叶香岩外感温热篇.ppt

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叶香岩外感温热篇第十一章一、作者与版本简介叶天士（1667-1746），名桂，号香岩，江苏吴县人，著有温热论、临证指南医案等。

版本成书年代:

乾隆十一年（公年1746年）“华本华本”:

最早载于华岫云编的临证指南医案之内，名为温热论,刊于1766年。

“唐本唐本”:

收于唐大烈吴医汇讲之中的温热证治，约刊于1792年。

注释本清代凌嘉六温热类编1866年宋佑甫南病别鉴1878年周学海周氏医学丛书温热论1891年陈光凇温热论正1915年吴锡璜中西温热串解1920年近代金寿山温热论新编温热论新编1963年杨达夫集注新解叶天士温热论1963年参考书吴坤安伤寒指掌1796年茅雨人感证集腋1816年非注释本，但作了阐发董废翁西塘感证1891年主要学术思想1阐明了温病的发生发展规律：

2创立卫气营血辨证理论3明辨温病与伤寒之异4丰富发展了温病诊法的内容5论述了妇人温病的证治特点治疗特色1在上者用药轻清2气分热盛津伤每先投辛寒之剂3慎用峻下之法4擅用分消走泄5顾护阴津6重视阳气7开上、宣中、导下治湿热8“治未病”思想原文选讲

（一）温病大纲

（一）温病大纲原文1温邪上受，首先犯肺，逆传心包。

肺主气属卫，心主血属营。

辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也。

（1）词解上受：

指的是温邪从口鼻而入，先犯的部位是肺。

逆传心包：

指温邪侵犯肺卫后，不顺传于不顺传于阳明气分阳明气分，而直陷心包，出现高热、神昏、肢厥、脉数等证。

释义本节为温病证治总纲。

概括了新感温病的病因、感邪途径、发病部位，传变趋势以及温病与伤寒治法的区别。

1温病的病因：

主因-温邪2温邪的入侵途径、首犯部位上受肺明确指出外感热病初期多从口鼻而入多从口鼻而入,出现呼吸道症状，突破传统的邪自皮毛而入的观点,是外感热病理论的一大发展.3传变趋势：

有顺传和逆传之分三时伏气外感篇云：

“足经顺传，如太阳传阳明，人皆知之。

”本篇（14）条云“平素心虚有痰，外热一陷，里平素心虚有痰，外热一陷，里络就闭。

络就闭。

”互参讨论何谓顺传?

为什么顺传至阳明?

A肺胃经脉相连B阳明胃生理特点（肺、胃、大肠一气相通）讨论1何谓逆传心包2逆传心包原因3逆传心包病机4逆传心包症候5意义心气或心阴不足，感邪太重,失治误治.邪热内陷，灼液成痰，痰热闭阻心包。

不可拘泥外感热病的一般发病过程，注意逆传的突然变化4肺心与卫气营血关系“肺主气属卫，心主血属营”，心肺的病变必然影响到卫气营血肺、心包与卫气营血生理关系密切，肺、心包的病变必然影响到卫气营血的正常活动，反映出表里深浅的不同的证候类型，为卫气营血作为温病辨证纲领打下理论基础。

5温病与伤寒的异同：

“辨营卫气血虽与伤寒同”“若论治法则与伤寒大异也。

”“辨营卫气血虽与伤寒同”1伤寒与温病同属外感热病，发展传变均是由表入里，由浅入深。

温病的辨卫气营血与伤寒的辨六经均说明由表入里。

由浅入深的病理过程.-辨证意义同.2伤寒论中亦有用卫气营血来分析病机变化。

“卫气不和”、“卫气不共荣气谐和”、“卫强荣弱”、“血弱气尽”、“荣气不足，血少故也”等.“若论治法则与伤寒大异也。

”1初起治法大异。

2其他病变阶段的区别温病因多有湿浊兼挟，邪在少阳时多见少阳三焦病变，治以分消上下。

伤寒邪在少阳多见足少阳胆经病变，治宜和解表里。

温病里结阳明时，多见湿热积滞，交结胃肠，治以轻法频下。

伤寒里结阳明时，多见实热燥屎结于肠腑，多用急下。

温病后期，多见虚热证（易伤津液），平素要养阴生津，后期滋养肺胃或肝肾之阴。

伤寒后期多见虚寒证，易伤阳气，每需补脾肾之阳气。

原文2大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。

在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气：

如犀角、玄参、羚羊角等物。

入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。

否则前后不循缓急之法，虑其动手变错，反致慌张矣。

（8）词解透热转气：

是热入营分的治法，即在清营解毒药物中加入轻清透泄之品，使营分邪热转气分而解。

缓急之法：

指治疗中应分清卫气营血，按疾病发展规律，采取积极措施，急的、主要的先治，缓的、次要的后治。

释义本节概括了温病的辨治纲领。

论述了卫气营血的传变规律、病位浅深和各个阶段的治疗大法。

1卫气营血的传变规律：

“卫之后方言气，营之后方言血。

”讨论卫气营血生理功能卫为阳气的一部分，其性骠悍，行于脉外，有卫外功能。

气构成人体和维持人体生命活动的基本物质之一。

亦指人体脏腑组织各种不同的功能。

营水谷化生的精微物质，“营气者泌其津液，注之于脉，化以为血”营为血之浅层、前身。

血与营均来自水谷精微，为营气所化。

从部位，活动范围及生成过程来看，卫气营血有浅深先后的区别，引用到辨证上是卫气营血，标志着病位由表入里，由浅入深，病情由轻而重的演变过程，是温病的辨证纲领。

这种传变规律适合于新感温病的临床实际.2卫气营血不同阶段治疗大法：

“在卫汗之可也”“汗之”-辛凉透解叶天士“在表初用辛凉轻剂”华岫云：

“辛凉开肺便是汗剂”王孟英：

“汗之宜辛凉清解”。

“到气才可清气”“才可”-清气法使用的时机“清气”-不仅指清气法，而是泛指治疗气分证的方法，包括清气法、攻下法、化湿法、和解法等。

-指清气泄热法,仅气分治法代表.“入营犹可透热转气”。

“犹可”-营分阶段的治疗仍强调邪热外透。

时机-初入手段-清营加透泄“入血症恐耗血动血，直须凉血散血。

”“耗血”是指耗伤营阴和血液，可导致血液粘稠，运行障碍；“动血”是指血热迫血妄行而产生的出血和瘀血.讨论血分证的病机血热、瘀血、阴伤、出血散血的含义包括活血和养阴生地、丹皮、阿胶、赤芍等物，仅是药物举例，却充分体现了血分证的治法，凉血、养阴、散血、止血四个方面。

吴鞠通“地黄去积聚。

”本经“白芍除血痹。

”

（二）邪在肺卫原文3盖伤寒之邪留恋在表，然后化热盖伤寒之邪留恋在表，然后化热入里。

温邪则热变最速，未传心包，邪尚入里。

温邪则热变最速，未传心包，邪尚在肺，肺主气，其合皮毛，故云在表。

在在肺，肺主气，其合皮毛，故云在表。

在表初表辛凉轻剂。

挟风则加入薄荷、牛蒡表初表辛凉轻剂。

挟风则加入薄荷、牛蒡之属，挟湿加芦根、滑石之流，或透风于之属，挟湿加芦根、滑石之流，或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。

孤矣。

（2）词解透风于热外：

指温热挟风的治疗方法，即在辛凉清泄中加入轻清疏散之品，如薄荷、牛蒡子等，使风从表散而不与热相搏。

渗湿于热下：

指温热挟湿的治疗方法，即在辛凉中加甘淡渗湿之品，如芦根、滑石等，使湿邪分利从下泄，不与热相搏。

释义本节论述伤寒与温病的传变区别，以及温病初起邪在肺卫及其兼挟证的治法。

1伤寒与温病的传变区别：

“伤寒之邪留恋在表。

”“温邪热变最速”从传变角度，进一步说明伤寒与温病治法的不同伤寒初起寒邪留恋在表，卫阳被郁表寒证传变慢里热证温病初起素体内热偏盛两阳相遇表热证无化热过程里热证章虚谷注释：

“伤寒邪在少阳，必恶寒甚。

其身热者，阳郁不伸之故，而邪未化热也。

传至阳明，其邪化热则不恶寒，始可用凉解之法，若有一分恶寒，仍当温散。

盖以寒邪阴凝，故须麻桂猛剂；若温邪为阳，则宜轻散，倘重剂大汗而伤津液，反化燥火，则难治矣。

如初解表用辛，不宜太凉，恐遏其邪，反从内走也”。

从病邪性质，发病机理症候及传变方面，分析了伤寒与温病的不同，进而提出治法大异。

吴锡磺补充：

“章注中不恶寒者言其常也。

若阳明发热汗多，则有背微恶寒之症。

”2温病“邪尚在肺”及其兼挟证的治疗“在表初起用辛凉轻剂”

（1）指的是轻清宣透之品，如银花、连翘桑叶、桔梗之类

（2）不可滥用寒凉以免冰伏邪气，阻遏邪热外透。

挟风者-风热相搏-“透风于热外透风于热外”辛凉轻剂中加薄荷、牛蒡之属以疏散风热挟湿者-湿热相合-“渗湿于热下渗湿于热下”辛凉轻剂中加芦根、滑石之流甘淡去湿陈光淞注：

“盖温邪为病，必有所挟，不外风与湿之两途：

风，阳邪，宜表而出之，故曰透外；湿，阴邪，宜分而利之，故曰渗下”。

“渗湿于热下”渗利去湿1芳香化湿苦温燥湿等法2湿热不论在表在里均要分解湿热。

原文4不尔，风挟温热而燥生，清窍必干，谓水主之气不能上荣，两阳相劫也。

湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也。

其病有类伤寒，其验之之法，伤寒多有变证，温热温热虽久，在一经不移，以此为辨。

（3）词解清窍：

指头面部目、耳、鼻、口诸窍，也有以心窍为清窍者，本文指前者。

水之主气：

泛指人体津液。

两阳相劫：

风与热皆为阳邪；两阳结合，刼烁津液，导致清窍干燥。

浊邪害清：

“浊邪”指湿邪，“清”指清窍。

即湿热之邪，上蒙清窍，使清窍壅塞，出现耳聋、鼻塞等症。

释义本节进一步阐明温热挟风挟湿的证候特点，以及湿温证与伤寒的鉴别要点。

1温热挟风的证候与病机特点：

“清窍必干”-口干、鼻干、咽干等头面清窍干燥见证.“两阳相劫也”“水主之气不能上荣。

”-风邪、温邪相合劫烁津液,津液不能上荣.2温热挟湿的证候与病机特点：

“清窍为之壅塞”-鼻塞、头昏重、耳聋、胸闷等。

“浊邪害清”-湿热胶结，蕴蒸于上，清阳为之阻遏.叶氏在此以“清窍”的“干”与“塞”作为辨证要点来区分温热挟风与挟湿证，因为这是温邪伤津、湿热蒙蔽较典型的证候表现.不同见解:

陈光淞又提出风温、湿温俱有清窍干塞.吴锡璜中西温热串讲：

“温邪在肺，鼻窍每多闭塞用桑叶、甘菊、山栀皮、杏仁、薄荷之类，清清以泄风热，每每获效”章氏还提出津不上承津不上承而见燥渴，尚有因阳虚而寒，饮停于胃而致者，清窍壅塞亦有因头中寒湿而致者。

总之，各家之说均可开拓思路，加深对原文的理解，且对临床正确辨证治疗亦有指导意义。

讨论“其病有类伤寒”如何理解?

如何鉴别?

湿热证初起临床见证，发热、恶寒、头痛、少汗、口不渴，确类似伤寒，如温病条辨中所说湿温“头痛、恶寒、身重疼痛，有似伤寒”。

但仅指某些证候类同（因寒与湿俱为阴邪之故），其本质是不同的，叶氏在此从传变情况来区别。

3伤寒和湿温传变的区别.“伤寒多有变证。

”“温热温热虽久，在一经不移”湿湿热热“伤寒多有变证”由于伤寒初起留恋在表，然后化热入里，传入少阳阳明，或传入三阴，病情由热转寒。

即随病邪的传变，证候性质多变，如周学海所云“进一境即转一象”。

“温热虽久，在一经不移”此处温热指温热挟湿证或湿热为患湿热为患，因湿邪淹滞粘腻，病程中变化较慢较少，往往在气分阶段有一较长过程病情无显著变化。

仅相对伤寒而言，非绝对之词，湿热也可化燥发生传变。

不同看法有认为“温热虽久在一经不移”，非指温热挟湿而言。

金寿山温热论新编：

“所谓温热总在一经，是与伤寒比较来说，由于伤寒之邪留恋在表，然后入里，例如太阳病或传阳明、少阳，或传三阴，所以说伤寒多有变证，温病进展的情况，基本上多趋于化热一途，所以说总在一经。

不是说温病绝对没有变证，不可以辞害意。

”据此，上海中医学院温病名著选读提出：

“温病感受温邪，温邪虽久，总为热象表现，主要见之阳经的症状。

这个阳经症状，不仅表现为肺经，且表现为心包经、胃经、大肠经症状等。

所以说温热虽久，总是表现出以热象为主，易见邪热化燥伤阴的阳经即一经的症状。

此论对温热挟风与挟湿证均可释通，可使温热论第3条更有连贯性，可供参考。

另，近人杨达夫温热论集注中云：

“伤寒为弛张热，热度相差很大，又是表热重，里热轻，所以说是留恋在表多有传变；温病为稽留热，每日热度相差不过一度，稽留多日不解，又是里热重或表里俱热，热势猛烈，容易侵袭脑神经，所以说是热变最速和久在一经不移。

”此是从现在的热型来解释，供研究参考。

（三）论湿原文5且吾吴湿邪害人最广，如面色白者，须要顾其阳气，湿胜则阳微也，法应清凉，然到十分之六七，即不可过于寒凉，恐成功反弃。

何以故耶？

湿热一去，阳亦衰微也。

面色苍者，须要顾其津液，清凉到十分之六七，往往热减身寒者，不可就云虚寒而投补剂，恐炉烟虽息，灰中有火也。

须细察精详，方少少与之，慎不可直率而往也。

又有酒客里湿素盛，外邪入里，里湿为合。

在阳旺之躯，胃湿恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少，然其化热则。

热病救阴犹易，通阳最难。

救阴不在血，而在津与汗，通阳不在温，而在利小便，然较之杂证，则有不同也。

（9）论湿词解吴：

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