危重新生儿的处理识别与处理.ppt

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西安交通大学第一附属医院新生儿科曹敏新生儿危重症的识别与处理医院始建于1956年先后命名西安医学院第一附属医院西安医科大学第一附属医院西安交通大学医学院第一附属医院卫生部直属大型综合医院开放床位：

2433张交大一附院新生儿科-呵护新生命的摇篮我院新生儿科在西北大型综合医院中建科最早、技术力量较强、学术地位最高。

病区设置床位40张，重症监护床位10张。

病区医生16人。

博士生导师人病区护士35人，34人为本科学历。

病房环境Babylog80004台Stephanie2台院方平台协调提供诊疗设备所有病房：

管道压缩空气、中心供氧空氧混合仪氧浓度检测仪诊疗设备长颈鹿多功能暖箱DragerC2000暖箱将保暖，手动和自动T组合，吸痰集合为一体诊疗设备多功能辐射抢救台诊疗设备头颅B超心电图转运暖箱脑电图诊疗设备护士护士120多个日夜的守护多个日夜的守护奉献后的喜悦“巴掌仙子”25周，750克特殊案例超低体重宝宝心脏手术康复出院（出生体重750g）生后第生后第8080天，宝宝笑得很灿烂天，宝宝笑得很灿烂护士对宝妈的出院前指导护士对宝妈的出院前指导最精准的照顾最精准的照顾宝宝康复中，王医生宝宝康复中，王医生欣慰的笑容欣慰的笑容呼吸暂停，紧急抢救呼吸暂停，紧急抢救呼吸机维持呼吸呼吸机维持呼吸特殊案例随访活动开展随访活动开展新生儿护理服务的延伸：

“早产儿回娘家”系列活动危重症患儿的抢救需要争分夺秒，尤其是新生儿免疫功能尚不完善，病情变化迅速，稍有不慎即可导致不可挽回的后果，并常常由此引发医患纠纷。

因此能否及时识别危重新生儿的危象,是保障患儿得到及时治疗，防止病情恶化的关键。

正常的哭:

饿、口渴正常的哭:

饿、口渴、尿布湿、环境温度不适宜、尿布湿、环境温度不适宜1、哭声变化正常的哭:

饿、口渴、尿布湿、环境温度不适宜正常的哭:

饿、口渴正常的哭:

饿、口渴、尿布湿、环境温度不适宜、尿布湿、环境温度不适宜哭是新生儿表达感觉和寻求帮助的唯一方式正常的哭:

饿、口渴正常的哭:

饿、口渴、尿布湿、环境温度不适宜、尿布湿、环境温度不适宜正常的哭:

饿、口渴正常的哭:

饿、口渴、尿布湿、环境温度不适宜、尿布湿、环境温度不适宜突然的短促的尖声哭叫（脑性尖叫）、阵发性哭叫伴面色苍白、持续哭吵且无法安慰正常的哭:

饿、口渴正常的哭:

饿、口渴、尿布湿、环境温度不适宜、尿布湿、环境温度不适宜哭声无力或哭不出声，均提示病情严重。

有以下可能：

HIE、颅内出血、化脑、败血症等。

哭声弱，呻吟，提示病情危重2、喂奶困难吸吮能力差，吃奶量不及平时的一半或拒奶，呛奶有以下可能：

早产儿（胎龄34周）、感染、颅脑疾患、消化道畸形、代谢性疾病等。

生后喂养困难、进奶少：

腭裂？

是否吸吮有力？

吸吮和吞咽是否协调吸吮时肤色和氧饱和度是否改变？

消化道畸形生后不久口吐泡沫第1次喂奶后出现呼吸困难、发绀？

食道闭锁，食管气管瘘膈疝十二指肠闭锁3、发热或体温不升正常的体温对于维持物质代谢和脏器功能至关重要发热超过38，或体温低于35.5，常表示有严重感染、硬肿症等可能低体温提示组织灌注和循环不良硬肿影响肺表面活性物质的分泌和合成伴发呼吸暂停特别关注对象；危重新生儿，刚出暖箱的早产儿；危重新生儿，刚出暖箱的早产儿产房保暖，洗澡后，产房刚回到母婴同室产房保暖，洗澡后，产房刚回到母婴同室意识状态正常1新生儿易被唤醒，且能保持较长时间的清醒嗜睡2容易唤醒，但仅能保持短暂的清醒意识迟钝3可以唤醒，但醒来迟且不能保持清醒状态浅昏迷4嗜睡，仅疼痛刺激可引起缩腿反应昏迷5、嗜睡或不易唤醒疼痛刺激也不能引起任何反应5、新生儿反应低下定义：

是新生儿严重疾病的一种表现，患儿可有意识障碍，哭声弱、吸吮无力、拒奶、肌张力减低，肢体活动减少等一系列表现。

反应低下临床症状缺乏特异性，病因复杂多样反应低下这个孩子反应好？

这个孩子反应差每个护士心中都有每个护士心中都有自己的一定模式进自己的一定模式进行评判，但是工作行评判，但是工作中我们发现在对同中我们发现在对同一个孩子同一时段一个孩子同一时段不同的工作人员记不同的工作人员记录中对反应作出大录中对反应作出大相径庭的描述。

相径庭的描述。

我们是否遵从了同样的评估标准？

反应低下的评估评估新生儿反应是否正常，是通过观察新生儿对外界刺激的反应来判断需要注意的问题：

不同孕周、不同觉醒状态下的新生儿会对外界刺激有不同的反应，临床常用神经反应及神经反射检查作为胎龄评估方法之一。

新生儿的状态（6）1、深睡：

眼闭合，无眼球运动和自然躯体运动，呼吸规则2、浅睡：

眼闭合，眼球在闭和眼睑下快速的活动，常有吸吮动作、肌肉颤动、间断有大的舞蹈样肢体运动，身体像伸懒腰，偶然发声，呼吸不规则。

脸部出现表情如微笑、皱眉或怪相。

3、瞌睡：

眼可张或闭合，眼睑闪动，有不同程度的躯体运动。

4、安静觉醒：

眼睁开，机敏，活动少，能集中注意力于刺激源。

5、活动觉醒：

眼睁开，活动多，不易集中注意力。

6、哭：

对感性刺激不易引出反应。

对新生儿的唤醒唤醒常用方法：

包裹的新生儿在打开包被时即被唤醒，用食指或拇指轻轻摇动婴儿胸部，或响声、亮光和弹足底。

检查时新生儿应当在觉醒状态：

是指眼睛睁开，头部和四肢活动，面部表现动作或哭叫。

最能反映中枢神经系统的功能状态为大脑皮质觉醒：

包括面部表情和（或）全身性运动，而非仅脊髓反射状态下的觉醒。

不同的孕周与不同的觉醒状态新生儿尤其是早产儿生理特点：

胎龄90度头竖立差神经系统或肌肉病变的症状，也是全身疾病严重时中枢神经系统受抑制的表现反应低下原始反射、体格检查拥抱反射、握持反射、吸吮反射均减弱或消失体格检查：

生命体征、神经系统伴随表现呼吸系统表现循环系统表现皮肤新生儿反应低下常见病因中枢神经系统疾病败血症低体温低血糖甲状腺功能低下药物其他缺血缺氧性脑病颅内出血中枢神经系统感染颅内出血病因缺氧性产伤性蛛网膜下腔出血脑实质出血脑室周围-脑室内出血小脑-丘脑基底节出血硬脑膜下出血脑实质出血根据出血类型和出血程度临床表现有所不同:

分为轻症和重症。

缺血缺氧性脑病是新生儿早期表现反应低下最常见的原因多为足月儿，有宫内窘迫和重度窒息史。

出生不久即出现神经系统异常，表现意识障碍。

一般先兴奋后抑制，表现反应低下，如嗜睡或昏迷，肌张力减低，原始反射减弱或消失。

常伴有惊厥和颅内压增高。

辅助检查：

脑电图有异常改变，头颅CT和B超可见脑水肿，重者有颅内出血。

中枢神经系统感染新生儿期以化脓性脑膜炎最常见足月新生儿在化脓性脑膜炎早期常表现激惹，对刺激过敏，病变进展至一定程度，可出现反应低下，病情增重。

早产儿化脑可无激惹，仅表现为反应低下，常伴有惊厥，前囟紧张和其他的感染症状，腰穿可以确诊。

败血症ABCDE新生儿败血症无特异表现.首发症状多表现为反应低下，面色欠佳，反复呼吸暂停，拒乳，有时黄疸为唯一表现.体温可升高或正常，严重时体温不升，早产儿更为常见。

常伴有黄疸，皮疹，腹胀及肝脾增大，可出现皮色苍白，肢端凉，皮肤毛细血管再充盈时间延长及心音低钝等休克表现。

辅助检查：

WBC或，CRP,血培养（）可确诊。

低体温T35，反应迟钝，33呈半昏迷状态。

因寒冷刺激，保温不够使体温下降致反应迟钝者，复温后随着体温上升反应转佳。

因原发疾病加重，摄食和产热减少而使体温下降，引起反应迟钝者，常有其他原发疾病的表现特点，如新生儿肺炎，新生儿败血症等等。

若低体温伴有反应低下，面色青灰，皮肤发花，呼吸困难或有硬肿症，常提示存在严重合并症A常以反应低下，呼吸暂停，阵发性青紫为首发症状，有时反应低下为唯一症状。

B低血糖高危新生儿包括：

早产儿，小于胎龄儿，糖尿病母亲的病儿，生后早期与进食不足者，如有反应低下应尽早考虑低血糖。

低血糖A主要表现为出生后少动，反应低下，不笑，少哭，喂养困难，基础体温偏低，同时又排便延迟或便秘，腹胀，黄疸消退延迟等可考虑。

B可进行甲状腺功能测定明确诊断。

甲状腺功能低下药物母亲分娩前用过降压药或麻醉药，如硫酸镁，派替啶等，使新生儿易发生初生窒息，并且生后表现反应低下，肌张力减退和呼吸浅弱，甚至呼吸受抑制。

其他新生儿脱水，酸中毒，电解质紊乱休克心力衰竭呼吸衰竭21-三体综合征急性肾功能衰竭实验室检查：

新生儿败血症外周血白细胞增多或减少，杆状核增高，血小板数减少，C-反应蛋白明显增加，胆红素增高，血培养阳性有助于诊断;呼吸衰竭、缺氧缺血性脑病患儿血气分析有低氧血症，高碳酸血症，呼吸性或代谢性酸中毒等，重症型呼衰，PaCO2高达9.3kPa（70mmHg）以上;血糖监测有助于低血糖的诊断;中枢神经系感染如化脓性脑膜炎腰穿可确诊;母亲用硫酸镁至婴儿发生高镁血症时血镁1.75mmol/L（3.5mEq/L）;发生急性肾功能衰竭时有尿常规和血生化一系列改变01020304主要是原发病得治疗加强护理防止并发症加强支持治疗新生儿反应低下治疗方案A观察皮肤黄疸出现的时间，进展的速度，黄疸的深度。

皮肤青紫：

生理性青紫：

新生儿一般情况好，反应好。

病理性青紫：

分为中心性和周围性青紫皮肤颜色苍白：

患儿有贫血，急性出血，合并花斑，毛细血管充盈时间延长提示休克，表示病情严重。

6、皮肤的观察观察皮肤的颜色注意有无皮肤黄疸，苍白，紫绀.注意出血征象：

产前产时出血？

脐带出血？

颅内出血？

呕血？

便血？

特别注意早期休克的表现血压下降不是早期的改变。

肢体温度改变，四肢末梢凉（尤其是膝以上、肘以上）。

面色发灰、皮肤发花。

呼吸/心率改变，精神萎靡。

循环障碍（前臂内侧毛细血管充盈时间延长）如何区别生理性黄疸和病理性黄疸生理性黄疸病理性黄疸地区民族胎龄日龄喂养方式近年来发现按总胆红素标准存在过度治疗和治疗不足的情况。

新生儿黄疸何时需要光疗广州市妇女儿童医疗中心足月新生儿黄疸干预标准胆红素mol/L（mg/dl）时龄考虑光疗光疗光疗失败换血换血24103（6）154（9）205（12）257（15）48154（9）205（12）291（17）342（20）72205（12）257（15）342（20）428（25）72257（15）291（17）376（22）428（25）“考虑光疗”是指在该日龄的血清胆红素水平，可以根据临床病史、病程和体检作出判断，权衡利弊，选择光疗或严密监测胆红素。

黄疸部位血清胆红素均值（mg/dl）头颈部-6躯干上半部-9躯干下半部及大腿-12臂及膝关节以下-15手、脚心15皮肤黄疸部位估计血清胆红素皮肤黄疸部位估计血清胆红素新生儿黄疸的诊断

（二）查体指压皮肤，再松开。

1目测黄疸程度容易出现误差，特别是在肤色较深的婴儿。

2经皮胆红素测定仪-存在误差。

3血中胆红素水平-可靠.危险因素的评估；胎龄（37-40周有不同）家族史出现黄疸的时间有无溶血性疾病及血管外溶血（头颅血肿）的因素等。

预测出院后黄疸发展程度。

新生儿住院时间短（23天），如何预测出院后的高胆红素血症？

生后早期胆红素增高，后期胆红素增高的可能性大。

7、异常姿势肢体平置在场面，上肢肩关节、肘关节、腕关节及下肢的髋关节、膝关节、踝关节均能同时接触床面，似青蛙状姿势；角弓反张，头后仰，下肢伸直；头持续转向一侧；四肢极度屈曲，两手紧握在最前方；肢体极度不对称，一侧上肢和（或）下肢内旋或外旋；观察小儿肢体姿势时，要特别注意左右是否不对称。

BA要判断是否为惊厥，首先应排除新生儿生理性的颤抖及非惊厥性的呼吸暂停新生儿惊厥与婴幼儿、年长儿表现不同，以局灶性、轻微型发作多见，而典型的强直性、阵挛性发作较少见.8、惊厥轻微型A强直型B多灶性阵挛型C局限性阵挛型D全身性肌阵挛型E轻微型A是指一群不出现肢体抽动或强直的惊厥发作形式，较其他类型更不引人注意，表现为眼球水平或垂直位偏斜，眼脸反复抽动，眨眼动作，吸吮，咀嚼或者其他嘴的动作，四肢呈游泳或踏车样运动，某一肢体震颤或固定在某一个姿势，以及呼吸暂停，轻微型是足月儿及早产儿最常见的惊厥发作型，常与其他惊厥发作型同时存在。

轻微型发作有时难与足月新生儿的正常获得区别，应仔细观察，如果某一个动作反复出现，便应考虑为轻微型惊厥。

（1）新生儿惊厥与颤抖的鉴别项目颤抖惊厥运动情况高频、低幅低幅、各种频率对刺激的反应刺激后出现或增强无反应对肢体屈伸反应可消失无反应异常眼或口