临床营养.ppt

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临床营养临床营养营养与食品卫生学系营养与食品卫生学系杨年红杨年红外科病人的营养外科病人的营养一、外科病人营养缺乏的原因一、外科病人营养缺乏的原因1.饮食中摄入量不足饮食中摄入量不足2.营养物质的吸收障碍营养物质的吸收障碍3.营养的需要增加营养的需要增加二、外科病人的营养代谢改变二、外科病人的营养代谢改变1.能量代谢增高能量代谢增高2.蛋白质分解代谢亢进蛋白质分解代谢亢进3.糖代谢紊乱糖代谢紊乱4.脂肪消耗增加脂肪消耗增加5.体重下降体重下降表表1饥饿与创伤应激的生理、生化变化饥饿与创伤应激的生理、生化变化单纯饥饿创伤应激单纯饥饿创伤应激代谢率降低升高代谢率降低升高血糖血糖降低降低升高升高蛋白质分解蛋白质分解减少减少增加增加酮体生成酮体生成增加增加抑制抑制尿氮排出尿氮排出减少减少增加增加胰高血糖素胰高血糖素减少减少增加增加皮质醇皮质醇减少减少增加增加消瘦消瘦慢慢快快3.外科病人的营养需要外科病人的营养需要热能：

床边活动增加基础代谢的热能：

床边活动增加基础代谢的10%一般活动增加基础代谢的一般活动增加基础代谢的2025%安静卧床和发烧者，体温每升高安静卧床和发烧者，体温每升高1时，时，增加基础代谢增加基础代谢l3；有明显消瘦的病人，则应按理想体重计算。

有明显消瘦的病人，则应按理想体重计算。

蛋白质蛋白质:

高蛋白膳，量高蛋白膳，量1.52.0gkgd，质优，质优脂肪：

结合病情脂肪：

结合病情碳水化物：

节氮，防止酮症酸中毒，保肝护肝作用碳水化物：

节氮，防止酮症酸中毒，保肝护肝作用维生素：

维生素：

VitC100200mg，A、B、K无机盐无机盐蛋白质在体内的代谢和氮平衡蛋白质在体内的代谢和氮平衡1.代谢代谢摄入蛋白质90克消化道（30%）肌肉（50%）器官体液其他机体蛋白质氨基酸池粪便10g（1.6gN）尿75g（12gN）其他5g（0.8gN）（20%）肠道内源性蛋白质70g消化、吸收蛋白质150g图1蛋白质代谢及氮平衡手术前后的营养支持手术前后的营养支持术前术前高热量、蛋白质、高维生素饮食，增高热量、蛋白质、高维生素饮食，增进全身和各器官的营养。

进全身和各器官的营养。

充足的水分充足的水分根据手术部位的不同，采取不同的饮根据手术部位的不同，采取不同的饮食准备食准备术后术后外外科科病病人人手手术术后后必必须须保保证证病病人人营营养养摄摄入入充充足足合合理理。

原原则则上上是是高高热热能能、高高蛋蛋白白质质、高高维维生生素素，通过各种途径供给营养物质。

通过各种途径供给营养物质。

在在营营养养素素的的配配比比上上，减减少少葡葡萄萄糖糖，增增加加氮氮量量，降低热氮比降低热氮比葡萄糖：

葡萄糖：

125125145145kJ/kg.dkJ/kg.d蛋白质：

蛋白质：

1.51.52.02.0g/kg.dg/kg.d热氮比：

热氮比：

100100：

11首选经口营养首选经口营养流质流质-半流半流-软饭软饭-普通饭普通饭能量需要量能量需要量=基础代谢能量消耗基础代谢能量消耗（BEE）活动系数活动系数应激系数应激系数体温系数体温系数创伤种类创伤种类应激系数应激系数创伤种类创伤种类应激系数应激系数外科小手术外科小手术1.01.1骨折骨折1.21.35外科大手术外科大手术1.11.2复合性损伤复合性损伤1.6感染感染（轻轻）1.01.2癌症癌症1.11.45感染感染（中中）1.21.4烧伤烧伤1.52.0感染感染（重重）1.41.8脑外伤脑外伤1.6不同创伤时的应激系数不同创伤时的应激系数活动系数：

完全卧床活动系数：

完全卧床1.1卧床活动卧床活动1.2正常活动正常活动1.3体温系数：

每增加体温系数：

每增加1，系数增加，系数增加0.1三三.常见外科疾病手术后的营养治疗常见外科疾病手术后的营养治疗（一一）口腔外科疾病手术后的营养治疗口腔外科疾病手术后的营养治疗11治治疗疗原原则则：

饮饮食食配配制制要要细细软软，无无需需咀咀嚼嚼，容容易易吞吞咽咽和和消消化化的的食食物物，忌忌用用刺刺激激性性食食物物。

总总热热量量147210kJkgkgdd，蛋蛋白白质质ll1.5g1.5gkgkgdd，其余热量由糖类补充。

其余热量由糖类补充。

22饮食种类：

流质、半流质饮食、软饭。

饮食种类：

流质、半流质饮食、软饭。

33进食方法：

进食方法：

口服；口服；管吸法；管吸法；鼻饲法。

鼻饲法。

（二）胃大部切除术后与营养有关的并发症的饮食

（二）胃大部切除术后与营养有关的并发症的饮食

（1）

（1）营养不良：

长期摄入量不足，营养不良：

长期摄入量不足，饮饮食食调调节节非非常常重重要要，应应选选用用高高热热能能、高高脂脂肪肪、高高蛋蛋白白食食物物，并并注注意意补补充充BB族族维维生生素素及及维维生生素素AA、CC和和含含铁铁丰丰富富的的食食物物。

同同时时注注意意少少量量多多餐餐，精精食食细细嚼嚼，平平时时还还可可适适当当补补充胰酶及各种维生素。

充胰酶及各种维生素。

病病重重不不易易纠纠正正者者，可可间间隔隔补补充充静静脉脉高高营营养养和和要要素素膳膳食食等。

等。

（2）

（2）贫血：

缺铁性贫血，贫血：

缺铁性贫血，巨幼红细胞性贫血巨幼红细胞性贫血饮食缺铁饮食缺铁胃粘膜内因子减少，胃粘膜内因子减少，BB1212吸收障碍吸收障碍铁吸收障碍铁吸收障碍膳膳食食应应补补充充丰丰富富的的蛋蛋白白质质及及含含铁铁丰丰富富的的食食物物,如如大大豆豆、动物内脏、新鲜蔬菜等。

动物内脏、新鲜蔬菜等。

（3）（3）代谢性骨病代谢性骨病骨软化、骨质疏松骨软化、骨质疏松在在饮饮食食中中应应增增加加维维生生素素、高高蛋蛋白白及及牛牛乳乳、鱼鱼类类等等含含钙钙量量较较高高的的食食物物；出出现现症症状状者者可可口口服服维维生生素素DD，每每天天500050002500025000IUIU，同时口服钙剂，一般疗效尚好。

同时口服钙剂，一般疗效尚好。

（4）“倾倾倒倒综综合合征征”：

胃胃大大部部切切除除术术后后，胃胃容容积积缩缩小小，失失去去幽幽门门及及其其括括约约肌肌的的正正常常功功能能。

食食物物迅迅速速进进入入空空肠肠可可引引起起一一系系列列的的症症状状，即即“倾倾倒倒综综合合征征”。

这这些些症症状状多多与与手手术术方方式式有有关关。

另另外外与与胃胃肠肠吻吻合合口口的的大大小小、食食物物的的性性质质、内内容容均均有有一一定定关关系系。

常常在在进进食食甜甜食食流流质质后后530min出出现现心心慌慌、眩眩晕晕、苍苍白白、出出汗汗、腹腹胀胀、腹腹痛痛、恶恶心心、呕呕吐吐、腹腹泻泻等等一一系系列列症症状状，可可持持续续3060min。

平平卧卧后后症症状状减减轻轻，并并逐逐渐渐恢恢复复正正常常。

应应当当用用少少量量多多餐餐制，避免过甜、过咸、过浓的食物。

制，避免过甜、过咸、过浓的食物。

（三）肝胆术后的营养治疗（三）肝胆术后的营养治疗肝肝叶叶切切除除术术后后的的代代谢谢紊紊乱乱和和肝肝功功能能受受损损一一般般从从术术后后第第一一天天即即开开始始，术术后后5577天天达达到到高高峰峰。

此此阶阶段段临临床床上上谓谓之之“危危险险阶阶段段”，如如在在这这一一时时期期能能给给予予合合理理的的营营养养，及及时时有有效效的的临临床床监监测测和和处处理理，可可使使病病人人较较平平稳稳地地进入恢复阶段。

进入恢复阶段。

术术前前胆胆道道感感染染或或梗梗阻阻，减减少少或或阻阻断断了了胆胆汁汁和和胆胆酸酸的的排排泄泄，影影响响了了食食物物中中脂脂类类物物质质的的吸吸收收和和利利用用，对对FeFe22CaCa22及及脂脂溶溶性性维维生生素素AA、DD、EE、KK的的吸吸收收也也产产生生影影响响，造造成成临临床床上上病病人人体体重重下下降降、食食欲欲不不振振、贫贫血血、出出血倾向和骨质疏松等。

血倾向和骨质疏松等。

术术后后暂暂时时性性或或永永久久性性的的胆胆外外瘘瘘除除造造成成水水、盐盐、电电解解质质的的丢丢失失外外，也也造造成成胆胆盐盐的的大大量量丢丢失失，影影响响营营养养物物质在肠道的吸收。

质在肠道的吸收。

术前高糖、高蛋白、高维生素、低脂肪饮食，术前高糖、高蛋白、高维生素、低脂肪饮食，必要时给予必要时给予TPN较小手术，术后较小手术，术后3天左右即可经口营养天左右即可经口营养肝切除量达一半以上或合并肝硬化的病人，肝切除量达一半以上或合并肝硬化的病人，应积极补充新鲜血、血浆或白蛋白等，同时，早应积极补充新鲜血、血浆或白蛋白等，同时，早期积极从静脉内补充营养物质，以补偿术中及术期积极从静脉内补充营养物质，以补偿术中及术后早期的分解代谢造成的负氮平衡。

后早期的分解代谢造成的负氮平衡。

输注脂肪乳剂应慎重输注脂肪乳剂应慎重胆汁回输胆汁回输（四四）短肠综合征的营养支持短肠综合征的营养支持因因肠肠扭扭转转、肠肠系系膜膜血血管管栓栓塞塞以以及及严严重重的的腹腹部部损损伤伤或或恶恶性性肿肿瘤瘤等等疾疾患患而而切切除除了了大大段段小小肠肠以以后后，若若剩剩余余的的小小肠肠不不能能维维持持机机体体的的消消化化吸吸收收功功能能而而导导致致临临床床上上严严重重的的营营养养障障碍碍，即谓短肠综合征（即谓短肠综合征（shortsmallbowelshortsmallbowelsyndromsyndrom）。

）。

目目前前早早期期采采用用完完全全胃胃肠肠外外营营养养为为主主，据据小小肠肠不不同同阶阶段段的的适适应应能能力力和和病病人人消消化化吸吸收收功功能能的的恢恢复复情情况况，用用管管饲饲或或口服要素膳辅助口服饮食，可获得满意疗效。

口服要素膳辅助口服饮食，可获得满意疗效。

营养治疗原则：

营养治疗原则：

高糖类，高蛋白质，低脂少渣，少量多餐制。

高糖类，高蛋白质，低脂少渣，少量多餐制。

第一阶段：

术后第一阶段：

术后48周内，全肠外营养周内，全肠外营养原则：

能量、氮源从小量开始原则：

能量、氮源从小量开始1.5REE1.752.0REE或或3035kcal/kg.d，另补充电解质另补充电解质第二阶段：

第二阶段：

术后术后2年，逐步以肠内营养代替肠外营养年，逐步以肠内营养代替肠外营养置入鼻胃管，置入鼻胃管，24小时持续输入，剂量、浓度、速度小时持续输入，剂量、浓度、速度经口营养经口营养第三阶段：

术后第三阶段：

术后2年年，经口营养，经口营养高蛋白、低脂肪、适量糖类的少渣饮食，高蛋白、低脂肪、适量糖类的少渣饮食，注意脂溶性维生素、维生素注意脂溶性维生素、维生素B12、钙、镁、钙、镁、铁等的补充铁等的补充（五）颅脑损伤与昏迷病人的营养治疗原则（五）颅脑损伤与昏迷病人的营养治疗原则11早早期期多多数数病病人人不不能能进进食食，必必须须依依靠靠输输液液，输输血血或或氨氨基酸注射液等保持水与电解质平衡。

基酸注射液等保持水与电解质平衡。

22待待有有肠肠鸣鸣音音后后，昏昏迷迷病病人人可可给给予予鼻鼻饲饲饮饮食食。

一一般般可可给给米米汤汤加加55蔗蔗糖糖250250一一300300mlml，每每日日44次次，另另加加1010蔗蔗糖糖水水100100m1m1，每日每日44次。

次。

33几天以后，可给予混合奶。

以逐步过渡到匀浆膳。

几天以后，可给予混合奶。

以逐步过渡到匀浆膳。

44颅颅脑脑损损伤伤尤尤其其是是在在急急性性期期，多多数数病病人人处处于于昏昏迷迷状状态态，不不能能进进食食。

机机体体处处于于高高分分解解状状态态与与负负氨氨平平衡衡，所所以以急急性性期期的的蛋蛋白白质质的的补补充充是是一一个个重重要要问问题题，一一般般要要用用静静脉脉营营养养补充之。

补充之。

55对对长长期期昏昏迷迷病病人人施施行行管管饲饲饮饮食食，根根据据病病人人营营养养状状况况拟定特别营养配方，必要时可辅以要素饮食。

拟定特别营养配方，必要时可辅以要素饮食。

烧伤病人的营养烧伤病人的营养烧伤（烧伤（burn）是常见的是常见的外伤，烧伤后组织分解加剧，外伤，烧伤后组织分解加剧，蛋白质丢失，能量消耗增加，蛋白质丢失，能量消耗增加，代谢率升高，临床上表现为代谢率升高，临床上表现为大量骨骼肌的消耗和氮的丢大