哮喘治疗方案的选择对改善哮喘控制现状的意义-1-2-1方案--专家版.pptx

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A1哮喘治疗方案的选择对改善哮喘控制现状的意义A2主要内容1、全球哮喘控制现状2、如何改善哮喘控制,1-2-1A3哮喘50年：

英国19552004年的趋势iAnderson等人对英国1955年-2004年这50年间哮喘相关数据进行回顾AndersonH.R.etal,Thorax2007;62:

8590.A4哮喘的死亡率趋势HRossAndersonetal,Thorax2007;62:

8590.A5哮喘的住院率趋势HRossAndersonetal,Thorax2007;62:

8590.A6哮喘死亡率和住院率下降，说明哮喘治疗功不可没但是对于目前的哮喘治疗水平是否就已经很满意了呢？

A7世界各国哮喘控制不容乐观调查名称AIRIAP21INSPIRE2TRAC3AIRMAG4REACT5调查时间20062004-2005200420082005地区亚洲12个国家和地区（含中国大陆）欧亚北美11国加拿大北非3国美国样本量4,8053,4158936241,812控制率2.9%28%47%7.6%45%控制的评定标准GINAACQ评分小于等于1.5分加拿大指南GINAACT评分大于等于20分总结：

只有部分能够获得哮喘控制。

1.ChristopherK.W.LAIetal,Respirology.2011;16:

688697;2.PartridgeM.R.etal,BMCPulmMed.2006;6:

13;3.FitzGeraldJ.M.etal,CanRespirJ.2006;13（5）:

253259;4.BenkhederA.etal.,RespirMed.2009;103:

suppl2:

S12-20;5.StephenP.Petersetal,JALLERGYCLINIMMUNOL.2007;119（6）:

1454-14612008全国城区哮喘患者全国城区哮喘患者控制现状和疾病认知程度调查控制现状和疾病认知程度调查北北京京石石家家庄庄上上海海南南京京南南宁宁广广州州成成都都长长沙沙沈沈阳阳西西安安控制率控制率%全国城区哮喘患者控制现状和疾病认知程度的调查中华医学会第六次全国哮喘学术会议暨中国哮喘联盟第二次大会分组交流2008控制的定义：

控制的定义：

按按GOAL研究中的完研究中的完全全控制和良好控制标准控制和良好控制标准总体的控制率为总体的控制率为28.7%A9无论医生和患者均存在对哮喘控制情况的高估医生高估德国一项研究显示，呼吸科专家评估哮喘控制率为65%，但通过ACT评估只有20%。

1INSPIRE调查：

在哮喘未获得良好控制的患者中，有87%的患者认为他们的哮喘控制“相对较好”。

2TRAC调查：

尽管有53%的患者哮喘未获得控制，但是仅有3%的患者认为他们的哮喘未获得控制3患者高估1.P.Demolyetal,EurRespirRev.2012;21（123）:

66-742.PartridgeMR.etal,BMCPulmMed.2006;6:

133.FitzGeraldJM.etal,CanRespirJ.2006;13（5）:

253259A106哮喘控制不佳的原因诊断错误1吸入装置选择不当、吸入技术欠佳2345合并鼻炎对治疗的个体差异吸烟患者的观念及依从性HaughneyJ.etal.,RespiratoryMedicine2008;102:

1681-1693对控制药物的不依从，特别是ICS使用不足普遍存在A11如何改善哮喘控制？

A12哮喘管理患者教育环境控制控制性药物：

激素、LABA、白三烯调节剂、缓释茶碱、抗IgE抗体等哮喘治疗药物缓解性药物：

吸入性SABA、全身用激素、吸入性抗胆碱能药、短效茶碱、口服SABA等中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南（2008），中华结核和呼吸杂志2008;31（3）:

177-185A132、选择更为有效的哮喘治疗方案患者的希望气喘等症状的迅速控制提高生活质量治疗简单，能够减缓病情加重、减少急性发作医生的需求安全有效不仅能改善日常控制，还可减少远期风险简单、方便，并能让患者很快感受疗效，提高患者的依从性AndrewG.etal.,AnnAllergyAsthmaImmunol.2011;106:

283291中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南（2008），中华结核和呼吸杂志2008;31（3）:

177-185A14治疗方案治疗方案哮喘控制水平哮喘控制水平第第11级级第第22级级第第33级级第第44级级第第55级级哮喘教育哮喘教育环境控制环境控制按需使用速效按需使用速效2-激动剂激动剂按需使用速效按需使用速效2-激动剂激动剂控制药物控制药物控制药物控制药物选择选择选择选择选择一种选择一种选择一种选择一种选择一种选择一种选择一种选择一种加用一种或更多加用一种或更多加用一种或更多加用一种或更多加用一种或两种加用一种或两种加用一种或两种加用一种或两种低剂量低剂量ICS低剂量低剂量ICS加加LABA中或高剂量中或高剂量ICS加加LABA口服糖皮质激素口服糖皮质激素（最低剂量最低剂量）白三烯调节剂白三烯调节剂中或高剂量中或高剂量ICS白三烯调节剂白三烯调节剂抗抗-IgE治疗治疗低剂量低剂量ICS加白三烯调节剂加白三烯调节剂缓释茶碱缓释茶碱低剂量低剂量ICS加缓释茶碱加缓释茶碱控制控制部分控制部分控制未控制未控制急性发作急性发作治疗级别降级升级降级升级维持并寻求最低控制治疗级别考虑升级治疗以获得哮喘控制升级治疗直到达到哮喘控制按照急性发作治疗ICS=吸入性糖皮质激素=受体拮抗剂或合成抑制剂以控制为目标的治疗策略适合5岁以上的儿童、青少年和成人GINA2008信必可在中国被批准适用于6岁以上的儿童。

A15布地奈德/福莫特罗的“1-2-1方案”VogelmeterC.etal.,EurRespirJ.2005;26:

819-828;KunaP.etal.,IntJClinPract.2007;61（5）:

725-736*采用信必可维持缓解治疗一个装置同时用于维持和缓解治疗提供了哮喘治疗的最佳方案信必可快速起效，与沙丁胺醇相似适中的亲水性和亲脂性使福莫特罗快速起效、长期作用弥散微动力假说示意图适中的亲水性使得足够的福莫特罗存在于细胞外的水样层，从而快速与细胞表面的受体结合，迅速发挥支气管扩张作用适中的亲脂性使得福莫特罗可进入和停留在细胞膜脂质层内，缓慢释放，激活受体，延长作用时间福莫特罗具有优越的量效关系，剂量加大，疗效也相应增加一项随机、双盲、双模拟、交叉试验，15例哮喘患者（平均年龄39.1岁，平均FEV1为预计值的90.9）入选，比较福莫特罗和沙美特罗的疗效，以PD20为评定指标空闲受体（sparerecetor）我们可以这样理解：

高效的完全激动剂不需要占领全部受体，即可引起最大效应，未被占领的受体即称为空闲受体。

有空闲受体存在，药物加量增效的范围更大，药效具有更好的剂量依赖性。

（Arins,1954/Stephenson1956）沙美特罗沙美特罗福莫特罗福莫特罗cAMPcAMP维持治疗：

预防发作（Arins,1954/Stephenson1956）沙美特罗沙美特罗福莫特罗福莫特罗cAMPcAMP缓解治疗：

控制发作SABA加加量量最佳维持剂量缓解症状传统方法（ICS/LABA+SABA）信必可信必可SMART（维持和缓解）（维持和缓解）SymbicortMaintenanceAndRelieverTherapy最佳维持剂量症状缓解，及时增加抗炎治疗信必可SMART是哮喘治疗的一种新方法更简单、更灵活、更有效更简单、更灵活、更有效SMILE:

研究设计研究设计为期12个月的双盲研究:

所有患者在筛选期和随机后均接受信必可160/4.5gbid治疗筛选期信必可+特布他林0.4mg/喷作为缓解药物n=1141信必可+福莫特罗4.5g/吸作为缓解药物n=1140信必可+信必可160/4.5g作为缓解药物n=1113访视:

123456月数:

-0.5014812信必可+特布他林作为缓解药物R入选:

n=3829随机入组:

n=3394Rabeetal.Lancet2006;368:

74453首次严重发作时间随机分组后的天数严重发作的患者（%）1200180240300360252015105060信必可维持缓解治疗降低突发风险27%vs信必可+福莫特罗45%vs信必可+SABAP0.005P0.01P0.001特布他林福莫特罗信必可信必可维持治疗+按需使用:

Rabeetal.Lancet2006;368:

74453有严重发作的患者%52515信必可+特布他林377次52515信必可+福莫特罗296次5150100200300400信必可+信必可194次25随机分组后的天数Rabeetal.Lancet2006;368:

74453严重发作总数SMILE研究结论在使用信必可维持治疗的患者中:

由SABA转用快速起效的LABA（福莫特罗）可减少哮喘严重发作次数，但未减少缓解药的使用及改善症状。

缓解药转用布地奈德/LABA（信必可）可进一步减少哮喘严重发作的次数，与按需使用LABA相比可以减少缓解药的使用和改善症状。

SMILE研究显示,与固定剂量信必可治疗相比，信必可维持缓解治疗信必可维持缓解治疗疗效疗效的的增加增加与与按需使用按需使用LABA及按需使用及按需使用ICS均相关。

均相关。

Rabeetal.Lancet2006;368:

74453布地奈德/福莫特罗的“1-2-1方案”提供了哮喘治疗的最佳方案哮喘治疗的最佳方案VogelmeterC.etal.,EurRespirJ.2005;26:

819-828;KunaP.etal.,IntJClinPract.2007;61（5）:

725-736*采用信必可维持缓解治疗一个都保装置，可以同时用于维持和缓解更更简单更灵活更灵活更有效更有效2吸BID+PRN起始治疗信必可推荐使用剂量详细使用方法请参见信必可产品说明书筛选期治疗期EUROSMART研究研究信必可维持缓解治疗降低哮喘急性发作EurRespirJ2010;36:

524530.EuroSMART研究研究对支气管舒张剂使用后PEF80%预计值的患者信必可2吸BID+PRN减少哮喘急性发作更显著EurRespirJ2010;36:

524530.EuroSMART研究研究信必可哮喘个体化治疗方案GINAPocketGuideupdated2010.www.ginasthma.org.EurRespirJ2010;36:

524530EuroSMART研究研究随机随机,开放开放,有效性研究有效性研究N=2143剂量调整阶段（剂量调整在计划或计划外访视时进行）信必可信必可信必可信必可11吸吸吸吸160/4.5160/4.5gBidgBid+信必可（按需）信必可（按需）信必可（按需）信必可（按需）信必可信必可信必可信必可22吸吸吸吸160/4.5160/4.5gBidgBid+信必可（按需）信必可（按需）信必可（按需）信必可（按需）筛选期2周ICS500g/天天（或（或+LABA）04122652周R氟替卡松氟替卡松/沙美特罗沙美特罗2吸吸50/100g+沙丁胺醇（按需）沙丁胺醇（按需）氟替卡松氟替卡松/沙美特罗沙美特罗2吸吸50/500g+沙丁胺醇（按需）沙丁胺醇（按需）氟替卡松氟替卡松/沙美特罗沙美特罗2吸吸50/250g+沙丁胺醇（按需）沙丁胺醇（按需）1.COSMOS研究设计VogelmeierC,DUrzoA,Pauwels,etal.Budesonide/formoterolmaintenanceandrelievertherapy:

aneffeciveasthmatreatmentoption?

EurRespirJ.2005;26:

819-828.COSMOS:

ICS剂量和缓解药物的使用Vogelmeieretal.EurR