临床药师位置讲义王育琴.ppt

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王育琴王育琴王育琴王育琴首都医科大学宣武医院药剂科首都医科大学宣武医院药剂科首都医科大学宣武医院药剂科首都医科大学宣武医院药剂科2011.32011.3临床药师在医疗质量临床药师在医疗质量管理中的位置与作用管理中的位置与作用今日主题今日主题n临床药师与医疗质量临床药师与医疗质量n临床药师位置与作用临床药师位置与作用一、临床药师一、临床药师健康所系性命相托医院药学服务新动向医院药学服务新动向医学发展与社会发展的必然医学发展与社会发展的必然临床专业分科愈细临床专业分科愈细医改愈加关注费用医改愈加关注费用药学服务的目标化药学服务的目标化以病人为中心以病人为中心走出药房，走进病房，走进社区走出药房，走进病房，走进社区进入到患者的药物治疗方案的决策和执行中进入到患者的药物治疗方案的决策和执行中药学服务的专业化药学服务的专业化专业分工，专业医院药师的角色意识专业分工，专业医院药师的角色意识临床药师培训试点工作临床药师培训试点工作卫生部办公厅卫生部办公厅2004.12临床药师制试点工作临床药师制试点工作卫生部医政司卫生部医政司2007.10全球医院药学大会共识全球医院药学大会共识医院药师的共同目标是通过合理、安医院药师的共同目标是通过合理、安全、有效、适当和经济的用药优化病人全、有效、适当和经济的用药优化病人的治疗结果。

的治疗结果。

2008年9月1日，瑞士巴塞尔AGlobalFIPVisionforHealthAGlobalFIPVisionforHealth2020VISIONnAdvancingPharmcyandSciencetothebenefitofthePatientPhilSchneiderBPPboardmeeting,2008-9-1Basel医疗质量医疗质量医疗质量的医疗质量的核心是患者安全核心是患者安全9医疗事故鉴定n过失？

n后果？

n过失与后果有无关联？

克林霉素磷酸酯注射液说明书克林霉素磷酸酯注射液说明书不良反应：

不良反应：

1.肌内注射后，在注射部位偶可出现轻微疼痛。

长期静肌内注射后，在注射部位偶可出现轻微疼痛。

长期静脉滴注可出现静脉炎。

脉滴注可出现静脉炎。

2.胃肠道反应：

偶见恶心、呕吐、腹痛及腹泻。

胃肠道反应：

偶见恶心、呕吐、腹痛及腹泻。

3.过敏反应：

少数病人可出现药物性皮疹。

过敏反应：

少数病人可出现药物性皮疹。

4.偶可引起中性粒细胞减少或嗜酸性粒细胞增多。

偶可引起中性粒细胞减少或嗜酸性粒细胞增多。

5.少数病人可发生一过性碱性磷酸酶、血清氨基转移酶少数病人可发生一过性碱性磷酸酶、血清氨基转移酶轻度升高及黄疸。

轻度升高及黄疸。

6.极少数病人可产生假膜性结肠炎。

极少数病人可产生假膜性结肠炎。

n禁忌症：

本品与林可霉素、克林霉素有交叉耐药性，对克林霉素或林可霉素有过敏史者禁用。

n注意事项1.本品和青霉素、头孢菌素类抗生素无交叉过敏反应，可用于对青霉素过敏2.本品禁与氨苄青霉素、苯妥英钠、巴比妥类、氨茶碱、葡萄糖酸钙及硫酸镁配伍。

3.肝、肾功能损害者慎用。

肝、肾功能损害者慎用。

4.如出现假膜性肠炎，可选用万古霉素0.1250.5g口服，一日4次进行治疗。

克林霉素磷酸酯注射液说明书克林霉素磷酸酯注射液说明书患者安全患者安全ADRME医疗错误医疗错误药品质量药品质量二、位置与作用二、位置与作用1、临床药师与医疗质量、临床药师与医疗质量医疗质量的医疗质量的核心是患者安全核心是患者安全临床药师工作模式临床药师工作模式融入临床融入临床n查房查房n会诊会诊n疑难危重症讨论疑难危重症讨论n情报咨询情报咨询n病人教育病人教育临床药师从这里起步临床药师从这里起步做患者的朋友做患者的朋友做医生的助手做医生的助手临床药师向这里发展临床药师向这里发展做患者的朋友做患者的朋友用药指导用药指导做医生的助手做医生的助手工作伙伴工作伙伴临床药师与药物有效性临床药师与药物有效性案例1、肺部感染、肺部感染患者患者XX，女，女，34岁，体重岁，体重65Kg主诉：

发热主诉：

发热9天，意识不清伴口角、四肢抖动天，意识不清伴口角、四肢抖动3天天诊断：

病毒性脑炎诊断：

病毒性脑炎症状性癫痫症状性癫痫癫痫持续状态癫痫持续状态肺部感染肺部感染n痰培养结果：

醋酸钙鲍曼不动杆菌（多重耐药），痰培养结果：

醋酸钙鲍曼不动杆菌（多重耐药），仅对头孢哌酮仅对头孢哌酮/舒巴坦中介。

据此，医生将头孢他舒巴坦中介。

据此，医生将头孢他啶停药，改为头孢哌酮啶停药，改为头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦3g+0.9%NS100ml，q8h。

用药三天后，感染仍未控制。

用药三天后，感染仍未控制。

n药师建议：

将头孢哌酮药师建议：

将头孢哌酮/舒巴坦的输注时间延长，舒巴坦的输注时间延长，1.5小时以上，可提高抗菌疗效。

并加用磷霉素钠小时以上，可提高抗菌疗效。

并加用磷霉素钠4g+5%GS250ml，q8h，静脉泵入。

，静脉泵入。

n医生采纳。

医生采纳。

用药监护用药监护2n患儿男，患儿男，22岁岁1010个月，身高个月，身高91cm91cm，体重，体重13kg13kg。

n诊断癫痫，婴儿痉挛症。

诊断癫痫，婴儿痉挛症。

n治疗：

丙戊酸钠，治疗：

丙戊酸钠，0.15g（6AM）,0.1g（2PM）0.15g（6AM）,0.1g（2PM），0.15g（10PM）0.15g（10PM）。

n监测：

早监测：

早88点采血，测定血药浓度点采血，测定血药浓度58.0258.02g/mLg/mL。

以此浓度为基础，以。

以此浓度为基础，以8080g/mLg/mL为靶浓度，结为靶浓度，结合合PPK/PDPPK/PD前瞻性地计算药量，软件计算为前瞻性地计算药量，软件计算为155mg155mg，q8hq8h。

实际给予药量为。

实际给予药量为150mg150mg，q8hq8h。

55天后早天后早66点采血，测定谷浓度为点采血，测定谷浓度为78.9678.96g/mLg/mL。

预测准确。

预测准确。

案例案例2、依据、依据PPK/PD模型，前瞻性预测血模型，前瞻性预测血药浓度，设计个体化给药方案药浓度，设计个体化给药方案临床药师与药物安全临床药师与药物安全案例、构效关系与不良反应构效关系与不良反应n患者，女性，患者，女性，30岁，主因岁，主因“停经停经36周，腹周，腹痛痛5小时小时”入院。

入院。

n患者为初次妊娠，于妊娠中后期诊断患者为初次妊娠，于妊娠中后期诊断“妊娠妊娠急性脂肪肝急性脂肪肝”，未终止妊娠。

入院前，未终止妊娠。

入院前5天检天检查查肝酶升高肝酶升高。

3.8行剖宫产，产下一男婴。

行剖宫产，产下一男婴。

产后转入普外产后转入普外ICU，转入时神清，生命体，转入时神清，生命体征平稳，无特殊不适。

征平稳，无特殊不适。

凝血四项异常凝血四项异常示凝示凝血功能差。

血功能差。

2010.3.9n查房查房提出提出需考虑药物对肝脏的影响需考虑药物对肝脏的影响。

n药师建议：

药师建议：

将将头孢米诺头孢米诺改为头孢呋辛改为头孢呋辛。

n因因患者有出血倾向，患者有出血倾向，头孢米诺对凝血有影响，头孢米诺对凝血有影响，且患者为剖宫产后，无明确感染，抗生素应属且患者为剖宫产后，无明确感染，抗生素应属于预防应用，适宜用于预防应用，适宜用头孢呋辛。

头孢呋辛。

头孢米诺头孢米诺头孢哌酮头孢哌酮拉氧头孢拉氧头孢含有含有NMTT侧链的抗生素会引起不同侧链的抗生素会引起不同程度的出血，继发凝血酶原减少，机程度的出血，继发凝血酶原减少，机制可能是抑制了依赖于制可能是抑制了依赖于VitK的凝血酶的凝血酶原前体激活的酶促反应。

原前体激活的酶促反应。

临床药物手册临床药物手册第第10版，版，2007年人民卫生出版社年人民卫生出版社NMTT：

N-甲基硫四氮唑甲基硫四氮唑临床药师与经济性临床药师与经济性案例、案例、临床药师与经济性临床药师与经济性患者男性，患者男性，4141岁，因岁，因“上腹部疼痛上腹部疼痛22天天”以以“急性胰腺炎急性胰腺炎”入院。

入院。

既往史：

有高血压、高脂血症数年既往史：

有高血压、高脂血症数年入院后患者病重，体温入院后患者病重，体温38.7、出现烦、出现烦燥、神志模糊、谵妄等一系列精神症状。

燥、神志模糊、谵妄等一系列精神症状。

怀疑胰性脑病？

怀疑胰性脑病？

使用丙泊酚使用丙泊酚临床药师意见临床药师意见n患者高血脂症多年患者高血脂症多年n丙泊酚：

丙泊酚：

1）1ml含有脂肪含有脂肪0.1g，患者维持镇静的剂量22ml/h，则1天因丙泊酚输入的脂肪约为60g，供能540Kcal，比1瓶20%的脂肪乳（250ml/480Kcal）的能量还要多，可能加重胰腺炎。

2）丙泊酚为限适用症使用（适应症为手术麻醉镇静时使用），其他为自费。

临床药师建议临床药师建议n使用冬眠合剂（氯丙嗪、异丙嗪、哌替啶）使用冬眠合剂（氯丙嗪、异丙嗪、哌替啶）n查阅资料为临床提供给药方案（查阅资料为临床提供给药方案（5种组合）种组合）n考虑哌替啶可能会过度抑制呼吸，所以采用考虑哌替啶可能会过度抑制呼吸，所以采用一种不含有哌替啶的方案。

一种不含有哌替啶的方案。

n氯丙嗪氯丙嗪50mg异丙嗪异丙嗪50mg2ml/h泵入泵入5%GS至至50ml药师干预后第药师干预后第3天天n患者精神状态逐渐恢复，停止使用镇静剂。

患者精神状态逐渐恢复，停止使用镇静剂。

日期药物单剂量价格总量总费用（元）9.3-9.4丙泊酚50ml：

50mg13525瓶33759.5-9.6氯丙嗪异丙嗪1ml：

25mg2ml：

50mg0.320.214支2支1.7n患者在药师干预前后各用镇静剂患者在药师干预前后各用镇静剂2天，但由于药天，但由于药师建议，节约了师建议，节约了2天（天（3373.3元）的镇静剂费用元）的镇静剂费用2、临床药师与临床路径临床药师与临床路径规范医疗行为规范医疗行为提高服务效率提高服务效率临床药师与临床路径临床药师与临床路径n始于标准的制定始于标准的制定n参与标准的执行参与标准的执行n评估标准的结果评估标准的结果3、临床药师与处方点评临床药师与处方点评提高处方质量提高处方质量促进合理用药促进合理用药保证医疗安全保证医疗安全处方点评内容处方点评内容:

合理用药合理用药5rightn正确的病人正确的病人n正确的药品正确的药品n正确的剂量正确的剂量n正确的给药途径正确的给药途径n正确的时间正确的时间n氯化钾缓释片氯化钾缓释片1.0q12h拜阿司匹林拜阿司匹林0.1qd胃复安胃复安5mgtid地高辛地高辛0.125mgqdn药师看到患者用药中有药师看到患者用药中有地高辛和胃复安地高辛和胃复安，就开始查阅电子医嘱，关注地高辛的使用。

就开始查阅电子医嘱，关注地高辛的使用。

审查住院口服药疗单审查住院口服药疗单收获与成果收获与成果收获与成果收获与成果n促进医疗质量持续改进促进医疗质量持续改进n促进人才培养和学科建设促进人才培养和学科建设n建立临床医疗团队新模式建立临床医疗团队新模式n临床、患者、同行认同临床、患者、同行认同1、促进医疗质量的持续改进、促进医疗质量的持续改进n临床药师参与癫痫手术病人临床药物治临床药师参与癫痫手术病人临床药物治疗使难治性癫痫手术治疗病人各项指标疗使难治性癫痫手术治疗病人各项指标明显改善：

明显改善：

n术后平均住院日下降术后平均住院日下降232，n抗生素使用率下降抗生素使用率下降472，n术后癫痫控制率提高术后癫痫控制率提高432。

临床药师工作量增加临床药师工作量增加增增10.3%增增91.4%增增26.5%增增98.1%增增218.2%2、促进人才梯队建设与学科建设、促进人才梯队建设与学科建设宣武医院药剂科学科方向：

宣武医院药剂科学科方向：

合理用药合理用药-老年用药老年用药临床药师人才梯队建设临床药师人才梯队建设n初始：

初始：

2人人2专业专业神经内科、外科神经内科、外科ICUn现在：

现在：

10人人8专业专业营养、抗感染、营养、抗感染、神外、疼痛肿瘤、心血管、内分泌神外、疼痛肿瘤、心血管、内分泌n博士博士2人；硕士人；硕士7人；本科人；本科1人人n高级职称高级职称3人；中级人；中级4人；初级人；初级3人人科内建立科内建立10个学术专业梯队个学术专业梯队神经科学组神经科学组神经科学组神经科学组肠内外营养学组肠