临床科研设计3.ppt

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临床科研设计临床科研设计病因与预后研究设计病因与预后研究设计疾病疾病病因病因危险因素危险因素结局结局病因研究病因研究预后研究预后研究F病因研究设计方法病因研究设计方法F预后研究设计方法预后研究设计方法F相关分析与线性回归相关分析与线性回归FLogisticsLogistics回归回归F生存分析生存分析u是指外界客观存在的生物的、物理的、化是指外界客观存在的生物的、物理的、化学的、社会的等学的、社会的等有害因素有害因素，或人体本身的，或人体本身的心理以及遗传的缺陷，当其作用于人体，心理以及遗传的缺陷，当其作用于人体，可以引起致病效应者，称之为病因，或可以引起致病效应者，称之为病因，或致致病因素病因素。

u疾病的发生是一个相当复杂的过程，不仅疾病的发生是一个相当复杂的过程，不仅取决于是否存在取决于是否存在致病因素致病因素，还取决于机体，还取决于机体的的病理生理状况病理生理状况和和免疫防卫机制免疫防卫机制。

病因的概念病因的概念病因的分类病因的分类直接病因：

直接病因：

只有该病原体入侵人体，才只有该病原体入侵人体，才能引起疾病，称之为直接病因能引起疾病，称之为直接病因结核菌与结核病结核菌与结核病HIVHIV与爱滋病与爱滋病间接病因：

间接病因：

与发病有关的间接因素，它与发病有关的间接因素，它们的存在，能促进疾病发生们的存在，能促进疾病发生居住条件差、营养不良、居住条件差、营养不良、社会经济环境恶劣、心理精神刺激等社会经济环境恶劣、心理精神刺激等危险因素危险因素某些疾病（如：

发病率低的、潜伏期长某些疾病（如：

发病率低的、潜伏期长的、危险性小的、多病因的）单从临床的、危险性小的、多病因的）单从临床个体入手来研究病因十分困难，需从临个体入手来研究病因十分困难，需从临床个体扩大到相应群体，床个体扩大到相应群体，从宏观方面来从宏观方面来研究病因研究病因，于是提出，于是提出危险因素危险因素的概念。

的概念。

危险因素是指在一群体中，由于某一因危险因素是指在一群体中，由于某一因素的存在，使有关疾病的发病率增高，素的存在，使有关疾病的发病率增高，而当其被消除后，可使该病的发病率下而当其被消除后，可使该病的发病率下降，这种降，这种与发病率增高有关的因素，称与发病率增高有关的因素，称之为危险因素之为危险因素。

病因研究病因研究研究疾病发生原因的一类研究。

研究疾病发生原因的一类研究。

病因研究通常需要回答：

病因研究通常需要回答：

病因是什么？

病因是什么？

关联程度有多大？

关联程度有多大？

病因研究的基本步骤病因研究的基本步骤11、观察现象、观察现象22、提出假设、提出假设33、验证假设、验证假设44、导出结论、导出结论病因研究的步基本骤病因研究的步基本骤分析性研究分析性研究描述性研究描述性研究病因推断病因推断验证病因假设验证病因假设提出病因线索提出病因线索形成病因假设形成病因假设推断暴露和疾病推断暴露和疾病之间的因果关系之间的因果关系队列研究队列研究RCT病例对照研究病例对照研究横断面研究横断面研究纵向研究纵向研究疾病监测疾病监测生态学研究生态学研究因果假因果假设方法设方法求同法求同法求异法求异法共变法共变法排除法排除法类推法类推法病因研究的因果假设方法病因研究的因果假设方法11、求同法、求同法如果多种不同情况与某种疾病的存在有如果多种不同情况与某种疾病的存在有联系，而在这多种情况中均有一个共同的联系，而在这多种情况中均有一个共同的因素，则这个因素很可能为该病的病因。

因素，则这个因素很可能为该病的病因。

放射科医生放射科医生铀矿工人铀矿工人孕期接受孕期接受XX线辐射的婴儿线辐射的婴儿白血病的高发人群白血病的高发人群共同点：

放射线共同点：

放射线22、求异法、求异法如果两组人群发病率有明显差异，而两组人如果两组人群发病率有明显差异，而两组人群在某种因素上也有区别，则该因素很可能群在某种因素上也有区别，则该因素很可能是病因。

是病因。

如，察布查尔疾病如，察布查尔疾病锡伯族，维吾尔族和哈萨克族锡伯族，维吾尔族和哈萨克族发病发病均不发病均不发病不同点：

饮食习惯不同不同点：

饮食习惯不同晒干的发酵馒头晒干的发酵馒头“米送乎乎米送乎乎”中存在的肉毒杆菌中存在的肉毒杆菌33、共变法、共变法u当某个因素出现的频度或强度发生变化时，该病当某个因素出现的频度或强度发生变化时，该病发生的频率与强度也变化，则该因素很可能是该发生的频率与强度也变化，则该因素很可能是该病的病因。

病的病因。

u如温州散发性脑炎的调查表明，这种散发性脑炎如温州散发性脑炎的调查表明，这种散发性脑炎的发生率与该地咪唑类驱虫药驱虫净的发生率与该地咪唑类驱虫药驱虫净（TMS）（TMS）的销的销售情况一致。

因而提出这种驱虫药可能与这种脑售情况一致。

因而提出这种驱虫药可能与这种脑炎有关。

炎有关。

44、类推法、类推法当一种疾病的分布与另外一种病因已清楚的当一种疾病的分布与另外一种病因已清楚的疾病的分布相似时，则这两种可能有共同疾病的分布相似时，则这两种可能有共同的病因。

的病因。

如克汀病与地方性甲状腺肿分布一致，从如克汀病与地方性甲状腺肿分布一致，从而推测该病的病因也是碘缺乏。

再如非洲而推测该病的病因也是碘缺乏。

再如非洲的的BurkittBurkitt淋巴瘤的分布与黄热病的分布相一淋巴瘤的分布与黄热病的分布相一致，因而推测致，因而推测BurkittBurkitt淋巴瘤可能也是一种由淋巴瘤可能也是一种由埃及伊蚊传播的病毒性疾病。

埃及伊蚊传播的病毒性疾病。

55、排除法、排除法采用逐一排除的方法，在几个可疑因素中，采用逐一排除的方法，在几个可疑因素中，排除不可能的因素，再进行逻辑推论，有助排除不可能的因素，再进行逻辑推论，有助于形成病因假设。

于形成病因假设。

病因研究的设计方案病因研究的设计方案队列研究队列研究病例对照研究病例对照研究随机对照试验随机对照试验横断面研究横断面研究队列研究队列研究由因到果，先因后果由因到果，先因后果适用于研究一个重点病因时的研究，以及适用于研究一个重点病因时的研究，以及一因多果的研究一因多果的研究队列研究设计要点队列研究设计要点研究对象：

研究对象：

暴露组与对照组人群，选择时要考虑暴露组与对照组人群，选择时要考虑除了暴露因素以外，其他因素要尽量均衡。

除了暴露因素以外，其他因素要尽量均衡。

研究因素：

研究因素：

除了暴露因素以外，还会有混杂因素，除了暴露因素以外，还会有混杂因素，注意必须设计进去加以分析。

所研究的因素，可注意必须设计进去加以分析。

所研究的因素，可以是分类资料，也可以是计量资料。

以是分类资料，也可以是计量资料。

效应指标：

效应指标：

结局的发生，结局可以是一因多果的。

结局的发生，结局可以是一因多果的。

有一类特殊的效应指标，包括结局和到达结局所有一类特殊的效应指标，包括结局和到达结局所经历的时间两维信息，要采用生存分析和经历的时间两维信息，要采用生存分析和COXCOX回回归的方法。

归的方法。

科学性原则：

科学性原则：

对照、均衡（依靠三大标准）、重对照、均衡（依靠三大标准）、重复。

复。

病例对照研究病例对照研究由果及因，先因后果由果及因，先因后果适用于多因素筛选，多因一果的情况适用于多因素筛选，多因一果的情况病例对照研究设计要点病例对照研究设计要点研究对象：

研究对象：

病例组一般采用确诊的新发病例。

病例组一般采用确诊的新发病例。

对照对象必须来自于产生病例的总体。

对照对象必须来自于产生病例的总体。

研究因素：

研究因素：

怀疑与所研究疾病有可能发生联怀疑与所研究疾病有可能发生联系的因素。

多数情况下是多因素，可以是分系的因素。

多数情况下是多因素，可以是分类资料，也可以是计量资料。

类资料，也可以是计量资料。

效应指标：

效应指标：

分组依据，病例的概念是广义的，分组依据，病例的概念是广义的，病例要有明确可靠诊断。

明确纳入、排除标病例要有明确可靠诊断。

明确纳入、排除标准。

准。

科学性原则：

科学性原则：

对照、均衡（依靠三大标准）、对照、均衡（依靠三大标准）、重复。

重复。

发病的病因或危险因素发病的病因或危险因素病因研究的设计方案选择病因研究的设计方案选择考察要点考察要点队列研究队列研究病例对照研究病例对照研究待研究病因数量待研究病因数量单因素单因素多因素多因素因果转换所需时间因果转换所需时间短短长长疾病发生概率疾病发生概率高高低低不良反应性病因研究可由随机对照试验来回答。

不良反应性病因研究可由随机对照试验来回答。

因果联系方式因果联系方式单因单果单因单果2020世纪前，传染病流行猖獗，病因学研究世纪前，传染病流行猖獗，病因学研究局限于描述性研究，大多数人认为疾病是局限于描述性研究，大多数人认为疾病是由单一、特异的因素引起。

由单一、特异的因素引起。

统计方法：

卡方检验、统计方法：

卡方检验、logisticlogistic回归回归因果联系方式因果联系方式单因多果单因多果吸烟引起慢性支气管炎、肺癌、冠心病吸烟引起慢性支气管炎、肺癌、冠心病从某病因的多效应来看是正确的。

从某病因的多效应来看是正确的。

l以病因为分组依据的多个变量的组间比较：

以病因为分组依据的多个变量的组间比较：

tt检验、卡方检验检验、卡方检验高血压、高脂血症、肥胖、糖耐量异常、高血压、高脂血症、肥胖、糖耐量异常、高胰岛素血症与吸烟引起急性心肌梗死。

高胰岛素血症与吸烟引起急性心肌梗死。

统计方法：

多因素统计方法：

多因素logisticlogistic回归筛选危险因回归筛选危险因素素因果联系方式因果联系方式多因单果多因单果高脂膳食、缺乏体力活动、吸烟和饮酒引高脂膳食、缺乏体力活动、吸烟和饮酒引起脑血栓、心肌梗死、大肠癌和乳腺癌。

起脑血栓、心肌梗死、大肠癌和乳腺癌。

统计方法：

偏最小平方回归统计方法：

偏最小平方回归=多元线性回多元线性回归归+典型相关典型相关+主成分分析；多变量变异数主成分分析；多变量变异数分析；结构方程模型；决策树分析；神经分析；结构方程模型；决策树分析；神经网络等。

网络等。

Y1+y2+Y1+y2+。

=x1+x2+=x1+x2+。

因果联系方式因果联系方式多因多果多因多果评价因果联系的标准评价因果联系的标准11、联系强度、联系强度22、联系的时间性、联系的时间性33、联系的特异性、联系的特异性44、联系的一致性、联系的一致性55、剂量、剂量-反应关系反应关系66、分布的一致性、分布的一致性77、实验证据、实验证据88、联系的合理性、联系的合理性11、联系强度、联系强度u联系强度以联系强度以RRRR值或值或OROR值来测量。

值来测量。

u一般而言，关联的强度越大，该关联存在因果一般而言，关联的强度越大，该关联存在因果关系的可能性就越大，偏倚所致的可能性就越小。

关系的可能性就越大，偏倚所致的可能性就越小。

若若RRRR33或或RR0.3RR0.3时，则暴露因素与疾病的联时，则暴露因素与疾病的联系就不大可能完全由偏倚所致；若系就不大可能完全由偏倚所致；若RRRR1010或或RR0.1RR0.1，则暴露因素与疾病的联系就由偏倚所，则暴露因素与疾病的联系就由偏倚所致的可能极小。

致的可能极小。

22、联系的时间性、联系的时间性u关联的时间性关联的时间性u有因才有果，有因才有果，“因因”一定先于一定先于“果果”，因必先于果，致病可疑因素应出现在前，因必先于果，致病可疑因素应出现在前，发病、死亡在后，这是因果关系推断成发病、死亡在后，这是因果关系推断成立的唯一必要条件。

立的唯一必要条件。

3033、联系的特异性、联系的特异性如果某因素仅与某病有关，这种因素与疾病如果某因素仅与某病有关，这种因素与疾病的特异关系称联系的特异性。

这种情况在传的特异关系称联系的特异性。

这种情况在传染病与职业病中比较明显。

染病与职业病中比较明显。

联系的特异性所包含的另一个意思是某因素联系的特异性所包含的另一个意思是某因素与某病的联系只是引起该病某些型别的高发与某病的联系只是引起该病某些型别的高发或是在特定时间的暴露才导致疾病发生。

或是在特定时间的暴露才导致疾病发生。

例如：

例如：

吸烟只引起肺癌中的支气管鳞状上皮吸烟只引起肺癌中的支气管鳞状上皮细胞癌