素的效果低于预期，主要原因可能是其药动学的原因：

地特胰岛素的半衰期较甘精胰岛素更短，而且有剂量依赖性。

较短的半衰期会导致胰岛素在第二个半天内作用时间不够长（胰岛素暴露不够），因此接近40%的病人需要一天注射两次。

3年研究的结论3年结果：

针对预混、餐时起始方案三组的HbA1C相似，预混组达标比例最低，以及居中的胰岛素剂量可能反应了固定比例的胰岛素搭配较基础-餐时方案缺乏灵活性。

体重和腰围增加，基础组最少；低血糖发生率，基础组最低，餐时组最高。

HbA1C6.5%达标人群低血糖发生率未增加。

303年研究的结论3年结果：

针对餐时起始尽管基础组和餐时组的日胰岛素剂量相似，我们的研究提示在进入基础-餐时强化治疗方案之前，以基础胰岛素为先的起始较以餐时胰岛素为先的起始更有益处。

餐时胰岛素组较高的餐时胰岛素比例很可能解释了较大的餐后血糖下降和较高的低血糖发生率。

3年研究的结论最后的总结：

1、研究对比了三种胰岛素类似物治疗方案，对于OAD控制不佳的2型糖尿病患者起始胰岛素及强化治疗；2、该研究的结果支持了OAD控制不佳后，起始基础胰岛素治疗及后续的基础-餐时强化治疗方案;3、使用基础胰岛素起始，不仅使血糖安全达标，而且低血糖发生率低，体重增加少。

APOLLO研究：

基础策略VS餐时策略BretzelRG,etal.DiabetesCare.2009;32（Suppl2）:

S260S265.目的：

OAD控制不佳的2型糖尿病患者启用基础甘精胰岛素和餐时赖脯胰岛素的血糖控制等效性研究为期44周多中心，开放，随机，平行研究，582例口服药控制不佳的2型糖尿病患者随机分为两组，7.5%A1c10%，加用一天一次甘精胰岛素或一天三次赖脯胰岛素N=477T2DMHbA1c7.5%10.5%FBG6.7mmol/L治疗期（44周）OAD+甘精胰岛素（10IU,一天一次）OAD+赖脯胰岛素（4IU,每日三次餐时注射）目标血糖：

FBG100mg/dL（5.5mmol/L）餐前BG100mg/dL（5.5mmol/L）餐后BG2h135mg/dL（7.5mmol/L）目标A1c：

7%APOLLO研究：

基础策略与餐时策略的降糖作用相当BretzelRG,etal.DiabetesCare.2009;32（Suppl2）:

S260S265.P0.001NSA1C从基线到研究终点（44周）的变化P0.00134APOLLO研究：

HbA1c相当，点血糖不同BretzelRG,etal.Lancet.2008;371（9618）:

1073-84.哪个血糖谱更好？

*p00001;p=00041;p=00137，两种治疗相比。

测定时间相近，假设早餐为07:

00,午餐12:

00,晚餐18:

00,睡前22:

00.*35APOLLO研究：

平均空腹血糖水平对比BretzelRG,etal.DiabetesCare.2009;32（Suppl2）:

S260S265.平均FBG（mmol/L）甘精胰岛素+口服降糖药赖脯胰岛素+口服降糖药自基线变化*：

甘精胰岛素-4.20mmol/L赖脯胰岛素-1.72mmol/L时间（周）36基础+OAD餐时+OAD两组间P值FPG（mmol/l）基线10.4（2.0）9.8（2.3）终点6.1（1.4）8.0（1.8）（基线-终点）4.3（2.3）（p0.0001）1.8（2.3）（p0.0001）0.0001基础策略：

HbA1c6.98%FPG6.1mmol/l餐时策略：

HbA1c6.85%FPG8.0mmol/lAPOLLO研究：

相当的HbA1c水平，基础策略FPG水平更低BretzelRG,etal.DiabetesCare.2009;32（Suppl2）:

S260S265.37APOLLO研究：

基础胰岛素策略不但FPG更低，而且夜间血糖也更低基础+OAD餐时+OAD两组间P值夜间血糖（mmol/l）基线9.9（2.5）9.7（2.9）终点6.6（2.2）7.1（1.8）（基线-终点）3.3（2.8）（p0.0001）2.6（2.8）（p0.0001）0.0001日间血糖（mmol/l）基线9.9（2.5）9.6（2.4）终点6.9（1.5）6.4（1.3）（基线-终点）3.0（2.1）（p0.0001）3.2（2.4）（p0.0001）0.0001平均全天血糖（mmol/l）基线11.1（2.2）10.8（2.6）终点7.7（1.6）7.2（1.4）（基线-终点）3.4（2.3）（p0.0001）3.6（2.6）（p0.0001）0.0001BretzelRG,etal.Lancet.2008;371（9618）:

1073-84.38APOLLO研究：

基础胰岛素策略FPG更低，夜间血糖更低，而低血糖发生率更低BretzelRG,etal.Lancet.2008;371（9618）:

1073-84.39APOLLO4T1年44周目标HbA1c7%52周目标HbA1c7%基础餐时基础餐时A1c（%）基线8.738.678.408.60终点6.986.807.607.20（基线-终点）1.751.87-0.8-1.40达成预设目标是是否否治疗达标率（%）HbA1c757692849HbA1c6.53038824FPG达标率386胰岛素日剂量（IU）42454256治疗满意率评分6.232.740-0.02低血糖发生率（病人-年）5.224.0（x4.6）2.312（x5.2）体重增加3.03.51.95.74T研究和APOLLO研究的对比BretzelRG,etal.DiabetesCare.2009;32（Suppl2）:

S260S265.40LAPTOP研究：

初始胰岛素治疗的2型糖尿病患者应用口服降糖药物加基础胰岛素与每日两次预混胰岛素的对比研究ComparisonofBasalInsulinaddedtoOralAgentsVersusTwice-DailyPremixedInsulinasInitialInsulinTherapyforType2DiabetesJankaHetal.DiabetesCare.2005;28

（2）:

254-941LAPTOP研究设计JankaHetal.DiabetesCare.2005;28

（2）:

254-9治疗目标:

FBG100mg/dL（预混组且需餐前BG100mg/dL）,每周调整胰岛素剂量研究终点：

低血糖事件、安全达标率42LAPTOP研究：

HbA1c降幅-基础+OAD优于预混胰岛素方案JankaHetal.DiabetesCare.2005;28

（2）:

254-9=0.34%（95%CI:

-0.52%,-0.16%,P=0.0003）43LAPTOP研究：

甘精胰岛素组全天血糖控制更佳JankaHetal.DiabetesCare.2005;28

（2）:

254-9*P0.05vs.基线*44JankaHetal.DiabetesCare.2005;28

（2）:

254-959%甘精胰岛素联合口服降糖药物组的低血糖事件更少LAPTOP研究：

基础胰岛素方案低血糖事件更少*低血糖是指血糖0.4IU/kg临床研究FPG目标（mg/dl）/（mmol/L）剂量调整方案终点甘精胰岛素剂量（IU/kg）/（IU/d）A1C下降幅度Treat-to-Target110010U起始，2,4,6,8方案0.48+0.01-1.65%LAPTOP210010U起始，2,4,6,8方案28.2+15.2-1.64%LEAD3120mg/dl10U起始，每3天增加2IU32.1+17.6-1.4%中国研究48%者，起始=原预混总量x0.8每3天增加2IU0.58+0.29-0.8%LANMET572-10010U/20U起始*，123方案0.69+0.05-2.36%APOLLO65.5mmol/L10U起始，2,4,6,8方