变异性心绞痛.ppt

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LOGO冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛CoronaryarteryspasmShuangdunFan,31March,目目录录治治疗疗与与探探讨讨病病例例分分析析诊断方法：

临床表现诊断方法：

临床表现/ECG/造影造影/激发试验激发试验/核素核素发发生生机机制制定义定义危险因素危险因素特点特点冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛冠脉一过性痉挛冠脉一过性痉挛冠状动脉痉挛定义冠状动脉痉挛定义冠脉管腔（完全冠脉管腔（完全/几乎完全）闭塞几乎完全）闭塞症状症状心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛心律失常心律失常心律失常心律失常心梗心梗心梗心梗猝死猝死猝死猝死心心电电图图STST段抬高段抬高段抬高段抬高（透壁性缺血）（透壁性缺血）（透壁性缺血）（透壁性缺血）STST段压低段压低段压低段压低（心内膜下缺血）（心内膜下缺血）（心内膜下缺血）（心内膜下缺血）冠状动脉痉挛的特点冠状动脉痉挛的特点TextinTextinherehere冠状动冠状动脉痉挛脉痉挛多发于病变冠脉多发于病变冠脉少数发生于正常冠脉少数发生于正常冠脉闭塞性闭塞性（透壁性透壁性/ST段抬高段抬高）非闭塞性非闭塞性（心内膜下心内膜下/ST段下移段下移）单冠脉的主支单冠脉的主支/分支分支单冠脉多个阶段单冠脉多个阶段少有多冠脉同时痉挛少有多冠脉同时痉挛发生率发生率前降前降右冠右冠回旋回旋对角和后降。

对角和后降。

（正常冠脉）右冠最多（正常冠脉）右冠最多其次为前降支其次为前降支发作过程中心电图发作过程中心电图缺血期缺血期ST段逐渐升高段逐渐升高再灌注期再灌注期ST段逐渐下降段逐渐下降ST段抬高导联与冠脉供段抬高导联与冠脉供血部位相应导联对应。

血部位相应导联对应。

ST段实际抬高导联数段实际抬高导联数欧美冠状动脉痉挛机制冠状动脉痉挛机制12345炎症炎症血管平滑肌细胞的收缩反应性增高血管平滑肌细胞的收缩反应性增高血管内皮细胞结构和功能紊乱血管内皮细胞结构和功能紊乱神经机制：

植物神经功能失衡神经机制：

植物神经功能失衡体液机制体液机制:

舒张舒张/收缩血管物质失平衡收缩血管物质失平衡基础知识基础知识1ContentTitle+基础知识基础知识2花生四烯酸花生四烯酸膜磷酯膜磷酯PGG2/PGH2TXA2PGI2血管收缩、血小板聚集血管收缩、血小板聚集TXA2合成酶PGI2合成酶（血小板）（内皮）+-磷酯酶环加氧酶TXA2PGI2内皮素内皮素（EDCF）内皮源舒张内皮源舒张因子因子（EDRF）前列腺素（PG）代谢体液平衡调节血管口径B基础知识基础知识3四个平衡四个平衡冠脉口径冠脉口径TXA2/PGI2ET/EDRF交感交感/迷走迷走受体受体/受体受体交感交感交感交感+/+/受体受体+/TXA2/ETTXA2/ET冠脉收缩冠脉收缩冠脉收缩冠脉收缩迷走迷走迷走迷走+/+/受体受体/PGI2/EDRF冠脉舒张冠脉舒张神经机制：

植物神经功能失衡NE*应激（兴奋/紧张/焦虑/惊恐）*寒冷刺激*剧烈运动交感神经+*夜间迷走神经+节前纤维ACh毒蕈碱受体+交感节后纤维NE冠状动脉舒张冠状动脉收缩*受体阻滞剂-体液机制体液机制血小板与前列腺素（PG）血管内皮素（ET）冠脉冠脉硬化硬化血流血流淤滞淤滞血小板血小板聚集聚集TXA2内膜合成内膜合成PG功能功能内皮内皮损伤损伤PGI2内膜合成内膜合成释放释放ET心肌心肌缺血缺血ET受体受体密度密度ET强列缩血管强列缩血管NE/5-HT缩血管增敏缩血管增敏破坏破坏TXA2/PGI2平衡平衡冠脉冠脉痉挛痉挛其它机制其它机制血管内皮细胞结构/功能紊乱血管平滑肌细胞的收缩反应性增高炎症代谢紊乱、吸烟等氧化应激血管内皮细胞的损伤NOET炎性因子的刺激调节酶类基因突变血管平滑肌细胞对常规收缩激动剂呈过度收缩反应1.CAS临床表现具波动性2.相似的环境下并非均发作3.发作期hsCRP强烈提示炎症因素可能参与CAS的发生Diagnosticmethods*Clinicalmanifestations*ECG*Coronaryangiography*Provocationtest*Cardiacradionuclide诊断方法诊断方法*变变异异型型心心绞绞痛痛*劳劳力力型型心心绞绞痛痛*急急性性心心肌肌梗梗死死*猝猝死死*闭闭塞塞性性（透壁性透壁性/ST段段抬高抬高）*非非闭闭塞塞性性（心内膜下心内膜下/ST段下移段下移）*冷冷加加压压试试验验*过过度度换换气气试试验验*乙乙酰酰胆胆碱碱试试验？

验？

*麦麦角角新新碱碱试试验验铊心肌灌注造影铊心肌灌注造影冠脉痉挛时：

缺血区核冠脉痉挛时：

缺血区核素灌注不足性缺损。

素灌注不足性缺损。

痉挛缓解后：

心肌灌注痉挛缓解后：

心肌灌注可好转。

可好转。

*正常正常（硬化硬化）冠脉一过性冠脉一过性狭窄狭窄/闭塞闭塞*狭窄狭窄/闭塞自行闭塞自行（或使用或使用扩管药物扩管药物）迅速消失迅速消失临床表现心电图冠脉造影激发试验心脏核素CompanyLogoCompanyLogo临床表现临床表现/病例分享病例分享冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛变异型心绞痛变异型心绞痛变异型心绞痛变异型心绞痛劳力型心绞痛劳力型心绞痛劳力型心绞痛劳力型心绞痛急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死猝猝猝猝死死死死临床表现：

变异型心绞痛临床表现：

变异型心绞痛Figure1.A:

basalECGinsinusrhythmwithoutST-segmentalterations.B:

ECG6minutesafter,withsignsofangina,thereisasecond-degreeAVblockandST-segmentelevationinleadsII,III,aVF,andV5-V6.下壁导联多见多为女性（50Y）正常冠脉（右冠多见）02前、侧壁导联多见多为男性冠脉硬化01分型分型分型分型发生基础发生基础发生基础发生基础性别性别性别性别ECG（STECG（ST段抬高段抬高段抬高段抬高）后后后后果果果果缺血时可伴窦缓、房室传导阻滞，一般不发生心肌梗死缺血时伴有室性早搏,短阵室速或室颤,可发展成心肌梗死变异型心绞痛特点变异型心绞痛特点ABCaseanalysis1Symptom：

chestpainRiskfactors：

HistoryofsmokinghypertensionEchocardiogram：

inferiorwallhypokinesiaElectrocardiogram：

ST-depressionoverantero-lateralleadsPanelA.ElectrocardiogramatpresentationPanelB.Electrocardiogram（post-nitroglycerininjection）.PanelC.LADandLCXPanelD.LADandLCX（post-nitroglycerininjection）.PanelE.RCAPanelF.RCA（afterthefirstbolusintracoronarynitroglycerininjection）.PanelG.RCA（afterthreebolusesofintracoronarynitroglycerininjection）.CaseanalysisCaseanalysis11Basicinformation：

A69-year-oldmaleTestresults:

Coronaryangiography：

PanelA.atpresentation.ST-depressionoverantero-lateralleadsPanelB.post-nitroglycerininjectionCaseanalysisCaseanalysis1PanelC.non-obstructivediffuselydiseasedvesselsover.PanelD.（post-nitroglycerininjection）.appearedbiggerincalibreandwerenon-obstructive.PanelE.appearedevensmallerincalibreandwasoccludedPanelF.afterthefirstbolusintracoronarynitroglycerininjectionPanelG.Afterthreebolusesofintracoronarynitroglycerin,anormallookingRCAwasCaseanalysis2Basicinformation：

PredisposingfactorsSymptomElectrocardiogram4.*Figure1.CompleteAVBwithinferoposterolateralSTsegmentelevation.*Figure2.NormalatrioventricularconductionwithanteriorSTsegmentelevation.5.（48hourslater）normalcoronaryvasculatureandnoangiographiclesions.1.56-year-oldwomanhypertension2.takingawalk3.mid-chestpainsuddensyncope（afewminuteslater）Thepatientwasdischargedwith240mgofdiltiazemperday.Sixmonthslater,therewasnoevidenceofsymptomrecurrence.multivesselcoronaryspasmCoronaryFigure1.Sheexperiencedanothersyncopalepisode,precededbymid-chestpain.consciousnessCompleteatrioventricularblockandescaperhythm.STsegmentelevationatII,III,aVF,V5,V6,andaVL,anddepressionatV1toV3Caseanalysis2AfteronlyafewminutesAnewchestpain（Figure2）Figure2.Anewchestpain.Normalatrioventricularconduction,STsegmentelevationatV1toV4.CaseanalysisCoronaryangiography:

48hourslatershowednormalcoronaryvasculatureandnoangiographiclesions.CaseanalysisCompanyLogoCompanyLogo临床表现：

劳力型心绞痛临床表现：

劳力型心绞痛冠状动脉造影发现部分劳力型心绞痛患者冠状动脉完全通畅,心绞痛全由冠状动脉痉挛引起。

此类心绞痛发作时ST段抬高,且不同运动量ST段变化较大。

冠脉冠脉痉挛痉挛冠脉冠脉血栓血栓心肌耗氧心肌耗氧心率心率心肌收心肌收缩力缩力心室肌心室肌张力张力冠脉冠脉硬