国内外最新糖尿病指南解读.pptx

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国内外最新糖尿病指南解读国内外最新糖尿病指南解读血糖血压血脂管理血糖血压血脂管理备受中国内分泌医生关注的中外糖尿病指南中国2型糖尿病防治指南ADA糖尿病管理指南ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南AACE糖尿病综合管理步骤以中国CDS指南为主，结合国际糖尿病指南进行解读中国CDS指南10年更新历程201320132010201020072007中国2型糖尿病防治指南20032003第44版第22版第11版1234钱荣立.中国糖尿病杂志.2014,22

（1）:

5-6.第33版血脂血糖、血压、血脂是中国CDS指南的重点关注内容”血压和血脂是两个重要而且可以干预的心血管疾病风险因子，对其进行监测和控制达标与血糖的监测和控制达标同等重要。

”血糖血压中华糖尿病杂志.2014,6（7）:

447-498.ASCVD危险因素血脂中国CDS指南血糖管理有何变化？

产生改变的原因是什么？

血糖血压中华糖尿病杂志.2014,6（7）:

447-498.2013年VS2010年CDS指南空腹血糖控制目标范围变窄检测指标2010年2013年空腹血糖（mmol/L）3.9-7.24.4-7.0餐后血糖（mmol/L）10.010.0HbA1c（%）7.07.0中国糖尿病杂志.2012,20

（1）:

后插1-36.中华糖尿病杂志.2014,6（7）:

447-498.空腹血糖下限上调：

3.94.4mmol/L在糖尿病患者中血糖3.9mmol/L，即可被诊断为低血糖。

空腹血糖控制目标由3.9升高至4.4mmol/L，避免在控糖的同时出现低血糖。

在避免低血糖的基础上，严格控制空腹血糖减少糖尿病并发症的发生。

空腹血糖上限下调：

7.27.0mmol/L2013年VS2010年CDS指南简化高血糖治疗路径，减少备选路径中国糖尿病杂志.2012,20

（1）:

后插1-36.中华糖尿病杂志.2014,6（7）:

447-498.2010年CDS指南高血糖治疗路径2013年CDS指南高血糖治疗路径血脂中国CDS指南血压管理有何变化？

产生改变的原因是什么？

血糖血压中华糖尿病杂志.2014,6（7）:

447-498.2013年VS2010年CDS指南高血压诊断和控制目标发生变化中国糖尿病杂志.2012,20

（1）:

后插1-36.中华糖尿病杂志.2014,6（7）:

447-498.2010年CDS指南2013年CDS指南诊断血压130/80mmHg血压140/90mmHg控制血压130/80mmHg血压140/80mmHg科克伦系统分析：

糖尿病患者的血压控制目标评估糖尿病患者中，较低血压目标（130/85mmHg）与标准血压目标（140-160/90-100mmHg）相比，能否减少发病率和死亡率研究入选标准：

随机对照研究，糖尿病患者随机分配至较低或标准血压目标组入选5项研究（ACCORD、ABCD-H、ABCD-N、ABCD-2V、及HOT亚组）7314例患者，平均随访4.5年ArguedasJA,etal.CochraneDatabaseSystRev.2013Oct30;10:

CD008277.收缩压控制过严并不能带来明显获益，并且药物相关不良事件显著增加事件事件RRP全因死亡1.050.69心血管死亡1.040.84非心血管死亡1.050.74所有严重不良事件1.010.81心梗0.880.28卒中0.580.009充血性心衰0.930.60终末期肾功能衰竭1.020.84其他药物相关严重不良事件2.580.00001仅ACCORD研究比较不同收缩压目标对心血管事件的影响与收缩压140mmHg相比，收缩压2.6mmol/L或TC4.5mmol/L3.无CVD且年龄40岁，同时存在其他CVD危险因素（高血压、吸烟、微量白蛋白尿、早发心血管疾病的家族史及估计的心血管疾病整体危险性增加）中国2型糖尿病防治指南2010年版中国糖尿病杂志.2012,20

（1）:

后插1-36.在使用他汀类的基础上使用降低甘油三酯和升高HDL-C的措施是否能进一步减少糖尿病患者发生心脑血管病变和死亡发生的风险目前尚无明确证据。

2013年CDS指南血脂管理相关推荐中华糖尿病杂志.2014,6（7）:

447-498.1.8mmol/L（70mg/dL）2.6mmol/L（100mg/dL）中国2型糖尿病防治指南2013年版LDL-C控制目标所有下列糖尿病患者，无论基线血脂水平如何，应该在生活方式干预的基础上使用他汀类药物：

1.有明确的CVD2.无CVD，但年龄40岁并有一个或多个CVD危险因素者（早发性心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂紊乱或蛋白尿）3.对低风险患者（如无明确CVD且年龄在40岁以下），如果患者LDL-C2.6mmol/L或具有多个CVD危险因素，在生活方式干预基础上，应考虑使用他汀治疗对于有心血管疾病高风险的2型糖尿病人群中，在他汀类药物治疗的基础上使用降低甘油三酯和升高HDL-C的调脂药，不能进一步降低糖尿病患者发生心脑血管病变和死亡的风险。

2013年CDS指南血脂管理主要变化：

大部分糖尿病患者启动他汀超越LDL-C水平限制有明确CVD的糖尿病患者LDL-C目标更低2.0mmol/L1.8mmol/L明确在他汀治疗基础上联合其他调脂药物不能进一步降低ASCVD风险中国糖尿病杂志.2012,20

（1）:

后插1-36.唯一专门针对糖尿病合并高胆固醇血症患者的他汀临床终点研究入选患者（n=2838）:

2型糖尿病患者1个危险因素（高血压、蛋白尿、吸烟、视网膜病变）40-75岁无CVD病史LDL-C4.14mmol/L（160mg/dL）、TG6.78mmol/L（600mg/dL）阿托伐他汀10mg/d（n=1428）安慰剂（n=1410）预计收集304个主要终点事件随机主要终点事件包括：

急性冠心病事件（心梗包括无症状型心梗、不稳定性心绞痛，急性冠心病死亡、心脏骤停复苏）、冠脉血管重建术和卒中（致死性和非致死性）ColhounHM,etal.Lancet.2004Aug21-27;364（9435）:

685-96.阿托伐他汀降低主要ASCVD风险不受基线时LDL-C水平的影响LDL-C3.1mmol/L（120mg/dL）主要终点事件*-37%LDL-C3.1mmol/L（120mg/dL）主要终点事件*-38%主要ASCVD风险下降两组间比较无显著差异（P=0.96）*主要终点事件包括：

急性冠心病事件（心梗包括无症状型心梗、不稳定性心绞痛，急性冠心病死亡、心脏骤停复苏）、冠脉血管重建术和卒中（致死性和非致死性）ColhounHM,etal.Lancet.2004Aug21-27;364（9435）:

685-96.2008CTT荟萃分析：

他汀治疗的临床获益与糖尿病患者基线血脂状况无关TCLDL-CHDL-CTGLDL/HDLCholesterolTreatmentTrialists（CTT）Collaborators,etal.Lancet.2008Jan12;371（9607）:

117-25.LDL-C水平与动粥斑块体积变化呈线性关系用总斑块体积（TAV）、粥样斑块体积百分比（PAV）数据评估的冠脉粥样硬化斑块体积与治疗后LDL-C水平成近似线性关系PuriR,etal.EurHeartJ.2013Jun;34（24）:

1818-25.只有LDL-C足够低，才能逆转斑块、降低ASCVD风险TNTDM亚组：

伴有冠心病的糖尿病患者LDL-C越低，ASCVD获益越多ShepherdJ,etal.DiabetesCare.2006Jun;29（6）:

1220-6.*冠心病死亡、非致死性非手术相关性心梗、心脏骤停复苏、致死或非致死性卒中主要心血管事件*发生率（%）随访时间（年）阿托伐他汀10mg阿托伐他汀80mg平均LDL-C=98.6mg/dL平均LDL-C=77mg/dL25%P=0.026PROVEITDM亚组：

合并ACS的糖尿病患者LDL-C70mg/dL，ASCVD获益更多AhmedS,etal.EurHeartJ.2006Oct;27（19）:

2323-9.阿托伐他汀80mg普伐他汀40mg主要终点事件发生率（%）糖尿病无糖尿病糖尿病无糖尿病主要终点事件：

复合死亡、MI、不稳定型心绞痛、血运重建（随机后至少30天）或卒中阿托伐他汀80mgLDL-C：

10157mg/dL普伐他汀40mgLDL-C：

10181mg/dL随机分组前10天内因ACS事件住院治疗，随访2年P=0.03不出现动脉粥样硬化者LDL-C50-70mg/dLOKeefeJHJr,etal.JAmCollCardiol.2004Jun2;43（11）:

2142-6.平均TC（mg/dL）原生狩猎采集者野生灵长类动物野生哺乳动物现代人“原生狩猎采集者、健康新生儿、野生灵长类动物和其他野生哺乳动物，正常LDL-C是50-70mg/dL，他们均不会出现动脉粥样硬化”TC140mg/dL相当于LDL-C70mg/dL最佳LDL-C控制范围是50-70mg/dL“虽然LDL-C50-70mg/dL似乎低于现代美国人标准，但恰恰是我们遗传适应的生活方式和饮食能达到的正常范围”“在将LDL-C降至50-70mg/dL的研究中并未出现主要的安全性问题”OKeefeJHJr,etal.JAmCollCardiol.2004Jun2;43（11）:

2142-6.荟萃分析：

4项RCT27,548例患者使用他汀可安全获得极低LDL-CWiviottSD,etal.CurrOpinLipidol.2006Dec;17（6）:

626-30.事件发生率（%）LDL-C（mg/dL）80-10060-8040-604000.511.522.533.5肌炎CK3XULNALT3XULNTNT事后分析：

使用阿托伐他汀获得极低LDL-C是安全的LaRosaJC,etal.AmJCardiol.2007Sep1;100（5）:

747-52.不良反应（%）LDL-C（mg/dL）6464-7777-9090-106106024681012治疗相关不良反应因不良反应停药不良事件（%）LDL-C（mg/dL）6464-7777-9090-10610600.20.40.60.811.21.41.61.82自杀癌症死亡出血性卒中使用阿托伐他汀获得极低LDL-C，不影响安全性他汀每使LDL-C降低1mmol/L，ASCVD风险降低21%分组事件（%）RR（CI）治疗组对照组1型糖尿病20.526.20.79（0.62-1.01）2型糖尿病15.218.50.79（0.72-0.87）男性17.221.40.78（0.71-0.86）女性12.414.60.81（0.67-0.97）所有糖尿病患者15.619.20.79（0.74-0.84）荟萃分析入选14随机试验18686例糖尿病患者，他汀每使LDL-C降低1mmol/L，ASCVD风险降低21%MatikainenN,etal.PrimCareDiabetes.2010Apr;4

（1）:

9-15.以他汀为对照，尽管加用了其他调脂药，但未能更多降低ASCVD风险研究治疗干预随访时间主要终点结果ACCORD1辛伐他汀+非诺贝特4.7年非致死性MI、非致死性卒中或CV死亡8%，P=0.32AIM-HIGH2辛伐他汀+缓释烟酸3年冠心病死亡、非致死性MI、缺血性卒中、ACS住院、冠脉或脑血管重建2%P=0.79HPS2-THRIVE3辛伐他汀+缓释烟酸/拉罗匹仑3.9年主要血管事件：

包括非致死性MI、冠脉死亡、卒中或动脉血管重建4%，P=0.291.NEnglJMed2010;362:

1563-1574.2.NEnglJMed2011;365:

2255-67.3.NEnglJMed.2014Jul17;3