周围神经损伤康复.pptx

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周围神经损伤后的康复周围神经损伤后的康复南京市江宁医院南京市江宁医院康复医学科康复医学科张张园园园园2016年年4月月06日日contentscontents第一节第一节周围神经解剖概述周围神经解剖概述第二节第二节周围神经损伤临床特点周围神经损伤临床特点第三节第三节周围神经损伤康复评定周围神经损伤康复评定第四节第四节周围神经损伤康复治疗周围神经损伤康复治疗第五节第五节周围神经损伤各论周围神经损伤各论一、周围神经解剖要点一、周围神经解剖要点l是由脑和脊髓以外的神经节、神经丛、神经是由脑和脊髓以外的神经节、神经丛、神经干及神经末梢组成。

是由运动纤维、感觉纤干及神经末梢组成。

是由运动纤维、感觉纤维和自主神经纤维组成的混合神经维和自主神经纤维组成的混合神经l分为脑神经、脊神经和自主神经，遍及全分为脑神经、脊神经和自主神经，遍及全身皮肤、粘膜、肌肉、骨关节、血管及内脏等。

身皮肤、粘膜、肌肉、骨关节、血管及内脏等。

第一节第一节概概述述周围神经是神经元的细胞突起，又周围神经是神经元的细胞突起，又称神经纤维，由轴突、髓鞘和施万鞘组成称神经纤维，由轴突、髓鞘和施万鞘组成。

周围神经显微解剖周围神经显微解剖若若干干轴轴突突神神经经束束神神经干经干有有髓髓鞘鞘（雪雪旺旺氏氏细细胞胞形形成）成）轴突轴突无髓鞘无髓鞘束膜束膜外膜外膜外膜外膜周围神经的解剖生理学周围神经的解剖生理学31对脊神经组成交感、对脊神经组成交感、感觉、运动的混合神经感觉、运动的混合神经共组四大丛（颈丛共组四大丛（颈丛C14、臂丛臂丛C58、T1、腰丛腰丛L1-3,L4部分、部分、骶丛骶丛L4、5，S1-3）8周围神经病损周围神经病损周围神经损伤周围神经损伤周围神经病周围神经病神经痛神经痛神经病神经病第二节第二节临床特点临床特点二、定义二、定义神经痛：

感觉神经分布区发生剧痛，而神经传导功能正常。

神经炎：

神经炎：

由于炎症、中毒、营养缺乏、代谢障碍、外伤等引起的病变，称为神经炎。

周围神经损伤：

周围神经损伤：

周围神经丛、神经干或其分支受外力作用而发生损伤，称为周围神经损伤。

又分为神经功能失用、轴索断裂、神神经功能失用、轴索断裂、神经断裂。

经断裂。

三、神经损伤的原因三、神经损伤的原因可由外伤、感染、压迫、缺血、肿瘤和营养代谢障碍等多种原因引起大多可以分为两大类一是解剖因素二是损伤因素（一一）解剖因素解剖因素周围神经在解剖学通道中，有一段或一点周围神经在解剖学通道中，有一段或一点受某些坚韧的、受某些坚韧的、狭窄的组织结构压迫狭窄的组织结构压迫或肢体在活动过程中，或肢体在活动过程中，神经不断遭神经不断遭受磨擦受磨擦而致神经损伤。

而致神经损伤。

如斜角肌间隙狭窄压迫臂丛神经、正中神经在腕管受压、如斜角肌间隙狭窄压迫臂丛神经、正中神经在腕管受压、肿瘤压迫等。

肿瘤压迫等。

（二二）损伤因素损伤因素外力直接或间接导致的神经损伤。

外力直接或间接导致的神经损伤。

主要有神经摩擦伤主要有神经摩擦伤切割伤切割伤挤压伤挤压伤医源性神经损伤医源性神经损伤电击伤电击伤放射性伤放射性伤火器伤火器伤缺血性神经损伤等缺血性神经损伤等病理瓦勒氏变性轴索变性节段性脱髓鞘神经纤维受损中断、远端轴索和髓鞘发生变性、碎裂，为雪旺细胞和巨噬细胞吞噬破坏由感染、中毒等引起轴索变性、断裂，髓鞘相继崩解沿神经纤维有长短不等的节段髓鞘破坏，但轴索保持完好周围神经损伤后的变性与再生周围神经损伤后的变性与再生变变性性：

神神经经损损伤伤后后，损损伤伤的的远远端端出出现现髓髓鞘鞘的的分分解解、破破碎碎、被被吸吸收收。

轴轴突突内内的的微微丝丝、微微管管、线线粒粒体体等等相相互互发发生生退退变变，这这一退变过程，一般在神经伤后一退变过程，一般在神经伤后8周左右完成周左右完成再再生生：

伤伤后后710天天开开始始向向远远端端生生长长。

一一般般生生长长速速度度为为1mm/天天周围神经的再生轴索断裂（神经膜存在）管鞘-神经膜管形成轴芽生长神经损伤再生方式侧芽生长再侧芽生长再支配（支配

（1）神经损伤再生方式侧芽生长侧芽生长再支配（再支配

（2）一、神经损伤的临床表现一、神经损伤的临床表现（一一）运动功能障碍运动功能障碍（二二）感觉功能障碍感觉功能障碍瘫痪、主动运动消失瘫痪、主动运动消失肌肉萎缩、出现畸形肌肉萎缩、出现畸形局部麻木、刺痛局部麻木、刺痛感觉过敏、感觉减退感觉过敏、感觉减退（三三）疼痛疼痛（四四）皮肤营养性改皮肤营养性改变变（五五）血管功能障碍血管功能障碍（六六）骨质疏松骨质疏松灼性、刺激性神经痛，幻觉痛灼性、刺激性神经痛，幻觉痛无汗、光泽消失无汗、光泽消失粗糙、皮肤破损粗糙、皮肤破损血管的收缩及舒张能力减弱血管的收缩及舒张能力减弱最常见于周围神经最常见于周围神经的高位完全性损伤的高位完全性损伤三、神经损伤的分类三、神经损伤的分类（一一一一）神经功能障碍神经功能障碍神经功能障碍神经功能障碍神经暂时失去传导障碍，神经纤维不发生神经暂时失去传导障碍，神经纤维不发生退行性变。

退行性变。

临床表现运动功能明显而无肌萎缩，痛觉临床表现运动功能明显而无肌萎缩，痛觉迟钝而不消失。

迟钝而不消失。

数日或数周内功能可自行恢复，不留后遗数日或数周内功能可自行恢复，不留后遗症。

症。

（二二）轴突断裂轴突断裂（axonotmesis）（axonotmesis）轴突断裂致远端的轴突和髓鞘发生变性，轴突断裂致远端的轴突和髓鞘发生变性，神经内膜神经内膜管完整，轴突可管完整，轴突可沿施万鞘管长入末梢。

沿施万鞘管长入末梢。

临床表现为该神经分布区运动、感觉功能丧失，肌萎缩和神经营养临床表现为该神经分布区运动、感觉功能丧失，肌萎缩和神经营养性改变，多能自行恢复性改变，多能自行恢复。

（三三）神经断裂神经断裂神经完全离断，神经功能完全丧失，需手术修复，方能恢复功能。

神经完全离断，神经功能完全丧失，需手术修复，方能恢复功能。

男性，男性，20岁，尺桡骨骨折岁，尺桡骨骨折夹板固定，夹板固定，8小时后前臂肿小时后前臂肿胀，胀，36小时后行前臂筋膜小时后行前臂筋膜间隙切开减压。

图为伤后间隙切开减压。

图为伤后1年，前臂缺血挛缩畸形。

年，前臂缺血挛缩畸形。

第三节第三节康复评定康复评定一、运动功能的评定一、运动功能的评定1.肌力评定肌力评定2关节活动范围测定关节活动范围测定3患肢周径的测量患肢周径的测量4反射检查反射检查5运动功能恢复等级评定运动功能恢复等级评定（BMRC）周围神经损伤后的运动功能恢复等级周围神经损伤后的运动功能恢复等级（BMRCBMRC）恢复等级评定标准00级（级（M0M0）肌肉无收缩肌肉无收缩11级（级（M1M1）近端肌肉可见收缩近端肌肉可见收缩22级（级（M2M2）近、远端肌肉均可见收缩近、远端肌肉均可见收缩33级（级（M3M3）所有重要肌肉能抗阻力收缩所有重要肌肉能抗阻力收缩44级（级（M4M4）能进行所有运动，包括独立的或能进行所有运动，包括独立的或协同的协同的55级（级（M5M5）完全正常完全正常27二、感觉功能评定二、感觉功能评定1.浅感觉浅感觉-包括触觉、痛觉、温度觉包括触觉、痛觉、温度觉深感觉深感觉-重量觉、实体觉、皮肤图形觉、运动觉、重量觉、实体觉、皮肤图形觉、运动觉、位置觉、振动觉位置觉、振动觉复合感觉复合感觉-两点辨别觉、皮肤定位觉等两点辨别觉、皮肤定位觉等2.神经干叩击试验（神经干叩击试验（Tinel征）征）按压或扣击神经干，局部出现针刺性疼痛，并有麻痛感按压或扣击神经干，局部出现针刺性疼痛，并有麻痛感向该神经支配区放射为阳性，表示为神经损伤部位。

或从神经修复向该神经支配区放射为阳性，表示为神经损伤部位。

或从神经修复处向远端沿神经干扣击，处向远端沿神经干扣击，Tinel征阳性则是神经恢复的表现。

征阳性则是神经恢复的表现。

周围神经损伤后的感觉功能恢复等级周围神经损伤后的感觉功能恢复等级恢复等级评定标准00级（级（S0S0）感觉无恢复感觉无恢复11级（级（S1S1）支配区皮肤深感觉恢复支配区皮肤深感觉恢复22级（级（S2S2）支配区浅感觉和触觉部分恢复支配区浅感觉和触觉部分恢复33级（级（S3S3）皮肤痛觉和触觉恢复，且感觉过敏消失皮肤痛觉和触觉恢复，且感觉过敏消失44级（级（S3+S3+）感觉达到感觉达到S3S3水平外，二点辨别觉部分恢复水平外，二点辨别觉部分恢复55级（级（S4S4）完全恢复完全恢复三、电三、电生理生理评定评定（一一）强度强度-时间曲线检查时间曲线检查通过时值测定和曲线描记判断肌肉为完全失神支配、部分失通过时值测定和曲线描记判断肌肉为完全失神支配、部分失神经支配及正常神经支配神经支配及正常神经支配原理：

只检测肌肉肌肉，在肌肉运动点刺激根据刺激时间、刺激强度观察不同反应曲线观察指标：

曲线（左移、右移、弯折）时值时值（二倍基强度）（二倍基强度）最短反应时应用价值：

损伤程度恢复程度预后缺点：

灵敏度差，不能判断病因（二二）肌电图检查肌电图检查通过针极肌电图检查，可判断神经受损的程度是神经失用或轴突断离或通过针极肌电图检查，可判断神经受损的程度是神经失用或轴突断离或神经断离神经断离评估标准：

评估标准：

1.1.轻度失神经支配轻度失神经支配肌电图可见自发电活动，运动单位电位波幅、时限基本正常，募肌电图可见自发电活动，运动单位电位波幅、时限基本正常，募集相为混合至干扰相，神经传导速度正常，波幅可下降集相为混合至干扰相，神经传导速度正常，波幅可下降22.中度失神经支配中度失神经支配肌电图出现较多自发电活动，募集相为单纯至混合相，神经传导速度下降不肌电图出现较多自发电活动，募集相为单纯至混合相，神经传导速度下降不超过超过2020，波幅下降不超过，波幅下降不超过50503.3.重度失神经支配重度失神经支配肌电图出现大量自发电活动，仅见单个运动单位电位，运动单位电位波幅可肌电图出现大量自发电活动，仅见单个运动单位电位，运动单位电位波幅可增高，时限可增宽增高，时限可增宽4.4.完全失神经支配完全失神经支配肌电图出现大量自发电活动，无运动单位电位出现，电刺激神经干相应肌肉肌电图出现大量自发电活动，无运动单位电位出现，电刺激神经干相应肌肉测不到复合肌肉动作电位测不到复合肌肉动作电位（三三）神经传导速度的测定神经传导速度的测定利用肌电图测定神经在单位时间内传导神经冲动的距离利用肌电图测定神经在单位时间内传导神经冲动的距离可判断神经损伤部位，神经再生及恢复的情况可判断神经损伤部位，神经再生及恢复的情况（四四）体感诱发电位检查体感诱发电位检查刺激从周围神经上行到脊髓、脑干和大脑皮层感觉区时在头刺激从周围神经上行到脊髓、脑干和大脑皮层感觉区时在头皮记录的电位，具有灵敏度高、对病变进行定量估计、对传导通皮记录的电位，具有灵敏度高、对病变进行定量估计、对传导通路进行定位测定、重复性好等优点路进行定位测定、重复性好等优点（五五）直流感应电检查法直流感应电检查法通常在神经受损后通常在神经受损后15152020天可获得阳性结果天可获得阳性结果观察指标有：

兴奋阈值，收缩形态和积极性观察指标有：

兴奋阈值，收缩形态和积极性反应等反应等原理：

神经肌肉均具有兴奋性正常：

神经兴奋性肌肉兴奋性神经损伤：

早期：

肌肉兴奋性神经兴奋性晚期：

兴奋性消失直流感应电测定观察指标：

肌肉收缩速度：

闪电式快速收缩收缩缓慢-蠕动样收缩极性法则：

阴通阴通阳通阳通阳断阳断阴断阴断兴奋阈改变：

部分变性兴奋性，兴奋阈完全变性兴奋性0应用价值：

损伤程度康复程度损害部位预后：

缺点：

灵敏度差，不能判断病因四、四、日常生活活动能力评定（日常生活活动能力评定（ADLADL）周围神经损伤后会不同程度地出现周围神经损伤后会不同程度地出现ADLADL能力困难能力困难ADLADL评定对了解病人的能力，制订康复计划评定对了解病人的能力，制订康复计划评价治疗效果，安排重返家庭或就业都十分重要评价治疗效果，安排重返家庭或就业都十分重要PADL：

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