从肝论治甲亢临证经验.ppt

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从肝论治甲亢临证体会从肝论治甲亢临证体会山东中医药大学第二附属医院山东中医药大学第二附属医院徐灿坤徐灿坤主要内容主要内容nn甲亢认识nn从肝论治甲亢经验nn甲亢经验方一、甲亢认识一、甲亢认识nn甲状腺机能亢进（简称甲亢）：

是一种由于甲状腺本身过多合成分泌甲状腺激素而造成的临床综合征nn多发于2040多岁的中青年,女性多于男性,nn属中医学“瘿病”范畴“瘿病瘿病”认识认识nn庄子首见瘿病病名nn吕氏春秋瘿病的记载，“轻水所，多秃与瘿人”nn三国志魏书引魏略谓：

贾逵“发愤生瘿”，曹操：

十人割瘿九人死nn瘿病的治疗：

羊靥、鹿靥（唐代外台秘要）海藻、昆布瘿病范畴瘿病范畴nn各种甲状腺肿大的疾病nn甲亢（甲状腺毒症）nn甲减nn甲状腺炎症（甲状腺毒症）nn结节性甲状腺肿nn地方性甲状腺肿nn甲状腺肿瘤（甲状腺腺瘤、甲状腺癌等）瘿病的分类瘿病的分类nn气瘿：

单纯性甲状腺肿nn肉瘿：

甲状腺肿瘤，或结节性甲状腺肿nn石瘿：

甲状腺癌nn筋瘿：

甲状腺肿伴有明显颈部血管怒张nn血瘿：

颈部之血管瘤nn瘿痈：

急性甲状腺炎大脖子病（地方性甲状腺肿）大脖子病（地方性甲状腺肿）甲亢甲亢两个概念：

1.甲亢：

甲状腺腺体本身产生（合成与分泌）产生（合成与分泌）的甲状腺激素增多，引起甲状腺毒症的一种临床综合征，简称甲亢2.甲状腺毒症：

血循环中甲状腺激素过多，引起的以机体高代谢和高兴奋性（神经、循环、消化等）为主要表现的一组临床综合征甲亢甲状腺毒症甲状腺毒症n甲状腺毒症：

血循环中甲状腺激素过多，引起的以机体高代谢和高兴奋性（神经、循环、消化等）为主要表现的一组临床综合征n甲亢（合成）甲状腺炎（释放）甲状腺毒症1亚急性甲状腺炎2无症状性甲状腺炎3桥本甲状腺炎4产后甲状腺炎5外源性甲状腺激素替代（医源性甲亢）注意：

甲状腺毒症的其他原因（炎症性）注意：

甲状腺毒症的其他原因（炎症性）甲状腺激素高就是甲亢吗？

一、甲亢性甲状腺毒症一、甲亢性甲状腺毒症1弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）：

占85%以上2多结节性毒性甲状腺肿3甲状腺自主高功能腺瘤4碘甲亢5桥本甲状腺毒症6.新生儿甲亢7滤泡性甲状腺癌8.妊娠一过性甲状腺毒症9.垂体性甲亢：

由于垂体分泌过多TSH所致二、非甲亢原因引起的甲状腺毒症（炎症性）二、非甲亢原因引起的甲状腺毒症（炎症性）1亚急性甲状腺炎2无症状性甲状腺炎3桥本甲状腺炎4产后甲状腺炎5外源性甲状腺激素替代（医源性甲亢）附表：

甲状腺毒症的病因分类附表：

甲状腺毒症的病因分类最典型的甲亢：

弥漫性甲状腺肿伴甲亢最典型的甲亢：

弥漫性甲状腺肿伴甲亢1亚急性甲状腺炎2无症状性甲状腺炎3桥本甲状腺炎4产后甲状腺炎5外源性甲状腺激素替代（医源性甲亢）注意：

注意：

甲状腺毒症甲状腺毒症的其他原因（炎症性）的其他原因（炎症性）甲状腺激素高就是甲亢吗？

甲亢病因病机甲亢病因病机n情志失调是甲亢发生的前提和反复发作的诱发因素n本病多发生于中青年,中青年大都气血充实,阳气偏盛,故每易出现肝郁化火之变,而见肝火旺盛、肝胃火盛、心肝火旺n病涉及心、肝、脾、胃，以肝为中心二、甲状腺与肝的关系二、甲状腺与肝的关系甲状腺与肝关系密切：

2.1甲状腺的解剖位置2.2甲状腺激素的生理作用2.3患病人群特征2.1甲状腺的解剖位置甲状腺的解剖位置nn甲状腺的解剖部位在颈前下方软组织内，位于甲状软骨下紧贴在气管第三、四软骨环前面，由两侧叶和峡部组成nn可以认为甲状腺所在的解剖位置即为中医肝经所循行的部位2.2甲状腺的生理功能甲状腺的生理功能2.2.12.2.1甲状腺激素与生长发育甲状腺激素与生长发育nn甲状腺激素对生长发育有明显的促进作用，是正甲状腺激素对生长发育有明显的促进作用，是正常生长及骨路发育所必需的因素之一常生长及骨路发育所必需的因素之一；与垂体的与垂体的生长激素起协同作用生长激素起协同作用nn中医学认为肝主生发，好像春天树木那样条达舒中医学认为肝主生发，好像春天树木那样条达舒畅，充满生机。

这种促进生长发育的作用称为畅，充满生机。

这种促进生长发育的作用称为“生发生发”nn甲状腺激素促进生长发育与中医甲状腺激素促进生长发育与中医“肝主生发肝主生发”具有具有相关性相关性2.2.22.2.2甲状腺激素与物质代谢甲状腺激素与物质代谢nn甲状腺激素可提高大多数组织的耗氧率，对三大甲状腺激素可提高大多数组织的耗氧率，对三大营养物质代谢的具有重要影响营养物质代谢的具有重要影响nn中医学认为肝主疏泄，包括两方面：

调畅气机、中医学认为肝主疏泄，包括两方面：

调畅气机、血液运行和津液的输布代谢，以及促进脾胃的运血液运行和津液的输布代谢，以及促进脾胃的运化功能，这与甲状腺激素对代谢的影响类似化功能，这与甲状腺激素对代谢的影响类似nn甲状腺激素促进甲状腺激素促进物质代谢物质代谢与中医与中医“肝主疏泄肝主疏泄”具具有相关性有相关性2.2.32.2.3甲状腺激素与神经系统、情绪甲状腺激素与神经系统、情绪nn甲状腺激素对神经系统的兴奋性有重要意义，甲亢或甲状甲状腺激素对神经系统的兴奋性有重要意义，甲亢或甲状腺素释放过多时，可引起中枢神经兴奋性增高现象腺素释放过多时，可引起中枢神经兴奋性增高现象nn甲状腺激素对中枢神经作用结果，正好与中医肝主怒与易甲状腺激素对中枢神经作用结果，正好与中医肝主怒与易郁的病理变化和临床表现相关郁的病理变化和临床表现相关nn甲状腺激素对神经系统的作用与中医肝调畅情志的关系甲状腺激素对神经系统的作用与中医肝调畅情志的关系密密切切nn人体内这种与中医肝相似具有影响双重情绪变化的脏器与组织，也仅有甲状腺nn从这个意义上说，中医的肝包括了甲状腺组织。

肝为“将军之官”，主谋虑而喜条达，如果数谋不决、情志不舒，长期忧思恼怒，使气机郁滞，肝气失于条达而发为甲亢nn杂病源流犀烛曰：

“其症皆隶五脏，其源皆由肝火”2.3患病人群特征nn本病多见于女性。

甲亢病男女之比约为1（46）nn女子以肝为先天，这是因为肝主藏血，肝脏体阴而用阳，女性以血为用，所以发病最多nn叶天士在临证指南医案中认为，“肝为风木之脏，又为将军之官。

故肝脏之病，较之他脏为多，而于女子尤甚”小结：

甲状腺与肝小结：

甲状腺与肝nn甲状腺无论从解剖位置，还是从甲状腺激素的基本生理作用，都符合中医对肝藏的生理功能描述十分相似nn甲亢症可认为为肝藏发生病变，疏泄生发功能太过产生火热之象，同时又导致情志不调nn综合甲状腺功能亢进症的中医理论、西医理论和临床效验，可以归纳出甲亢从肝藏论治是非常符合临床实际的三、三、甲亢证候与中医学的肝病证候关系甲亢证候与中医学的肝病证候关系nn3.13.1甲亢证候与肝郁气滞证甲亢证候与肝郁气滞证nn3.23.2甲亢证候与肝经湿热证甲亢证候与肝经湿热证nn3.33.3甲亢证候与肝火旺盛证甲亢证候与肝火旺盛证nn3.43.4甲亢证候与肝肾阴虚证甲亢证候与肝肾阴虚证nn3.53.5甲亢证候与肝风内动证甲亢证候与肝风内动证3.1甲亢证候与肝郁气滞证甲亢证候与肝郁气滞证nn肝喜条达，肝气疏泄与人的情志活动密切相关肝喜条达，肝气疏泄与人的情志活动密切相关。

人的情志人的情志活动异常，超过了机体调节限度，也会导致气机失调，肝活动异常，超过了机体调节限度，也会导致气机失调，肝气郁结气郁结nn肝气郁滞进一步发展，又可引起气滞肝气郁滞进一步发展，又可引起气滞血瘀血瘀、冲任失调、肝、冲任失调、肝气犯胃、肝脾气犯胃、肝脾不和不和等多种证候，导致多种疾病的发生等多种证候，导致多种疾病的发生nn治疗以疏肝理气为法，兼以活血化瘀、调经、理脾、和胃治疗以疏肝理气为法，兼以活血化瘀、调经、理脾、和胃nn常用方剂如柴胡疏肝散、加味逍遥散，常用药如柴胡、枳常用方剂如柴胡疏肝散、加味逍遥散，常用药如柴胡、枳壳、陈皮、香附、川芎、茯苓、白术、当归、厚朴等。

若壳、陈皮、香附、川芎、茯苓、白术、当归、厚朴等。

若气郁化火加栀子、丹皮；月经不调加益母草、泽兰等气郁化火加栀子、丹皮；月经不调加益母草、泽兰等3.2甲亢证候与肝经湿热证甲亢证候与肝经湿热证nn肝经湿热证由外感湿热或内伤饮食，湿热郁滞，肝经湿热证由外感湿热或内伤饮食，湿热郁滞，气机失于疏泄、条达，湿热蕴结肝胆而致病气机失于疏泄、条达，湿热蕴结肝胆而致病nn湿热之邪，或湿热郁滞，内伤脾胃，致使胁痛腹湿热之邪，或湿热郁滞，内伤脾胃，致使胁痛腹胀，身重体倦；或久则化热，熏蒸肝胆，致胆汁胀，身重体倦；或久则化热，熏蒸肝胆，致胆汁外溢肌肤，发为黄疸外溢肌肤，发为黄疸nn治宜清热利湿解毒，可用茵陈蒿、金钱草、茯苓、治宜清热利湿解毒，可用茵陈蒿、金钱草、茯苓、猪苓、车前草、薏苡仁、大黄、山栀子等清利湿猪苓、车前草、薏苡仁、大黄、山栀子等清利湿热之品，使湿热之邪从二便而出。

若热毒炽盛，热之品，使湿热之邪从二便而出。

若热毒炽盛，或外感时毒疫疾所致，治当佐清热解毒，须加蒲或外感时毒疫疾所致，治当佐清热解毒，须加蒲公英、垂盆草、金银花、大青叶等清热解毒之品公英、垂盆草、金银花、大青叶等清热解毒之品3.3甲亢证候与肝火旺盛证甲亢证候与肝火旺盛证nn肝火指由于肝的功能亢盛而出现的火热征象而言nn肝的特点是体阴而用阳，肝内寄相火，肝为“风木之脏”，容易化火动风nn临床观察，肝火上炎以青年人为多，气郁化火、阳亢化火则以中老年人为主nn此证属实、属热，可辨证为肝火旺盛证，治疗宜清肝泻火nn常用方剂有龙胆泻肝汤、丹栀逍遥散等。

常用药物如黄芩、黄连、龙胆草、栀子、菊花、夏枯草、生地、丹皮、赤芍、石决明等nn中老年人阴常不足，故需重用生地，并加白芍养血柔肝，育阴潜阳nn实则泻其子，故与清心泻火法同用，效果较好3.4甲亢证候与肝肾阴虚证甲亢证候与肝肾阴虚证nn肝主藏血，具有储藏和调节身体血量的作用。

肝肝主藏血，具有储藏和调节身体血量的作用。

肝主藏血，肾主藏精。

肝血必须依赖肾精的滋养，主藏血，肾主藏精。

肝血必须依赖肾精的滋养，肾精也需要不断得到肝血所化生之精来填育，故肾精也需要不断得到肝血所化生之精来填育，故有有“精血同源精血同源”、“肝肾同源肝肾同源”之说之说nn在生理、病理上肝、肾常常是同盛同衰，肾精不在生理、病理上肝、肾常常是同盛同衰，肾精不足可致肝血亏损，肝血亏损也可致肾精不足足可致肝血亏损，肝血亏损也可致肾精不足nn治疗以滋补肝肾为法，补肝血、益肾精。

常用方治疗以滋补肝肾为法，补肝血、益肾精。

常用方剂如六味地黄丸、二至丸、左归丸。

常用药物如剂如六味地黄丸、二至丸、左归丸。

常用药物如熟地、白芍、首乌、黄精、枸杞子、山萸肉、女熟地、白芍、首乌、黄精、枸杞子、山萸肉、女贞子、旱莲草贞子、旱莲草3.5甲亢证候与肝风内动证甲亢证候与肝风内动证nn知医必辨谓：

知医必辨谓：

“人之五脏，惟肝易动而难静人之五脏，惟肝易动而难静”。

肝阴。

肝阴不足，穷必及肾，乙癸互致匮乏，木失水涵则阳尤风动。

不足，穷必及肾，乙癸互致匮乏，木失水涵则阳尤风动。

热极动风和肝阳化风，治遵叶天士心法，热极动风和肝阳化风，治遵叶天士心法，“身中阳化内风身中阳化内风非柔润不能调和也非柔润不能调和也”nn属于内风之实证，治宜平肝熄风，常用钩藤、铃羊角、天属于内风之实证，治宜平肝熄风，常用钩藤、铃羊角、天麻、代赭石、龙骨、牡蛎等平肝熄风药麻、代赭石、龙骨、牡蛎等平肝熄风药nn肝风门中，每多夹杂，则搜风之药，亦当引用也。

如全蝎、肝风门中，每多夹杂，则搜风之药，亦当引用也。

如全蝎、僵蚕等。

兼有阴虚，宜配伍生地、白芍、山萸肉、女贞子、僵蚕等。

兼有阴虚，宜配伍生地、白芍、山萸肉、女贞子、旱莲草等滋补肝肾之品旱莲草等滋补肝肾之品四、四、治肝治肝八八法法治肝之法，常用的有疏肝、清肝、泻肝、平肝、镇肝、治肝之法，常用的有疏肝、清肝、泻肝、平肝、镇肝、养肝、柔肝、温肝等养肝、柔肝、温肝等nn疏肝者，疏散肝郁疏肝者，疏散肝郁nn清肝者，清解肝热清肝者，清解肝热nn泻肝者，泻除肝火泻肝