从医疗纠纷反思高危择期手术的时机.ppt
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从医疗纠纷反思高危择期手术的从医疗纠纷反思高危择期手术的“时机时机”对高危择期手术病人的术前评估和准备的思考对高危择期手术病人的术前评估和准备的思考XXXXXXXX人民医院麻醉学教研室人民医院麻醉学教研室XXXXXXXXXX临床麻醉和外科面临临床麻醉和外科面临的新挑战的新挑战？
麻醉专业的发展麻醉专业的发展麻醉设备进步麻醉设备进步+实施和管理水平提高实施和管理水平提高原原不能麻醉不能麻醉麻醉！
麻醉！
临床麻醉从手术室临床麻醉从手术室病人病人门诊麻醉和监护麻醉门诊麻醉和监护麻醉（缺乏人员和技术缺乏人员和技术）心梗心梗脑梗并后遗症脑梗并后遗症90岁以上高寿老年人岁以上高寿老年人新生儿手术新生儿手术门诊门诊介入治疗室介入治疗室手术相关专业的发展手术相关专业的发展医疗设施的进步医疗设施的进步+手术技能的提高手术技能的提高既往既往不能手术不能手术手术！
手术！
老年病人手术和麻醉老年病人手术和麻醉逐年增加逐年增加,8080岁岁的老年病人增加更显著的老年病人增加更显著！
显微镜显微镜腔镜腔镜脑干等禁区脑干等禁区纵隔等巨大肿瘤纵隔等巨大肿瘤部分晚期肿瘤部分晚期肿瘤XXXX总医院老年人麻醉手术概况总医院老年人麻醉手术概况（2003、2006、2008、2011.8）时间时间老年病人老年病人麻醉总数麻醉总数6069岁岁7079岁岁80岁岁2003356817631507298200678844321294162220088992479233518492011.18786741982869800XXXX医院医院1999、2003、2007、2011年年9月月29日日手术和麻醉摘录手术和麻醉摘录时间时间麻醉手术麻醉手术总数总数60岁岁老年人老年人80岁岁高龄期高龄期人数人数手术种类手术种类麻醉方式麻醉方式1999.9.295451泌外泌外硬膜外阻滞硬膜外阻滞2003.9.2960102骨科骨科硬膜外阻滞硬膜外阻滞2007.9.2979145泌外、骨科、胸外泌外、骨科、胸外硬膜外、全麻硬膜外、全麻2012.4.261482511泌外、骨科、妇科泌外、骨科、妇科心胸和脑外心胸和脑外神经阻滞神经阻滞硬膜外、全麻硬膜外、全麻老年人特别是高龄期老年人接受麻醉手术人数明显增加！
老年人特别是高龄期老年人接受麻醉手术人数明显增加！
老年人手术从小老年人手术从小大大!
麻醉方式适应性改变！
麻醉方式适应性改变！
我们能保障我们能保障手术病人安全？
手术病人安全？
误区！
误区！
病人及家属风险意识：
病人及家属风险意识：
“有风险但生命不保却没有想到有风险但生命不保却没有想到！
”手术医师风险意识：
手术医师风险意识：
“我手术能做我手术能做,麻醉医师告之风险麻醉医师告之风险！
”麻醉医师的风险意识：
指望相关专业的内科医生评估和准备！
麻醉医师的风险意识：
指望相关专业的内科医生评估和准备！
心内科医生：
心内科医生：
可以耐受麻醉和手术！
可以耐受麻醉和手术！
手术恢复后再检查确诊！
手术恢复后再检查确诊！
神经内科医生：
神经内科医生：
目前病情稳定！
目前病情稳定！
可以耐受麻醉和手术可以耐受麻醉和手术！
呼吸内科医生：
呼吸内科医生：
可以实施全身麻醉！
可以实施全身麻醉！
只要避免术中缺氧！
只要避免术中缺氧！
困境困境:
忽视或没有认识到麻醉和手术引起或加重忽视或没有认识到麻醉和手术引起或加重“病理生理状态病理生理状态”困境困境:
一旦出现医疗纠纷一旦出现医疗纠纷,陷入家属和陷入家属和“相关专家相关专家”的质疑之中？
的质疑之中？
静卧状态下的静卧状态下的“稳定稳定”麻醉手术过程中的麻醉手术过程中的“非稳定非稳定”困境！
困境！
病例病例:
一一78岁男性胃肠疾病患者岁男性胃肠疾病患者,既往脑梗死患者术后既往脑梗死患者术后2h脑梗复发脑梗复发?
专家质疑专家质疑:
术前术前BP150/95mmHg,普外科理应再调整！
普外科理应再调整！
神经内科会诊神经内科会诊:
可耐受麻醉和手术可耐受麻醉和手术与血压波动有关即与血压波动有关即麻醉诱导低血压和术后高血压麻醉诱导低血压和术后高血压（常见现象常见现象）！
术毕术毕Hb8g/dl,存在血液性缺氧存在血液性缺氧（家属拒绝输血！
家属拒绝输血！
）病例病例:
一一61岁女性肾结石患者岁女性肾结石患者,术中因心肌缺血、心律失常急救复苏术中因心肌缺血、心律失常急救复苏-?
专家质疑专家质疑:
术前存在代谢综合征术前存在代谢综合征,理应术前风险告知理应术前风险告知?
心内科会诊心内科会诊:
可耐受麻醉和手术可耐受麻醉和手术与椎管内麻醉期间低血压使用麻黄碱有关！
与椎管内麻醉期间低血压使用麻黄碱有关！
你同意吗？
你同意吗？
我们能完全指望心内、神经内科医师等为我们术前把关吗？
我们能完全指望心内、神经内科医师等为我们术前把关吗？
从医疗纠纷反思择期手术的从医疗纠纷反思择期手术的“手术时机和准备手术时机和准备”对高危择期手术病人的术前风险评估以麻醉和手术自己为主？
对高危择期手术病人的术前风险评估以麻醉和手术自己为主？
对高危择期手术病人术前和麻醉前对高危择期手术病人术前和麻醉前必要的检查、合理调整和准备！
必要的检查、合理调整和准备！
临床纠临床纠纷启示纷启示:
最好的反面教材最好的反面教材中枢神经系统中枢神经系统既往脑梗死择期手术病例既往脑梗死择期手术病例男性男性,77岁岁,因复发性疝拟行手术治疗因复发性疝拟行手术治疗.现病史现病史:
3W前脑梗死复发住院治疗前脑梗死复发住院治疗,现现偶感头昏、头痛偶感头昏、头痛.因疝复发转普外治疗因疝复发转普外治疗.既往史既往史:
2年前年前脑梗死脑梗死,无后遗症无后遗症;约约10年前腰椎压缩性骨折年前腰椎压缩性骨折;高血压高血压2020余余年年麻醉会诊麻醉会诊:
肥胖肥胖;Bp160/110mmHg、ECG示心肌缺血示心肌缺血;Hb150g/l+HCT48%;拜阿司匹林拜阿司匹林+川弓嗪治疗川弓嗪治疗建议调整血压建议调整血压1W,神内会诊神内会诊!
神内会诊神内会诊:
目前病情稳定！
可以耐受麻醉和手术！
目前病情稳定！
可以耐受麻醉和手术！
麻醉麻醉:
常规老年人麻醉前用药、麻醉诱导和维持常规老年人麻醉前用药、麻醉诱导和维持体征体征:
诱导前诱导前BP160/106mmHg插管前插管前BP100/50mmHg插管时插管时BP170/110mmHg切皮前血压切皮前血压90100/6075mmHg,持续持续30min;P变化显著变化显著:
52104次次/min苏醒期苏醒期:
术毕自主呼吸恢复术毕自主呼吸恢复,保护性反射恢复保护性反射恢复,30min,30min转入转入ICUICU:
3h后未苏醒后未苏醒+双侧瞳孔不等双侧瞳孔不等急行急行MRI:
右侧大面积脑梗死右侧大面积脑梗死急救急救72h后死亡！
后死亡！
纠纷纠纷:
医疗事故？
医疗事故？
（病情稳定病情稳定+专科医师说可以耐受麻醉和手术！
专科医师说可以耐受麻醉和手术！
）外科说常规手术！
麻醉说常规麻醉！
外科说常规手术！
麻醉说常规麻醉！
ICU说老人麻醉后常见脑梗！
说老人麻醉后常见脑梗！
鉴定鉴定:
问题问题:
术前准备不充分术前准备不充分;麻醉诱导血压波动可能与脑梗死复发有关！
麻醉诱导血压波动可能与脑梗死复发有关！
必须重视已存脑梗死围术期复发的风险必须重视已存脑梗死围术期复发的风险!
如何评估和准备如何评估和准备?
围术期脑梗死的再认识围术期脑梗死的再认识20102010年湖北省和某省围麻醉期间脑梗死病例资料年湖北省和某省围麻醉期间脑梗死病例资料麻醉前麻醉前（访视后入室前访视后入室前）:
）:
2例脑梗死例脑梗死,2例死亡例死亡麻醉期间麻醉期间:
8例脑梗死例脑梗死,其中其中6例复发脑梗死例复发脑梗死,均存在麻醉相关因素均存在麻醉相关因素麻醉后麻醉后24h:
9例脑梗死例脑梗死,5例死亡例死亡脑梗死是严重且并不罕见的围术期并发症！
脑梗死是严重且并不罕见的围术期并发症！
近年近年,围术期脑梗死发生率明显增加围术期脑梗死发生率明显增加,主要原因：
主要原因：
高危因素一高危因素一:
随着人们生活水平的提高随着人们生活水平的提高,肥胖、高血压和糖尿病显著肥胖、高血压和糖尿病显著高危因素二高危因素二:
进入老龄化社会进入老龄化社会:
老年尤其是高龄期老年人比例老年尤其是高龄期老年人比例近年近年,麻醉期间脑梗死发生率明显增加麻醉期间脑梗死发生率明显增加,主要原因：
主要原因：
老年病人麻醉手术逐年增加老年病人麻醉手术逐年增加:
80岁的高龄期老年人增加更显著岁的高龄期老年人增加更显著随着检查随着检查（MRI）的广泛应用的广泛应用,麻醉前发现麻醉前发现已存在脑梗死已存在脑梗死的比例增加的比例增加青、中年突发脑梗死的比例增加青、中年突发脑梗死的比例增加同心血管疾病相比同心血管疾病相比,脑梗死的麻醉前的防治脑梗死的麻醉前的防治尚缺乏有效措施和系统研究尚缺乏有效措施和系统研究！
目前现状目前现状:
主要风险主要风险
（1）分类分类:
缺血性脑卒中（短暂性脑缺血发作即缺血性脑卒中（短暂性脑缺血发作即TIATIA、脑血栓和脑栓塞）、脑血栓和脑栓塞）出血性脑卒中（脑出血、蛛网膜下腔出血）出血性脑卒中（脑出血、蛛网膜下腔出血）高血压脑病和血管性痴呆高血压脑病和血管性痴呆分布分布缺血性脑卒中和出血性脑卒中的比例为缺血性脑卒中和出血性脑卒中的比例为6:
16:
1脑血栓和脑栓塞在临床上常不易区分，统称为脑梗死脑血栓和脑栓塞在临床上常不易区分，统称为脑梗死脑卒中脑卒中:
是脑部血液供应障碍引起的脑血管病是脑部血液供应障碍引起的脑血管病脑卒中是脑卒中是急性脑血管病的总称急性脑血管病的总称脑梗死是脑梗死是病理生理性诊断病理生理性诊断脑栓塞是脑栓塞是病因性诊断病因性诊断脑梗死脑梗死又名缺血性脑血管病又名缺血性脑血管病,是一种由于脑血管内发生血栓、栓塞或其他原因导是一种由于脑血管内发生血栓、栓塞或其他原因导致致脑供血不足而引起的疾病脑供血不足而引起的疾病（麻醉期间最常见麻醉期间最常见!
）!
）分类分类:
一类是脑灌流量减少造成的脑梗死一类是脑灌流量减少造成的脑梗死脑缺氧脑缺氧:
脑灌流量并不减少脑灌流量并不减少,含氧量不足导致低氧血症性脑梗死含氧量不足导致低氧血症性脑梗死常见类型常见类型大面积脑梗大面积脑梗:
指梗死灶面积指梗死灶面积20cm2或累及两个脑叶、症状重、预后差或累及两个脑叶、症状重、预后差特点特点:
a-:
a-麻醉期间发生率最高麻醉期间发生率最高b-b-主要是由脑动脉主干阻塞所致主要是由脑动脉主干阻塞所致c-c-CT呈现大片状低密度影呈现大片状低密度影,多为跨脑叶分布多为跨脑叶分布,脑损害范围大脑损害范围大d-d-临床上常出现伴有意识障碍及颅内压增高临床上常出现伴有意识障碍及颅内压增高腔梗腔梗:
指位于脑深部的小梗死灶指位于脑深部的小梗死灶（约约2-20mm）,）,多见于基底节区、丘脑和脑干等多见于基底节区、丘脑和脑干等麻醉期间发生率仅次于麻醉期间发生率仅次于大面积脑梗死大面积脑梗死,常导致苏醒延迟常导致苏醒延迟围术期脑梗死可致瘫痪、昏迷甚至死亡围术期脑梗死可致瘫痪、昏迷甚至死亡,病人及家属对此病人及家属对此不理解和不接受不理解和不接受脑梗死是围手术期严重而并不少见的并发症脑梗死是围手术期严重而并不少见的并发症,而外科医生对此而外科医生对此缺乏认识缺乏认识！
术前常无准备术前常无准备:
神经内科医生会诊时常写神经内科医生会诊时常写:
可以耐受麻醉和手术可以耐受麻醉和手术（轻视轻视）麻醉医生对围术期发生脑梗死莫衷一是麻醉医生对围术期发生脑梗死莫衷一是:
常常缺乏准备和有效防治！
常常缺乏准备和有效防治！
目前现状目前现状:
围术期主要问题围术期主要问题
（2）
（2）国内发生情况国内发生情况:
（:
（某省某省）2007）2007年围术期脑梗死发生率年围术期脑梗死发生率5/120004/15000其中其中80岁的高龄期老年人占岁的高龄期老年人占80%,50%的脑梗死与麻醉和围术期管理有关的脑梗死与麻醉和围术期管理有关国外发生情况国外发生情况:
（:
（美欧美欧）2006年围术期脑梗死发生率年围术期脑梗死发生率14/5000015/65000其中其中80岁的老年人占岁的老年人占85%,42%的脑梗死与麻醉和手术
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