危重症液体治疗.ppt

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危重病危重病的液体治疗的液体治疗1基本概念基本概念（一一）体液间隙解剖学体液间隙解剖学1.1.水分布与平衡水分布与平衡

（1）

（1）水分分布水分分布70Kg70Kg体重正常人水分在体内分布体重正常人水分在体内分布体液分布体液分布男性男性%（体重）（体重）女性女性%（体重）（体重）总水量总水量6161（4343升）升）5151细胞内液细胞内液4444（3131升）升）3535细胞外液细胞外液1717（1212升）升）1616血浆血浆4-54-5（3.23.2升）升）44血容量血容量77（55升）升）66组织间隙液组织间隙液8-118-11（77升）升）66成人男性总水量占体重成人男性总水量占体重60%60%，女性，女性50%50%。

细胞内液占细胞内液占40%40%，细胞外液占，细胞外液占20%20%，血浆，血浆5%5%，组织间液，组织间液15%15%。

23体液容量及分布体体液液水+溶质约占体重60%分分为为：

细胞内液（ICF）细胞外液（ECF）3

（2）

（2）水分平衡水分平衡成人水交换平衡每天约成人水交换平衡每天约2000ml-2500ml2000ml-2500ml生理状态下液体平衡生理状态下液体平衡4体内液体交换血浆与细胞间液的交换调节血浆与细胞间液的交换调节5体液的渗透压v决定水通过生物膜（半透膜-细胞膜、血管内皮）扩散（渗透）程度v取决于体液中溶质的分子或离子数目正常血浆渗透压正常血浆渗透压（mOsm/L）=2Na+（mmol/L）K+（mmol/L）BUN（mg/dl）/2.8+Glu（mg/dl）/186维持机体有效循环血容量保证组织、器官必需的氧供和氧耗维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡作为多数临床治疗用药的载体液体治疗的目的液体治疗的目的7休克本质全身循环血量明显下降，引起组织器官灌注量急剧减少，导致组织细胞缺氧以及器官功能障碍的病理生理过程休克特征有效循环血量明显减少器官组织低灌注状态临床上多数休克特征，并非单纯心源性因素，可能既有低血容量性因素，又有心源因素参与8SVPreloadVVVSVSVSVNormalcontractilityPreload,COandFrank-StarlingMechanismtargetareavolumeresponsivevolumeoverloaded9改善心输出量（CO）9v循环状态如何？

v心脏前负荷是否足以获得充分的心输出量，这与病人的临床状况是否相符？

v病人是否需要补充液体还是减少液体？

v是否可以停止、缩短或避免机械通气？

v心脏功能如何？

是否需要给予心肌收缩或血管活性药物？

v后负荷如何？

10经过积极液体复苏积极液体复苏，血压仍不稳定者用血管活性药除非明确心脏负荷是足够的，否则液体复苏都是必须的除心源性休克外血容量不足时，应用血管活性药掩盖低血容量状态不利于改善组织低灌注血管活性药在心脏前负荷充足时，才可明显提高血压和心排量11v1970年代以前限制性策略保守v近30多年来的争论，观点尖锐对立复苏时机复苏终点胶晶选择血制品应用v争论在继续，认识在进步争论焦点争论焦点12Severesepsis或septicshock最初6h的复苏可以降低28d内死亡率对Severesepsis或Sepsis引起的组织低灌注综合征（低血压或乳酸酸中毒），一经诊断应立即开始复苏，而不应等到收入ICU后再开始治疗通过血乳酸升高可以识别出一个高危的、尚无低血压、但已有低灌注的患者复苏时机复苏时机13创伤休克传统观点低血压应尽快提升血压立即进行液体复苏使用血管活性药物延迟复苏不主张快速给予大量的液体进行复苏，特别是有活动性出血的休克病人，而主张在到达手术室彻底止血前，给予少量的平衡盐溶液维持机体基本需要在手术彻底处理后再进行充分复苏14创伤休克出血性休克,对于少于30分钟的院前转运病人,液体复苏并不能改善预后,最好的策略是控制出血,尽快转运增加血压可使已形成的血栓受到破坏,引起进一步出血大量晶体液输注增加血流速度,降低血粘度,也使出血增加1550年前纠正血压作为终点多数医生血压正常心率下降尿量恢复四肢温暖目前观点纠正组织缺氧消除氧债仍存在内脏缺氧仍存在内脏缺氧可能发生可能发生MODSMODS肾衰、上血复苏终点复苏终点16循环状态心功能前负荷治疗治疗优化氧供优化氧供监测监测重症治疗的目标17围手术期达标输液goaldirectedfluidadministration，GDFAv用液体和正性肌力药心排血指数（CI）每搏量（SV）氧输送量（DO2）氧消耗量（VO2）18严重感染早期目标性治疗EarlyGoal-DirectedTherapy（）v恰当的复苏终点定为：

尿量0.kg/平均动脉压5v只需留置中心静脉导管，以监测中心静脉血氧饱和度（）与中心静脉压（）v采用:

包括输血、输液、使用血管活性药物等措施包括输血、输液、使用血管活性药物等措施要求在作出诊断的最初小时，进行积极的输液复苏、稳定循环功能，重建氧平衡要求在作出诊断的最初小时，进行积极的输液复苏、稳定循环功能，重建氧平衡RiversE.NEnglJMed.2001Nov8;345（19）:

1368-77.19020406080100死亡率28day60day住院时间EGDTgroupstandardgroupEGDT使使SevereSepsis的死亡率的死亡率由由46.5%降至降至30.5%RiversEetal.NEnglJMed.2001;345:

1368-77.20中心静脉血氧饱和度等于混合静脉血氧饱和度-机械通气患者的中心静脉压的目标值应更高，即达到12-15mmHg腹内压增高者与机械通气患者类似升升高高的的脉脉率率随随液液体体复复苏苏而而下下降降则则是是血血管管充充盈盈改改善善的标志的标志血乳酸测定很有用，但作为组织代谢状态的量度尚欠精确21v针对体液缺失（疾病、创伤、出血、进食障碍或禁食而导致的液体丢失、麻醉、手术、休克）u首要任务首要任务v有效循环血容量（适时补充、维持充足）v美国20世纪90年代初统计（心外、普外、ICU）50%未充分复苏80%的严重感染患者未充分的液体复苏手术死亡率1.5%，其中80%是由于不恰当的容量治疗胶晶选择和血制品的应用胶晶选择和血制品的应用22现状现状上海瑞金医院外科上海瑞金医院外科145145例例SAPSAP（2003.1.-2004.7.2003.1.-2004.7.）复苏复苏不充分不充分容量复苏容量复苏充分充分液体液体过负荷过负荷首诊来本院首诊来本院262637.68%37.68%（26/6926/69）404057.98%57.98%（40/6940/69）334.34%4.34%（3/693/69）外院转入院外院转入院313140.79%40.79%（31/7631/76）404052.63%52.63%（40/7640/76）556.58%6.58%（5/765/76）23血浆血浆组织组织间液间液（ISF）（ISF）细胞细胞内液内液（ICF）（ICF）1515体重体重4040（女（女3535）体重体重细细胞胞外外液液细细胞胞外外液液细细胞胞内内液液细细胞胞内内液液蛋白质蛋白质MgMg2+2+PO4-NaNa+NaNa+NaNa+CICI-CICI-HCOHCO33-HCOHCO33-KK+KK+KK+蛋白质蛋白质（24mmHg）5%体重体重NaNa、KKATPATP酶酶（ECFECF）（ECFECF）（ICFICF）（ICFICF）v尽可能保持合理的体液分布尽可能保持合理的体液分布24胶体晶体争论争论25争论焦点v晶体优点扩容有效（静脉输注后即达峰）能更好保护肾功能万一过量能很快在组织和血管之间重分布价格低廉v胶体缺点降低肾小球滤过率干扰凝血功能万一过量,可造成长时间静水压性肺水肿胶体优点扩容效果好（静脉后5min达峰）血管内容量维持时间较长（数小时）白蛋白有利于改变sepsis的抗氧化状态晶体缺点大量才能满足扩容效果导致组织、器官水肿2669976997例随机对照研究例随机对照研究6997例随机分为，白蛋白组3497例，盐水治疗3500例（基础状况一致）收录标准：

1.治疗医师判断血容量减少需要进行液体复苏，除了静脉营养或是补充不显性失水、尿量丢失、正在发生的其他部位的液体丢失（如：

从胃肠道瘘管丢失、从糖尿病尿崩造成的尿量丢失，脑盐丢失综合征或是ARF的多尿期）或是为了恢复正常血钠。

2.治疗医师决定4%白蛋白和生理盐水在没有特殊指令或是禁忌的患者中的同等使用。

3.进行临床液体复苏必须至少有下列一项临床体征：

a.Hr大于90次/分b.SBP小于100mmHg或是MAP小于75mmHg或是SBP或是MAP在原有水平上降低40mmHg以上。

或者需要正性肌力药物或是血管升压药物使用来维持血压。

c.CVP低于10mmHgd.PAWP小于12mmHge.SBP或是MAP在呼吸时变化大于5mmHgf.毛细血管充盈时间超过1秒g.UO少于0.5ml/kg一小时AComparisonofAlbuminandSalineforFluidResuscitationintheIntensiveCareUnitTheSAFEStudyInvestigators*33rdSCCM27有下列一项或一项以上为排除标准：

1.既往使用白蛋白后有不良反应2.宗教信仰不允许使用人血白蛋白（如患者为耶和华见证会成员）3.在ICU期间使用血浆置换治疗的4.心脏外科术后患者5.烧伤患者6.肝移植术后患者7.年龄小于18岁8.脑死亡或者经过适当评估估计会在24h内做出脑死亡诊断的患者9.垂死的患者和经过适当评估估计会在24小时内死亡的患者（被定义为仅需要适当的有限度的治疗而不是“复苏”治疗，而且治疗医师不考虑进行全部的支持监护治疗的患者）。

10.如果患者既往被收录过且完成了SAFE研究的随访计划的11.如果患者既往在这些ICU中接受过液体复苏而且目前还在住院的12.在非此次研究的ICU中因为容量不足接受过快速补液和液体复苏的治疗而且后来转入此次研究的ICU中的患者。

28结果：

死亡:

白蛋白组726，盐水组729（relativeriskofdeath,0.99;95percentconfidenceinterval,0.91to1.09;P=0.87）新的器官功能衰竭病人数是相似的（P0.85）ICU住院日：

白蛋白组6.56.6vs盐水组6.26.2（P=0.44）住院时间：

白蛋白组15.39.6vs盐水组15.69.6（P=0.30）机械通气时间:

白蛋白组4.56.1vs盐水组4.35.7（P=0.74）肾替代时间:

白蛋白组0.52.3vs盐水组0.42.0（P=0.41）29欧洲200个ICU的流行病学调（2002.5.1-5.15）v3147个病人被收录v结果显示影响预后的首要因素是液体平衡白蛋白治疗组死亡率显著增高v接受白蛋白治疗的都是极度衰弱的病人，不能排除其本身有更高的死亡率v低白蛋白血症是危重病人死亡的独立风险因素Dr.Vincent干预试验100个低白蛋白血症，随机分为接受和不接受白蛋白接受白蛋白组，器官功能评分显著改善30v液体复苏可用晶体或胶体液，但孰优孰劣尚无循证医学资料支持v胶体并非有害v可以认为白蛋白与晶体液相比，其优越性尚嫌证据不足，且价格昂贵，不宜常规应用启示启示31vv70Kg70Kg体重的病人，失血体重的病人，失血500ml500ml，完全恢复血管内的容量，单独补充完全恢复血管内的容量，单独补充以下液体，分别需要多少以下液体，分别需要多少mlml？

5%GS5%GSRingersLactateRingersLactateFFPFFP32葡萄糖被代谢后，余下的自由水将通过血管及细胞壁，按照细胞内液与细胞外液之间的比例关系重新分配达到新的平衡。

补充5%葡萄糖组