危重病人营养支持治疗.ppt

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危重病人营养支持治疗1.禁食时机体代谢的改变禁食禁食2424小时，肝糖原即被消耗尽。

蛋白质的糖异生增加，尿内氮的排除增加，小时，肝糖原即被消耗尽。

蛋白质的糖异生增加，尿内氮的排除增加，因此禁食早期葡萄糖的补充非常重要。

因此禁食早期葡萄糖的补充非常重要。

2.创伤或感染时机体代谢的改变高代谢状态，能量需求增加。

高代谢状态，能量需求增加。

胰岛素胰岛素或正常，促分解代谢激素（肾上腺素、或正常，促分解代谢激素（肾上腺素、ADHADH等）等）胰岛素抵抗现象胰岛素抵抗现象,葡萄糖的利用下降。

葡萄糖的利用下降。

蛋白质分解加速，多处于负氮平衡状态。

蛋白质分解加速，多处于负氮平衡状态。

危重病人机体代谢的改变危重病人危重病人营养支持原养支持原则nn重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持nn重症病人的营养支持应尽早开始nn重症病人的营养支持应充分考虑受损器官的耐受能力营养物质的需要量正常情况下热量的需要：

正常情况下热量的需要：

105125kj（25-30kcal）/kg.d蛋白质需要：

蛋白质需要：

1.0-1.5g/kg.d热氮比：

热氮比：

522-627kj（125-150kcal）:

1g危重病人能量补充原则危重病人能量补充原则nn危重病人急性应激期营养支持应掌握危重病人急性应激期营养支持应掌握危重病人急性应激期营养支持应掌握危重病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡允许性低热卡允许性低热卡允许性低热卡”原则（原则（原则（原则（20-25kcal/kg.d20-25kcal/kg.d）nn在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（加（加（加（30-35kcal/kg.d30-35kcal/kg.d）碳水化合物：

碳水化合物：

碳水化合物：

碳水化合物：

碳水化合物碳水化合物的主要功能是提供能量和生物合成所需要的碳原的主要功能是提供能量和生物合成所需要的碳原子，每子，每1g1g代谢后可提供约代谢后可提供约4kcal4kcal热量，它占全部供热量的热量，它占全部供热量的50507070左右。

左右。

葡萄糖葡萄糖是静脉营养的主要供能物质，机体对葡萄糖的利用率是静脉营养的主要供能物质，机体对葡萄糖的利用率一般为一般为0.5g/kg/hr0.5g/kg/hr，每天最大利用率为，每天最大利用率为750g750g，但实际用量，但实际用量每天以不超过每天以不超过300300400g400g为宜。

超量后引起高血糖及糖尿，为宜。

超量后引起高血糖及糖尿，甚至转化为脂肪沉积于内脏以及淤胆。

甚至转化为脂肪沉积于内脏以及淤胆。

大量高渗GS作为单一热源有害：

静息能量消耗过多静息能量消耗过多静息能量消耗过多静息能量消耗过多COCO22产生过多产生过多产生过多产生过多脂肪肝脂肪肝脂肪肝脂肪肝高糖高渗综合征高糖高渗综合征高糖高渗综合征高糖高渗综合征机体脂肪上升而蛋白质持续分解消耗机体脂肪上升而蛋白质持续分解消耗机体脂肪上升而蛋白质持续分解消耗机体脂肪上升而蛋白质持续分解消耗另外在葡萄糖的输注过程中应密切监测血糖，严格控制血糖水另外在葡萄糖的输注过程中应密切监测血糖，严格控制血糖水另外在葡萄糖的输注过程中应密切监测血糖，严格控制血糖水另外在葡萄糖的输注过程中应密切监测血糖，严格控制血糖水平在平在平在平在110-150mg/dl110-150mg/dl果糖、山梨醇、木糖醇、在能源代谢果糖、山梨醇、木糖醇、在能源代谢方面不如方面不如GS,但在代谢中无需胰岛素，只但在代谢中无需胰岛素，只适用于不能耐受适用于不能耐受GS的病人，果糖及山梨的病人，果糖及山梨醇可引起乳酸酸中毒，用量过大可产生高醇可引起乳酸酸中毒，用量过大可产生高尿酸血症。

尿酸血症。

nn氨氨氨氨基基基基酸酸酸酸氨基酸为蛋白质的组成成分，蛋白质具有复杂的功能：

氨基酸为蛋白质的组成成分，蛋白质具有复杂的功能：

（1）

（1）体内各种酶都是由蛋白质所组成，而酶是机体新陈代谢的体内各种酶都是由蛋白质所组成，而酶是机体新陈代谢的催催化剂；化剂；

（2）

（2）组成生物体的结构，如细胞、胶原等；组成生物体的结构，如细胞、胶原等；（3）（3）血红蛋白、脂蛋白、转铁蛋白等具有运输功能；血红蛋白、脂蛋白、转铁蛋白等具有运输功能；（4）（4）组成某些激素，如胰岛素等；组成某些激素，如胰岛素等；（5）（5）组成抗体和免疫球蛋白，具有免疫功能；组成抗体和免疫球蛋白，具有免疫功能；（6）（6）对核酸代谢有控制和调节作用；对核酸代谢有控制和调节作用；（7）（7）在饥饿和应激时也是一种供能物质。

在饥饿和应激时也是一种供能物质。

nn静脉输注的氨基酸液，含有各种必需氨基酸和非必需氨基酸，一般EAA与NEAA的比例为1:

1-1：

3nn重症病人肠外营养时蛋白质的供给量为1.2-1.5g/kg.d，热氮比100-150kcal:

1gN脂脂肪肪乳乳剂剂高效能源，比同等高效能源，比同等高效能源，比同等高效能源，比同等CHOCHO提供一倍以上热能提供一倍以上热能提供一倍以上热能提供一倍以上热能提供必需脂肪酸提供必需脂肪酸提供必需脂肪酸提供必需脂肪酸渗透压与血浆相同渗透压与血浆相同渗透压与血浆相同渗透压与血浆相同，PHPH接近中性，对静脉内膜损伤很小接近中性，对静脉内膜损伤很小接近中性，对静脉内膜损伤很小接近中性，对静脉内膜损伤很小静脉营养液中非蛋白热静脉营养液中非蛋白热静脉营养液中非蛋白热静脉营养液中非蛋白热能能能能50%50%可由脂肪乳剂提供可由脂肪乳剂提供可由脂肪乳剂提供可由脂肪乳剂提供使用使用使用使用GSGS作为唯一非蛋白能源病人的体重上升，常合并作为唯一非蛋白能源病人的体重上升，常合并作为唯一非蛋白能源病人的体重上升，常合并作为唯一非蛋白能源病人的体重上升，常合并肪和总体水上升，而总体氮并不上升肪和总体水上升，而总体氮并不上升肪和总体水上升，而总体氮并不上升肪和总体水上升，而总体氮并不上升使用脂肪乳剂替代使用脂肪乳剂替代使用脂肪乳剂替代使用脂肪乳剂替代GSGS则总体氮可明显上升，但并不则总体氮可明显上升，但并不则总体氮可明显上升，但并不则总体氮可明显上升，但并不增加总体水增加总体水增加总体水增加总体水脂肪乳剂与脂肪乳剂与脂肪乳剂与脂肪乳剂与GSGS同时输注，不仅节氮效应更好，且可缓同时输注，不仅节氮效应更好，且可缓同时输注，不仅节氮效应更好，且可缓同时输注，不仅节氮效应更好，且可缓解解解解GSGS对血管内皮损害对血管内皮损害对血管内皮损害对血管内皮损害长链长链长链长链脂肪酸（脂肪酸（脂肪酸（脂肪酸（LCTLCT）碳链含碳链含16-2016-20个碳原子，提供能量和必需脂肪酸个碳原子，提供能量和必需脂肪酸需借肉毒碱转运至线粒体代谢，感染或高代谢状态需借肉毒碱转运至线粒体代谢，感染或高代谢状态下，肉毒碱水平下，肉毒碱水平，有脂肪积聚之虞，有脂肪积聚之虞以以LCTLCT为主的脂肪乳剂可阻塞网状肉皮系统，在肝为主的脂肪乳剂可阻塞网状肉皮系统，在肝KuppfferKuppffer细胞和脾内蓄积影响白细胞活性，致机体细胞和脾内蓄积影响白细胞活性，致机体免疫免疫。

中链脂肪酸（MCT）碳链含碳链含碳链含碳链含6-126-12个碳原子的脂肪甘油三脂，进入线粒体无需肉个碳原子的脂肪甘油三脂，进入线粒体无需肉个碳原子的脂肪甘油三脂，进入线粒体无需肉个碳原子的脂肪甘油三脂，进入线粒体无需肉毒碱，易被大多数组织摄毒碱，易被大多数组织摄毒碱，易被大多数组织摄毒碱，易被大多数组织摄取和氧化，不会在血内和肝内蓄积，取和氧化，不会在血内和肝内蓄积，取和氧化，不会在血内和肝内蓄积，取和氧化，不会在血内和肝内蓄积，节氮节氮节氮节氮反应更好反应更好反应更好反应更好不能供给必需氨基酸不能供给必需氨基酸不能供给必需氨基酸不能供给必需氨基酸快速输注易穿过血脑屏障，导致神经毒性、呕吐、昏迷快速输注易穿过血脑屏障，导致神经毒性、呕吐、昏迷快速输注易穿过血脑屏障，导致神经毒性、呕吐、昏迷快速输注易穿过血脑屏障，导致神经毒性、呕吐、昏迷有较高生热效能，在输注过程中机体耗有较高生热效能，在输注过程中机体耗有较高生热效能，在输注过程中机体耗有较高生热效能，在输注过程中机体耗O2O2量和量和量和量和CO2CO2产生上产生上产生上产生上升升升升快速输注对肺功能不利快速输注对肺功能不利快速输注对肺功能不利快速输注对肺功能不利nn脂肪脂肪补补充量一般充量一般为为非蛋白非蛋白质热质热卡的卡的40%-50%40%-50%，1-1-1.5g/kg.d1.5g/kg.dnn高高龄龄及脂肪代及脂肪代谢谢障碍的病人，脂肪乳障碍的病人，脂肪乳剂补剂补充量充量应应减少减少nn脂肪乳脂肪乳剂须剂须与葡萄糖同与葡萄糖同时时使用，才有使用，才有进进一步的一步的节节氮作氮作用用nn脂肪乳脂肪乳剂剂的的输输注速度注速度应应慢慢0.12g/kg.h1212小小时时nn维维维维生生生生素素素素维生素维生素是维持人体正常代谢和生理功能不可缺少的营养物质。

三大营养是维持人体正常代谢和生理功能不可缺少的营养物质。

三大营养素的正常代谢，以及某些生化和生理功能的进行都需要有各种维生素的素的正常代谢，以及某些生化和生理功能的进行都需要有各种维生素的参与。

参与。

水溶性：

水溶性：

维生素维生素B1B1、B2B2、B6B6、B12B12，烟酰胺，烟酰胺，泛酸，叶酸，生物素，维生素泛酸，叶酸，生物素，维生素CC。

脂溶性：

脂溶性：

维生素维生素AA、DD、EE、KK。

维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。

创伤、感染及维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。

创伤、感染及ARDSARDS病人，应适当增加抗氧化维生素及硒的补充量。

病人，应适当增加抗氧化维生素及硒的补充量。

电解质的补充每每每每1000kcal1000kcal，营养液中应加入营养液中应加入营养液中应加入营养液中应加入钾钾钾钾40mmol40mmol,磷磷磷磷8.3-8.3-13.9mmol13.9mmol每天输入镁每天输入镁每天输入镁每天输入镁7.5-10mmol,7.5-10mmol,钙钙钙钙2.5mmol2.5mmol每天输入钠每天输入钠每天输入钠每天输入钠125-150mmol,125-150mmol,氯氯氯氯与钠相当与钠相当与钠相当与钠相当谷氨酰胺（Gln）为高效能量物质，每克分子为高效能量物质，每克分子为高效能量物质，每克分子为高效能量物质，每克分子GlnGln完全氧化产生完全氧化产生完全氧化产生完全氧化产生3030克分子克分子克分子克分子ATP,ATP,促进蛋白合成，改善氮平衡及免疫功能促进蛋白合成，改善氮平衡及免疫功能促进蛋白合成，改善氮平衡及免疫功能促进蛋白合成，改善氮平衡及免疫功能肠粘膜细胞及各快速生成细胞（淋巴细胞、成纤维细胞、巨肠粘膜细胞及各快速生成细胞（淋巴细胞、成纤维细胞、巨肠粘膜细胞及各快速生成细胞（淋巴细胞、成纤维细胞、巨肠粘膜细胞及各快速生成细胞（淋巴细胞、成纤维细胞、巨噬细胞）的必需营养物噬细胞）的必需营养物噬细胞）的必需营养物噬细胞）的必需营养物保护肠粘膜保护肠粘膜保护肠粘膜保护肠粘膜屏障，降低肠源性感染。

屏障，降低肠源性感染。

屏障，降低肠源性感染。

屏障，降低肠源性感染。

谷谷氨氨酰酰胺胺提供高效能量提供高效能量提供高效能量提供高效能量促进蛋白合成，改善氮平衡促进蛋白合成，改善氮平衡促进蛋白合成，改善氮平衡促进蛋白合成，改善氮平衡提高免疫功能提高免疫功能提高免疫功能提高免疫功能静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率营养支持的途径及养支持的途径及选择原原则nn只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持nn任何原因导致胃肠道不能使用