危重症患者的评估与护理.ppt
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危重症患者的评估与护理重症医学科重症医学科袁媛袁媛评估的意义要进行预见性护理是指护士运用护理程序对患者进行全面综合的分析与判断，提前预知存在的护理风险，从而采取及时有效的护理措施，避免护理并发症的发生，调高护理质量和患者的满意度。
预见性护理的临床意义使护理工作由被动变为主动调动了护士的积极性，体现其自身价值提高了护士独立思维与钻研的能力促使了护士安全护理行为的养成采取先预防后治疗的原则，保证了患者安全，避免了护理纠纷和事故的发生。
提高护士的评判性思维即提高发现问题、分析问题，解决问题的能力。
护士要善于从病情变化的过程及救治效果中找规律，并将规律性与不同患者的个体有机结合。
护士应善于自我提问，学会问“为什么”？
什么是危重症？
危重症危重患者的评估不单纯在重症监护室，在我们普通科室也往往有许多危重病人需要我们的评估、严密观察，做到值班时心中有数。
有效获取知识的能力有效获取知识的能力扎实的操作动手能力扎实的操作动手能力非语言交流能力非语言交流能力敏锐精细的观察力敏锐精细的观察力突出的应变能力突出的应变能力情绪的调节与自控能力情绪的调节与自控能力重症监护护士需要哪些素质？
结合日常工作结合日常工作结合日常工作结合日常工作随时随时随时随时观察观察观察观察通过经常巡视通过经常巡视通过经常巡视通过经常巡视主动主动主动主动观察观察观察观察对重点对象对重点对象对重点对象对重点对象重点重点重点重点观察观察观察观察危重症患者的评估快速评估：
快速评估：
体温体温TT脉搏脉搏PP呼吸呼吸RR血压血压BPBP尿量尿量UU心率心率HRHR氧饱和度氧饱和度SpO2SpO2神志、瞳孔神志、瞳孔血糖血糖HCGHCG评估评估系统评估：
系统评估：
循环（循环（circulationcirculation）神经损伤（神经损伤（disabilitydisability）T体温低于35或突然升高达39以上发热程度的划分低热：
37.338.0C;中度热：
38.139.0C；高热：
39.141.0C；超高热：
41.0C以上。
发热可分为吸吸收热：
收热：
一般在一般在3838度以下，加强生活护理，度以下，加强生活护理，不不需特殊处理。
需特殊处理。
感染热：
感染热：
应用抗生素治疗，采取相应的措施。
应用抗生素治疗，采取相应的措施。
中枢热：
中枢热：
以减少脑细胞耗氧量，包括酒精擦浴以减少脑细胞耗氧量，包括酒精擦浴头置冰袋或冰头置冰袋或冰帽。
帽。
把握合理尺度什么时候需要处理？
怎么处理！
脉搏脉搏观察要点：
脉搏观察要点：
观察脉搏频率、节律和强弱。
正常成人60100次/分；如脉搏少于60次/min或多于140次/min出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。
测量脉搏的注意事项：
测量脉搏的注意事项：
脉搏短绌病人测量脉搏的方法（脉率低于心率）应由两名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“始”“停”口令，计数1分钟，以分数式记录：
心率/脉率。
例如：
100次/85次/min。
呼吸呼吸呼吸呼吸中枢位于延脑和桥脑观察要点：
呼吸的频率、节奏、深浅度、呼吸的声音以及观察要点：
呼吸的频率、节奏、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。
有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。
正常正常16201620次次/分分呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮湿呼吸，成人呼呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮湿呼吸，成人呼吸频率超过吸频率超过4040次次/分或少于分或少于88次次/分，都是病情严重的征象。
分，都是病情严重的征象。
呼吸频率异常：
频率异常：
呼吸增快:
成人呼吸24次/分常见于高热或缺氧等病人呼吸缓慢：
成人呼吸10次/分常见于呼吸中枢抑制颅脑疾病血压的观察正常血压的范围：
正常成人在安静时收缩压为12.018.6kPa（90140mmHg）舒张压为8.012.0kPa（6090mmHg）脉压差为4.05.3kPa（3040mmHg）血压高血压收缩压21.3kPa（160mmHg）以上舒张压12.6kPa（95mmHg）以上临界高血压收缩压18.821.2kPa（141159mmHg）舒张压12.112.5kPa（9194mmHg）低血压收缩压12.0kPa（90mmHg）以下舒张压8.0kPa（60mmHg）以下血压影响血压增高干扰因素：
影响血压增高干扰因素：
呕吐、舌后坠时气道受阻呕吐、舌后坠时气道受阻尿滁留而导致的膀胱内压上升尿滁留而导致的膀胱内压上升兴奋活动、用力排便、剧烈的兴奋活动、用力排便、剧烈的体位变换体位变换排除以上因素血压仍高为病情因素尿的观察尿量（U）：
正常30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。
正常尿液的观察正常尿液呈淡黄色、澄清、透明比重为1.0151.025PH值为57，呈弱酸性正常尿液的气味来自尿内的发挥性酸，如静置一段时间后，因尿素分解产生氨，故有氨臭味异常尿液的观察颜色：
肉眼血尿呈红色或棕色，血红蛋白尿呈酱油色或浓红茶色，脓尿呈白色混浊状，乳糜尿呈乳白色透明度：
尿中有脓细胞、红细胞以及大量上皮细胞、粘液、管型等可出现尿液混浊气味：
新鲜尿有氨臭味提示泌尿道感染第5生命体征SpO2原理：
是通过脉搏血氧监测仪（POM）利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2正常值：
90-100%。
SpO2监测的影响因素:
1、体温因素:
低体温致SpO2降低。
2、低血压肢端末梢循环不良。
3、测定部位:
测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。
4、皮肤色素:
色素沉着、指甲染料SpO2偏低。
5、血管收缩剂:
使SpO2测值下降。
快速评估血糖更多的并发症更多的并发症和感染机会和感染机会死亡率增高死亡率增高降低感染及脏器降低感染及脏器功能衰竭的发生率功能衰竭的发生率减少机械减少机械通气时间通气时间监测病人血糖水平病人血糖水平，并以此为依据调整静脉输注胰岛素静脉输注胰岛素，从而保证病人的血糖水平对病人最为有利，这对糖尿病或非糖尿病患者均可获益因此，无论有无糖尿病史，即应开始严格控制血糖，并在ICU期间持续（3天-5天）大量的临床试验及大量的临床试验及回顾性资料表明：
回顾性资料表明：
严格控制血糖可明显严格控制血糖可明显住院危重病人，无论住院危重病人，无论有无糖尿病，高血糖有无糖尿病，高血糖和胰岛素抵抗现象很和胰岛素抵抗现象很普遍，而导致：
普遍，而导致：
快速评估血糖正常空腹血糖的范围为3.96.1mmol/L,餐后2小时血糖7.8mmol/L警惕二种危象：
低血糖危象血糖低于2.8mmol/L,伴有交感神经兴奋和中枢神经异常（脑缺糖）高血糖危象酮症酸中毒（血糖16.7-33.3mmol/L,血酮体升高，代谢性酸中毒）高渗性昏迷（血糖可高至33.3mmol/L,明显脱水症状）周围循环评估皮肤色泽/皮温1.皮肤色泽唇、甲发绀或cap再充盈时间延长，是微循环灌注不良及血液淤滞现象，是反映周围循环状态的基础指标。
皮肤干燥、皱褶或表面张力增高、发亮分别为脱水或组织水肿的表现，是临床扩容或脱水治疗效果观察的最直接指标。
2.皮温肢端皮温明显低于正常公认为是周围循环血容量不足的重要指标。
出血部位及失血量估计肋骨骨折（每根）肋骨骨折（每根）100ml100ml骨盆骨折骨盆骨折3000ml3000ml股骨闭合性骨折股骨闭合性骨折1000-3000ml1000-3000ml手腕大小伤口手腕大小伤口500ml500ml胫骨闭合性骨折胫骨闭合性骨折500ml500ml隐蔽的出血部位胸腔可隐蔽胸腔可隐蔽2000ml2000ml腹腔至少可隐蔽腹腔至少可隐蔽2000ml2000ml腹膜后间隙可隐藏腹膜后间隙可隐藏1500-3000ml1500-3000ml判断有无活动性出血温度引流管内液体温热性质鲜红色、血性量每小时100ml伤口敷料有无渗血渗液引流液PP、BPBP监测监测首先首先PP上升，上升，BPBP开始开始或有轻微的上升，再下降，脉压差或有轻微的上升，再下降，脉压差小于小于20mmHg20mmHg提示休克提示休克CVPCVP监测监测CVPCVP低，血容量不足低，血容量不足生命体征面颊、口唇、甲床由红润转为苍面颊、口唇、甲床由红润转为苍白白灰白灰白紫绀紫绀手足发凉、四肢浅表静脉变细、手足发凉、四肢浅表静脉变细、毛细血管充盈时间延长毛细血管充盈时间延长尿量减少尿量减少末梢循环出血的综合判断出血的综合判断不要忘记隐蔽性出血的评估系统评估神经功能瞳孔意识清醒程度神经功能评估-瞳孔正常瞳孔正常人瞳孔在室内自然光线下直径约3-4毫米，两侧瞳孔等大、等圆，对光反射和调节反射存在，并且灵敏。
异常瞳孔两侧瞳孔散大：
可见于颅脑外伤、颅内压增高、药物影响（阿托品）、濒死状态两侧瞳孔缩小：
可见于中毒（有机磷农药）与药物反应（镇静安眠药、吗啡等）。
两侧瞳孔不等大：
常提示有颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤等。
对光反射迟钝或消失：
常见于昏迷患者。
瞳孔散大、固定、对光反射消失：
如果同时伴有心跳、呼吸停止，则表明患者已经死亡神经功能评估意识意识是大脑功能活动的综合表现凡能影响大脑功能的疾病，均会引起凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的不同程度的意识改变意识改变，这种状态称为意识障碍。
，这种状态称为意识障碍。
意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等言表达能力减退等一般可分为：
嗜睡一般可分为：
嗜睡意识模糊意识模糊昏睡昏睡昏迷昏迷浅昏迷深昏迷意识大部分丧失，无自主运动完全丧失外界刺激对一般刺激均无反应对强烈刺激可出现痛苦表情各种刺激均无反应深浅反射各种反射均存在深浅反射均消失生命体征一般无明显改变呼吸不规则，血压可有下降，仅能维持呼吸与循环的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留格拉斯哥昏迷评分法格拉斯哥昏迷评分法格拉斯哥昏迷评分法（格拉斯哥昏迷评分法（GCSGCS）是医学上评估病人昏）是医学上评估病人昏迷程度的方法，是由英国格拉斯哥大学的两位神迷程度的方法，是由英国格拉斯哥大学的两位神经外科教授在经外科教授在19741974年发明的测评昏迷的方法。
年发明的测评昏迷的方法。
格拉斯哥昏迷指数的评估有格拉斯哥昏迷指数的评估有睁眼反应、语言反应睁眼反应、语言反应和肢体运动三个方面和肢体运动三个方面，三个方面的分数加总即为，三个方面的分数加总即为昏迷指昏迷指数。
数。
其分值的大小代表了颅脑损伤的严重程度。
其分值的大小代表了颅脑损伤的严重程度。
Glasgow昏迷分级法昏迷分级法反应反应记分记分反应反应记分记分反应反应记分记分睁眼反应睁眼反应语言反应语言反应运动反应运动反应自发睁眼自发睁眼4回答正确回答正确5按吩咐动作按吩咐动作6呼唤睁眼呼唤睁眼3回答错乱回答错乱4刺痛时能定位刺痛时能定位5刺痛睁眼刺痛睁眼2词句不清词句不清3刺痛时肢体回缩刺痛时肢体回缩4无反应无反应1只能发音只能发音2刺痛时肢体屈曲刺痛时肢体屈曲3无反应无反应1刺痛时肢体伸直刺痛时肢体伸直2无反应无反应1昏迷昏迷程度以三者分数相加来评估，得分值越高，提程度以三者分数相加来评估，得分值越高，提示意识状态越好，示意识状态越好，格拉斯哥格拉斯哥昏迷评分法（昏迷评分法（GCSGCS）来判）来判断病人的意识情况，比较客观。
最高分为断病人的意识情况，比较客观。
最高分为1515分，分，表表示意识清楚；示意识清楚；12-1412-14分为轻度意识障碍；分为轻度意识障碍；9-119-11分为中分为中度意识障碍；度意识障碍；88分以下为昏迷；分数越低则意识障碍分以下为昏迷；分数越低则意识障碍越重。
运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数越重。
运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。
进行评分。
GlasgowGlasgow昏迷分级法昏迷分级法小小结：
当发现病情变化或潜在变化时，一边通知医生，结：
当发现病情变化或潜在变化时，一边通知医生，一边进行以下的观察，积极配合医生及时处理。
一边进行以下的观察，积极配合医生及时处
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