从实践看呼吸科肺部真菌感染.ppt

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1.从实践看呼吸科肺部真菌感染从实践看呼吸科肺部真菌感染常见的致病真菌常见的致病真菌2念珠菌念珠菌隐球菌隐球菌曲霉菌曲霉菌毛霉菌毛霉菌34侵袭性真菌感染的高危因素侵袭性真菌感染的高危因素*念珠菌感染高危因素还包括：

胃肠外营养、使用免疫抑制剂、肿瘤和化疗、急性重症胰腺炎、多部位念珠菌定植、念珠菌感染高危因素还包括：

胃肠外营养、使用免疫抑制剂、肿瘤和化疗、急性重症胰腺炎、多部位念珠菌定植、念珠菌感染高危因素还包括：

胃肠外营养、使用免疫抑制剂、肿瘤和化疗、急性重症胰腺炎、多部位念珠菌定植、念珠菌感染高危因素还包括：

胃肠外营养、使用免疫抑制剂、肿瘤和化疗、急性重症胰腺炎、多部位念珠菌定植、外科手术等；曲霉外科手术等；曲霉外科手术等；曲霉外科手术等；曲霉感染高危因素还包括：

实体器官肿瘤、感染高危因素还包括：

实体器官肿瘤、感染高危因素还包括：

实体器官肿瘤、感染高危因素还包括：

实体器官肿瘤、HIVHIV感染、重度烧伤、免疫抑制剂治疗、营养不良等。

感染、重度烧伤、免疫抑制剂治疗、营养不良等。

感染、重度烧伤、免疫抑制剂治疗、营养不良等。

感染、重度烧伤、免疫抑制剂治疗、营养不良等。

11、Sotrosky-ZeichnerLetal.CritCareMed.2006;34:

857-863.Sotrosky-ZeichnerLetal.CritCareMed.2006;34:

857-863.22、MeerssemanWetal.ClinInfectDis.2007;45:

205-16.MeerssemanWetal.ClinInfectDis.2007;45:

205-16.念珠菌感染念珠菌感染念珠菌感染念珠菌感染*11曲霉感染曲霉感染曲霉感染曲霉感染*22严重粒细胞缺乏严重粒细胞缺乏严重粒细胞缺乏严重粒细胞缺乏严重粒细胞缺乏严重粒细胞缺乏严重粒细胞缺乏严重粒细胞缺乏免疫功能低下免疫功能低下免疫功能低下免疫功能低下免疫功能低下免疫功能低下免疫功能低下免疫功能低下移植移植移植移植实体器官移植实体器官移植实体器官移植实体器官移植入住入住入住入住ICUICU入住入住入住入住ICUICU住院时间延长住院时间延长住院时间延长住院时间延长血液肿瘤血液肿瘤血液肿瘤血液肿瘤糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病骨髓移植骨髓移植骨髓移植骨髓移植肾功能衰竭肾功能衰竭肾功能衰竭肾功能衰竭长期应用激素治疗长期应用激素治疗长期应用激素治疗长期应用激素治疗血液透析血液透析血液透析血液透析慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病（COPD）（COPD）使用广谱抗生素使用广谱抗生素使用广谱抗生素使用广谱抗生素中心静脉插管中心静脉插管中心静脉插管中心静脉插管真菌感染高危因素真菌感染高危因素5*患者可出现患者可出现2-32-3个感染高危因素个感染高危因素侵入性操作：

中心静脉置管、留置尿管、留置胃管、气管插管、切开侵入性操作：

中心静脉置管、留置尿管、留置胃管、气管插管、切开（N=38）N=38）14222427303038西南医院呼吸科西南医院呼吸科38例病例荟萃例病例荟萃患者基础疾病患者基础疾病6基础疾病基础疾病例数例数比例（比例（%）COPD1128.9肺癌肺癌1128.9支气管扩张支气管扩张821.1肺结核肺结核821.1间质性肺疾病间质性肺疾病615.8高血压高血压615.8支气管哮喘支气管哮喘410.5结节病结节病25.3淋巴瘤淋巴瘤25.3术后术后25.3*患者可出现患者可出现2-32-3个基础疾病个基础疾病西南医院呼吸科西南医院呼吸科38例病例荟萃例病例荟萃7COPD患者是呼吸病房患者是呼吸病房下呼吸道真菌感染的高发人群下呼吸道真菌感染的高发人群国内一项研究回顾性分析了国内一项研究回顾性分析了2008年年1-12月两家医院月两家医院RICU住院和呼吸科普通病房的下呼吸道真菌感住院和呼吸科普通病房的下呼吸道真菌感染患者进行病原谱及临床对比分析，结果显示：

在染患者进行病原谱及临床对比分析，结果显示：

在RICU临床诊断为下呼吸道真菌感染患者占同时临床诊断为下呼吸道真菌感染患者占同时期期RICU总住院患者数的总住院患者数的16.7%；同期普通病房发病率；同期普通病房发病率2.1%。

RICU真菌感染的发病率明显高于普真菌感染的发病率明显高于普通病房的发病率通病房的发病率（P0.05）。

RICU组住院时间组住院时间7-112天，平均天，平均（319）天，较普通病房组平均住院时间天，较普通病房组平均住院时间（189）天明显延长天明显延长（P7天、糖尿病、天、糖尿病、血糖血糖6.1mmol/L、两种或以上器官功能障碍、联合使、两种或以上器官功能障碍、联合使用抗生素用抗生素,抗生素更换次数抗生素更换次数3次、应用糖皮质激素次、应用糖皮质激素7天、免疫抑制剂天、免疫抑制剂呼吸机相关肺部真菌感染死亡的危险因素呼吸机相关肺部真菌感染死亡的危险因素呼吸机相关肺部真菌感染死亡的危险因素呼吸机相关肺部真菌感染死亡的危险因素高龄、糖皮质激素使用高龄、糖皮质激素使用7天、两个或以上器官功能不天、两个或以上器官功能不全、麻醉镇静药使用全、麻醉镇静药使用3天、血糖天、血糖6.1mmol/L、高、高APACHE评分评分18呼吸机相关肺炎患者合并呼吸机相关肺炎患者合并真菌感染死亡率达真菌感染死亡率达82.72%李鸣，陈壮桂，张常然等李鸣，陈壮桂，张常然等“呼吸机相关性肺部真菌感染的危险因素及预后分析呼吸机相关性肺部真菌感染的危险因素及预后分析”南方医科大学学报南方医科大学学报2008；28（3）:

463-466方法：

方法：

方法：

方法：

多中心回顾性研究机械通气患者并发肺部真菌感染的危险因素以及对其预后的影响。

多中心回顾性研究机械通气患者并发肺部真菌感染的危险因素以及对其预后的影响。

选取选取2004年年1月月1日至日至2006年年12月月31日出院诊断呼吸机相关肺炎患者。

根据通过人工气日出院诊断呼吸机相关肺炎患者。

根据通过人工气道吸取肺部分泌物作培养的结果道吸取肺部分泌物作培养的结果,将患者分为真菌感染组与非真菌感染组将患者分为真菌感染组与非真菌感染组,对比分析其相关对比分析其相关的危险因素和对机械通气患者结局的影响的危险因素和对机械通气患者结局的影响,并进行统计学分析并进行统计学分析呼吸机相关肺部真菌感染与无肺部真菌感染组患者病死率比较呼吸机相关肺部真菌感染与无肺部真菌感染组患者病死率比较P0.05诊断的难题诊断的难题l侵袭性曲霉菌病的诊断仍然困难在于其临床表侵袭性曲霉菌病的诊断仍然困难在于其临床表现是非特异性的；现是非特异性的；l影像学表现可能具有提示性但是没有一个是特影像学表现可能具有提示性但是没有一个是特异病征性的；异病征性的；l呼吸道采样的培养缺乏敏感性；呼吸道采样的培养缺乏敏感性；l从正常的无菌环境从正常的无菌环境（例如：

胸腔积液例如：

胸腔积液）采样的侵采样的侵袭菌丝的组织学表现或者培养阳性可以确诊侵袭菌丝的组织学表现或者培养阳性可以确诊侵袭性真菌病；袭性真菌病；l更新的抗原含量检测使诊断疑似侵袭性曲菌病更新的抗原含量检测使诊断疑似侵袭性曲菌病更加方便，避免了进一步的侵袭性操作。

更加方便，避免了进一步的侵袭性操作。

1920临床诊断存在问题临床诊断存在问题免疫状态不同免疫状态不同粒细胞缺乏粒细胞缺乏非粒细胞缺乏非粒细胞缺乏应用糖皮质激素应用糖皮质激素应用免疫抑制剂应用免疫抑制剂BMT后后GVHD糖尿病糖尿病COPD吸入综合征吸入综合征缺乏明显高危因素缺乏明显高危因素感染类型不同感染类型不同气管气管-支气管炎支气管炎肺炎肺炎全身播散性感染全身播散性感染临床表现差异大临床表现差异大发热或无发热发热或无发热栓塞征象栓塞征象/肺炎征象肺炎征象喘息或过敏表现喘息或过敏表现患者诊断和病原学患者诊断和病原学2121n=12n=12与感染有关的真菌致病菌与感染有关的真菌致病菌活活检检支气管灌洗液支气管灌洗液GM试验试验痰液痰液0.00%2.00%4.00%6.00%8.00%10.00%12.00%14.00%16.00%18.00%20.00%7.90%2.60%5.20%18.40%（3（3例例）（1（1例例）（2（2例例）（7（7例例）活检、支气管灌洗液：

曲霉，痰液：

活检、支气管灌洗液：

曲霉，痰液：

22例涂片找到菌丝，例涂片找到菌丝，22例白念，例白念，33例非白念例非白念其中其中11例患者支气管灌洗液及例患者支气管灌洗液及GMGM试验均阳性试验均阳性西南医院呼吸科西南医院呼吸科38例病例荟萃例病例荟萃22肺泡灌洗液肺泡灌洗液GMGM检测有助于诊断侵袭性曲霉感染，检测有助于诊断侵袭性曲霉感染，且优于血清且优于血清GMGM检测及肺泡灌洗液培养或直接检测检测及肺泡灌洗液培养或直接检测肺泡灌洗液肺泡灌洗液肺泡灌洗液肺泡灌洗液GMGM检测检测检测检测血清血清血清血清GMGM检测检测检测检测肺泡灌洗液培养或直接检测肺泡灌洗液培养或直接检测肺泡灌洗液培养或直接检测肺泡灌洗液培养或直接检测23/2623/2611/2611/2615/2615/26灵敏率灵敏率灵敏率灵敏率（%）（%）2222、MeerssemanWetal.MeerssemanWetal.AmJRespirCritCareMed.2008;177:

27-34.AmJRespirCritCareMed.2008;177:

27-34.GM试验l检测半乳甘露聚糖，是侵袭性曲霉菌感染早期诊断的敏检测半乳甘露聚糖，是侵袭性曲霉菌感染早期诊断的敏感指标。

感指标。

l（1-5）呋喃半乳糖残基是曲霉菌特有的细胞壁成分，呋喃半乳糖残基是曲霉菌特有的细胞壁成分，菌丝生长时，半乳甘露聚糖从薄弱的菌丝顶端释放是最菌丝生长时，半乳甘露聚糖从薄弱的菌丝顶端释放是最早释放的抗原。

早释放的抗原。

lGM释放量与菌量成正比，可以反映感染程度。

释放量与菌量成正比，可以反映感染程度。

l连续检测连续检测GM可检测治疗疗效。

可检测治疗疗效。

l在造血干细胞移植患者中的诊断敏感性高在造血干细胞移植患者中的诊断敏感性高GM试验以下情况可出现假阳性：

以下情况可出现假阳性：

l使用半合成青霉素（哌拉使用半合成青霉素（哌拉西林西林/他唑巴坦）他唑巴坦）l新生儿和儿童新生儿和儿童l血液透析血液透析l自身免疫性肝炎等自身免疫性肝炎等l食用可能含有食用可能含有GM的牛奶或的牛奶或污染大米等污染大米等以下情况可出现假阴性：

以下情况可出现假阴性：

l血循环中曲霉血循环中曲霉GM并不持并不持续存在而会很快清除续存在而会很快清除l以前使用了抗真菌药物以前使用了抗真菌药物l病情不严重病情不严重l非粒细胞缺乏的患者非粒细胞缺乏的患者G试验lG试验检测真菌的真菌的细胞壁成分胞壁成分（1,3）-D-葡聚糖葡聚糖l人体吞噬人体吞噬细胞吞噬真菌后能持胞吞噬真菌后能持续释放放该物物质使血液使血液及体液中含量增高及体液中含量增高l浅部真菌感染无浅部真菌感染无类似似现象象l提示有无真菌感染，不能提示哪一种真菌感染提示有无真菌感染，不能提示哪一种真菌感染l不适用于不适用于隐球菌和接合菌（毛霉菌）球菌和接合菌（毛霉菌）l含量与含量与疗效有相关性效有相关性1-3-D-葡聚糖测定的临床价值葡聚糖测定的临床价值G试验以下情况可出现假阳性：

以下情况可出现假阳性：

l使用纤维素膜进行血透使用纤维素膜进行血透l标本暴露于纱布或其他含有葡聚糖的材料标本暴露于纱布或其他含有葡聚糖的材料l静脉输注免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子等静脉输注免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子等l链球菌血症链球菌血症l操作者处理标本时存在污染操作者处理标本时存在污染27纤支镜病检病检:

（气管上段）黏膜慢性炎伴一些急性炎细胞浸润，（气管上段）黏膜慢性炎伴一些急性炎细胞浸润，鳞状上皮化生，部分轻鳞状上皮化生，部分轻-中度非典型增生，表面糜烂伴中度非典型增生，表面糜烂伴炎性渗出、肉芽组织生长，炎性渗出、肉芽组织生长，并见少