儿童哮喘诊断与鉴别诊断.ppt

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儿童哮喘的诊断和鉴别诊断儿童哮喘的诊断和鉴别诊断温州医学院附属育英儿童医院温州医学院附属育英儿童医院李昌崇李昌崇内容提要内容提要r儿童哮喘诊断标准修订历程儿童哮喘诊断标准修订历程r儿童支气管哮喘的诊断儿童支气管哮喘的诊断r咳嗽变异性哮喘的诊断咳嗽变异性哮喘的诊断r儿童支气管哮喘分期与分级儿童支气管哮喘分期与分级r支气管哮喘诊断存在的问题支气管哮喘诊断存在的问题r支气管哮喘鉴别诊断支气管哮喘鉴别诊断r咳嗽变异性哮喘鉴别诊断咳嗽变异性哮喘鉴别诊断n1.1.儿童哮喘诊断标准修订历程儿童哮喘诊断标准修订历程q我国儿童期哮喘诊断名称的演变：

我国儿童期哮喘诊断名称的演变：

19881988年的年的88项评分项评分19921992年年55项评分项评分19981998年和年和20032003年的不评分诊断年的不评分诊断年幼儿期哮喘诊断的历程q评分标准：

对过去出现咳喘反复发作评分标准：

对过去出现咳喘反复发作33次的婴幼儿进行评分次的婴幼儿进行评分根据表中（下页）婴幼儿喘息评分：

根据表中（下页）婴幼儿喘息评分：

n积分在积分在3-53-5分者诊断喘息性支气管炎分者诊断喘息性支气管炎n积分在积分在6-86-8分者诊断疑似婴幼儿哮喘分者诊断疑似婴幼儿哮喘n积分积分88分者诊断婴幼儿哮喘分者诊断婴幼儿哮喘婴幼儿哮喘诊断标准（计分法,1988）项目项目分数分数说明说明发作突然发作突然1指在起病指在起病12小时小时内内出现喘息症状出现喘息症状喘息喘息1气短气短2在哭、笑，大在哭、笑，大叫时呈现间断现象叫时呈现间断现象哮鸣音哮鸣音2不典型不典型1分分眼鼻痒眼鼻痒1表现反复搓眼表现反复搓眼鼻鼻连续打喷嚏连续打喷嚏1婴儿湿疹史婴儿湿疹史1哮喘家族史哮喘家族史1仅指患儿一、二级仅指患儿一、二级亲属亲属1%。

肾上腺素。

肾上腺素（每次（每次0.01ml/kg皮下注射，皮下注射，经经10-15分钟后分钟后*）哮鸣音基本消失哮鸣音基本消失4喘息症状消失喘息症状消失3喘息症状减轻喘息症状减轻2*临床得分在临床得分在8分者可作肾上腺素试验分者可作肾上腺素试验婴幼儿喘息评分标准q凡年龄凡年龄3岁，喘息反复发作者计分原则：

岁，喘息反复发作者计分原则：

喘喘息息发发作作3次次3分分肺部出现喘鸣音肺部出现喘鸣音22分分喘息症状突然发作喘息症状突然发作11分分有其他特应性病史有其他特应性病史11分分一、二级亲属中哮喘患病史一、二级亲属中哮喘患病史11分分婴幼儿哮喘诊断标准（计分法，1992）评分原则：

总分总分5分者诊断婴幼儿哮喘分者诊断婴幼儿哮喘喘息发作只喘息发作只22次或总分次或总分4分者初分者初步诊断为步诊断为可疑哮喘（喘息性支气管可疑哮喘（喘息性支气管炎）炎）如肺部有喘鸣音可作以下试验：

如肺部有喘鸣音可作以下试验：

1肾上腺素每次0.01ml/kg皮下注射，15-20分钟后若喘息缓解或喘鸣音明显减少者加2分或以舒喘灵气雾剂、舒喘灵水溶液雾化吸入后观察喘息或喘鸣音改变情况如减少明显者可加2分

（1）年龄44周，常在夜间和周，常在夜间和（或或）清晨发作或加重，以清晨发作或加重，以干干咳为主咳为主2.2.临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效3.3.抗哮喘药物诊断性治疗有效抗哮喘药物诊断性治疗有效4.4.排除其他原因引起的慢性咳嗽排除其他原因引起的慢性咳嗽5.5.支气管激发试验阳性和支气管激发试验阳性和（或或）PEF）PEF每日变异率每日变异率（连续监测连续监测1122周周）20）206.6.个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性哮喘诊断和评估的相关检查哮喘诊断和评估的相关检查肺功能检测肺功能检测有助于哮喘确诊有助于哮喘确诊对于对于FEVFEV11正常预计值正常预计值7070的疑似哮喘患儿，可选择的疑似哮喘患儿，可选择支气管激发试验支气管激发试验测定气测定气道反应性道反应性对于对于FEVFEV112d/周周或或2d/周但多次周但多次出现出现有有2次次/周周有有正常预计值或正常预计值或本人最佳值的本人最佳值的80%在任何在任何1周周内出现前述内出现前述1项特征项特征2-3次次/年年未控制在任何在任何1周周内出现内出现3项项“部分部分控制控制”中的中的特征特征3次次/年年控制水平的分级控制水平的分级哮喘急性发作严重度分级临床特点轻度中度重度危重度气短走路时走路时说话时说话时休息时休息时体位可平卧可平卧喜坐位喜坐位前弓位前弓位讲话方式能成句能成句成短句成短句说单字说单字难以说话难以说话精神意识可有焦虑、烦躁可有焦虑、烦躁常焦虑、烦躁常焦虑、烦躁常焦虑、烦躁常焦虑、烦躁嗜睡、意识模糊嗜睡、意识模糊呼吸频率轻度增加轻度增加增加增加明显增加明显增加减慢或不规则减慢或不规则辅助呼吸肌活动及三凹征常无常无可有可有通常有通常有胸腹反常运动胸腹反常运动哮鸣音散在，呼气末期散在，呼气末期响亮、弥漫响亮、弥漫响亮、弥漫双相响亮、弥漫双相减弱及至消失减弱及至消失脉率略增加略增加增加增加明显增加明显增加减慢或不规则减慢或不规则奇脉（kPa）不存在不存在80608060或治疗效应维持或治疗效应维持2h88,可能有紫绀可能有紫绀呼吸衰竭呼吸衰竭PaCO2（kPa）60.950.920.950.900.920.90哮喘急性发作严重度分级哮喘急性发作严重度分级5555岁以下儿童急性哮喘初始评估岁以下儿童急性哮喘初始评估岁以下儿童急性哮喘初始评估岁以下儿童急性哮喘初始评估症状症状轻度轻度重度重度意识改变意识改变无无激惹、嗜睡或意激惹、嗜睡或意识模糊识模糊氧饱和度（氧饱和度（SaO2）94%90%谈话谈话成句成句单字单字脉搏脉搏200bpm（0-3岁岁）180bpm（4-5岁岁）中心性紫绀中心性紫绀无无可有可有喘鸣强度喘鸣强度变异大变异大可能沉默肺可能沉默肺2009GINA-5岁以下岁以下（www.ginasthma.org2009（www.ginasthma.org2009年年年年55月公布月公布月公布月公布）.支气管哮喘诊断存在的问题支气管哮喘诊断存在的问题诊断不足诊断不足q哮喘是引起喘息症状的最常见疾病，典型的、哮喘是引起喘息症状的最常见疾病，典型的、年长儿的支气管哮喘诊断并不困难；年长儿的支气管哮喘诊断并不困难；q不典型哮喘常被漏诊或误诊，尤其是以咳嗽不典型哮喘常被漏诊或误诊，尤其是以咳嗽为唯一症状的咳嗽变异性哮喘（为唯一症状的咳嗽变异性哮喘（CVA）往往被往往被误诊为支气管炎、复发性上呼吸道感染。

误诊为支气管炎、复发性上呼吸道感染。

诊断不足诊断不足婴婴幼幼儿儿期期哮哮喘喘易易误误诊诊为为毛毛细细支支气气管管炎炎、肺肺炎炎、喘喘息息性性支支气气管管炎炎，不不适适当当地地反反复复应应用用抗抗生生素素，致致失失去去早期诊疗的机会。

早期诊疗的机会。

诊断过度诊断过度q并并非非所所有有喘喘息息都都由由哮哮喘喘引引起起，一一些些可可引引起起喘喘息症状的其它疾病也常被误诊为哮喘。

息症状的其它疾病也常被误诊为哮喘。

q年年龄龄越越小小，致致喘喘因因素素越越复复杂杂，在在诊诊断断儿儿童童哮哮喘前应充分排除其它能引起喘息的疾病喘前应充分排除其它能引起喘息的疾病。

诊断过度原因诊断过度原因n一些医院诊断儿童哮喘的喘息次数简单一些医院诊断儿童哮喘的喘息次数简单凭家属主诉的喘息次数凭家属主诉的喘息次数,而未根据既往病而未根据既往病史记录的次数有关；史记录的次数有关；n未能正确认识婴幼儿喘鸣和哮喘之间的未能正确认识婴幼儿喘鸣和哮喘之间的关系；关系；n未能认识到一部分婴幼儿反复喘息属于未能认识到一部分婴幼儿反复喘息属于早期暂时喘息，其与病毒感染有关，在早期暂时喘息，其与病毒感染有关，在学龄期后不再发生。

学龄期后不再发生。

.支气支气管哮喘鉴别诊断管哮喘鉴别诊断以喘息为主要症状的儿童哮喘的鉴别诊断以喘息为主要症状的儿童哮喘的鉴别诊断q咽部疾病咽部疾病；q喉部疾病；喉部疾病；q支气管狭窄或软化；支气管狭窄或软化；q气道异物；气道异物；q纵隔疾病；纵隔疾病；q肺结核肺结核；q毛细支气管炎；毛细支气管炎；q心源性哮喘心源性哮喘；q其它尚需鉴别的疾病其它尚需鉴别的疾病。

1、咽部疾病咽部疾病v咽后壁脓肿、扁桃体肥大、腺样体肥大等；咽后壁脓肿、扁桃体肥大、腺样体肥大等；v也会出现喘息症状；也会出现喘息症状；v上述疾病多引起喉鸣和吸气性喘鸣；上述疾病多引起喉鸣和吸气性喘鸣；v与哮喘的呼气性喘鸣音不同；与哮喘的呼气性喘鸣音不同；v五官科检查等有助于诊断。

五官科检查等有助于诊断。

2、喉部疾病喉部疾病易致喘息、喉鸣的喉部疾病包括炎症和先天易致喘息、喉鸣的喉部疾病包括炎症和先天性气道畸形两大类。

性气道畸形两大类。

q炎症炎症：

急性喉炎急性喉炎；白喉白喉；喉气管支气管炎；喉气管支气管炎；q先天性气道畸形先天性气道畸形：

先天性喉喘鸣先天性喉喘鸣；喉蹼喉蹼；喉囊肿喉囊肿。

急性喉炎急性喉炎q可出现咳嗽、吸气性喉鸣和呼吸困难可出现咳嗽、吸气性喉鸣和呼吸困难等症状；等症状；q但其咳嗽为犬吠样；但其咳嗽为犬吠样；q同时伴有声嘶；同时伴有声嘶；q易致喉梗阻易致喉梗阻。

白白喉喉q可出现咳嗽、吸气性喉鸣和呼吸困难可出现咳嗽、吸气性喉鸣和呼吸困难等症状；等症状；q但其咳嗽为哮吼样，同时伴有声嘶；但其咳嗽为哮吼样，同时伴有声嘶；q易致喉梗阻；易致喉梗阻；q见咽部白色或乳白色假膜，不易拭去，见咽部白色或乳白色假膜，不易拭去，强行剥离可引起出血。

强行剥离可引起出血。

喉气管支气管炎喉气管支气管炎q表现为咳嗽、吸气性喉鸣和呼吸困难等表现为咳嗽、吸气性喉鸣和呼吸困难等症状；症状；q胸片胸片X线示肺纹理增多、紊乱等；线示肺纹理增多、紊乱等；q必要时可行直接喉镜和支气管镜检查必要时可行直接喉镜和支气管镜检查确诊确诊。

先天性喉喘鸣先天性喉喘鸣q即喉软骨软化病；即喉软骨软化病；q因喉部发育不良引起喉软骨软化，在吸因喉部发育不良引起喉软骨软化，在吸气时喉部组织陷入声门而发生喘鸣及呼气时喉部组织陷入声门而发生喘鸣及呼吸困难；吸困难；q出生时或生后数天生起持续吸气性喘鸣，出生时或生后数天生起持续吸气性喘鸣，重者吸气困难；重者吸气困难；q喘鸣一般在喘鸣一般在6个月到个月到2岁消失岁消失。

喉喉蹼蹼q可生后即出现吸气性喘鸣、喉鸣等症状；可生后即出现吸气性喘鸣、喉鸣等症状；q需行喉镜协助诊断。

需行喉镜协助诊断。

喉乳头状瘤喉乳头状瘤q人乳头状瘤病毒（人乳头状瘤病毒（HPV）所致；所致；q诊断应根据喉镜检查、了解母亲感染史诊断应根据喉镜检查、了解母亲感染史和和HPV感染的相关实验室检查等。

感染的相关实验室检查等。

3、支气管狭窄或软化、支气管狭窄或软化q多为先天性，多为先天性，q常见生后即出现症状，常见生后即出现症状，q持续存在，每于感冒后加重，持续存在，每于感冒后加重，q喘鸣音为双相性，喘鸣音为双相性，q螺旋螺旋CT三维重建、纤支镜有助诊断。

三维重建、纤支镜有助诊断。

气管支气管狭窄导致反复喘息气管支气管狭窄导致反复喘息q病例病例11：

患儿，男，：

患儿，男，88月，住院号月，住院号226590226590，生，生后反复喘息，多次住院治疗。

后反复喘息，多次住院治疗。

q体检：

两肺闻及吸呼双向哮鸣音。

体检：

两肺闻及吸呼双向哮鸣音。

q胸片：

两肺纹理增多、增粗，未见实质性病胸片：

两肺纹理增多、增粗，未见实质性病灶，气管、纵隔向右侧移位（图灶，气管、纵隔向右侧移位（图11）。

）。

qCTCT：

主气管上端可见一独立的段支气管开口主气管上端可见一独立的段支气管开口（结合结合3D3D示：

右上胸腔内可见一独立的肺叶示：

右上胸腔内可见一独立的肺叶），主支气管及左、右段支气管局部均可见狭，主支气管及左、右段支气管局部均可见狭窄征象（图窄征象（图22）。

）。

图1图24、气道异物、气道