危重患者人工气道的管理3月.ppt

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危重患者人工气道的管理危重患者人工气道的管理滨海县人民医院滨海县人民医院重症医学重症医学科科2013.3.282013.3.28主要内容主要内容一、概述一、概述二、二、人工气道导管的人工气道导管的固定固定三、人工气道气囊的管理三、人工气道气囊的管理四、气道内吸引四、气道内吸引五、人工气道的湿化五、人工气道的湿化六、六、气管切开伤口换药气管切开伤口换药七、气管切开套管内套管更换及清洗七、气管切开套管内套管更换及清洗一、概述一、概述正常气道的解剖生理呼吸系统由呼吸道（也称气道）和肺两部分组成。

呼吸道又可分为上呼吸道与下呼吸道。

临床上将口、鼻、咽、喉部称为“上呼吸道”；将气管、支气管及其肺内分支支气管称为“下呼吸道”。

其中口鼻咽部也是呼吸系统与消化系统的共同通道。

自然气道有发音、湿润、防止误吸、咳嗽以及维护气管的功能。

自然气道自然气道正常情况下，咽、喉、声带、气道及隆突通过生理反射（主要为迷走神经反射）对呼吸道发挥保护作用。

依次存在咽反射（恶心和吞咽反射）、喉反射（声门关闭及会厌覆盖声门）、气管反射（异物或分泌物刺激气道引起咳嗽）及隆突反射（隆突受到刺激而引发的强烈咳嗽）。

人工气道人工气道人工气道人工气道概念概念：

将导管经上呼吸道（口、鼻）置将导管经上呼吸道（口、鼻）置入气管或直接置入气管所建立的气体通道入气管或直接置入气管所建立的气体通道（ETT）。

气管切开气管切开喉罩喉罩气管插管气管插管金属气管切开套管人工气道对患者有哪些不良影响人工气道对患者有哪些不良影响1.破坏呼吸道的的正常防御机制2.抑制正常咳嗽反射3.影响患者的语言交流4.患者的自尊受到影响建立人工气道的目的保证呼吸道通畅，预防误吸便于呼吸道分泌物的清除为机械通气提供封闭通道人工气道应用过程中存在各种问题人工气道应用过程中存在各种问题1、套囊漏气2、位置不正确3、痰/血堵塞4、湿化问题5、气管食管瘘6、呼吸机相关肺炎7、鼻窦炎8、口腔溃疡9、气道出血10、局部黏膜坏死11、意外脱管12、院内交叉感染人工气道管理的重要性人工气道管理的重要性所以，在危重患者的治疗中，人工气道的管理是极其重要的。

人工气道的管理包括：

人工气道的建立-与医生相关人工气道的维护-与护士相关气管插管导管气管插管导管的固定的固定气管切开气管切开套套管的管的固定固定二、二、人工气道的固定操作要点操作要点1、检查气管导管深度和外露长度。

成人经口：

222cm（左右支气管分叉即隆突上1-2），经鼻：

272cm。

2、吸净气管及口腔内分泌物。

3、固定气管导管，将牙垫放置在导管的一侧嘱患者咬住，防止气管导管左右偏移（可在导管两侧都放置牙垫）4、采用蝶形交叉固定法，先固定气管导管和牙垫，再交叉固定气管导管，胶布或盘带末端固定于面颊部，避免皮肤损伤；或者固定器人工气道的固定操作要点操作要点5、气管切开导管固定时，在颈部一侧打一死结或手术结，松紧程度以能放一指为宜，可用棉垫保护颈部皮肤。

防止颈部皮肤受压或气管套管脱出。

6、翻身时最好由2人合作，保持头颈部与气管导管活动的一致性，注意对气管导管的压力减小到最低。

人工气道的固定三、人工气道气囊的管理三、人工气道气囊的管理主要内容1、气囊的作用2、气管导管气囊压力监测3、气管导管气囊上滞留物清除人工气道气囊的人工气道气囊的作用作用1、机械通气时，保证潮气量；2、防止口腔分泌物及胃内容物误吸；3、协助气管导管的固定。

人工气道气囊监测的意义n气囊压力是决定气囊是否损伤气管黏膜的重要因素n监测意义：

充气过多，压力过大高，会造成气管黏膜毛细血管血流减少或中断而出现黏膜坏死；压力过低则不能有效封闭气囊与气管间的间隙，出现误吸和漏气。

因此，必须严密监测套囊压力。

气囊充气及压力监测方法气囊充气及压力监测方法11、手指捏感法、手指捏感法22、固定注气法、固定注气法33、专用测气囊压力装置、专用测气囊压力装置44、血压计床旁测定、血压计床旁测定55、最小漏气技术、最小漏气技术（MLT）（MLT）66、最小闭合容积（、最小闭合容积（MOV）MOV）n一般气囊压力维持在一般气囊压力维持在20-20-35cmH2O35cmH2O气囊应该充气多少气囊应该充气多少经常采用最小闭合容量技术（minimaloccludingvolumetechnique，MOV）方法：

将听诊器置于患者气管处向气囊内注气，直到听不到漏气声为止，抽出0.5ml气体，可闻及少量漏气声，再注气，直到再吸气时听不到漏声为止优点：

可减小气囊对气管壁的损伤，不易发生误吸，不影响潮气量。

气管导管气囊压力监测气管导管气囊压力监测传统的方法：

气囊定时充气放气传统的方法：

气囊定时充气放气目前的方法：

如果没有指征，通常目前的方法：

如果没有指征，通常不常规气不常规气囊放气囊放气，因为气囊放气并没有明显影响气，因为气囊放气并没有明显影响气管壁的压力，相反却增加分泌物吸入和诱管壁的压力，相反却增加分泌物吸入和诱发低氧血症的危险。

发低氧血症的危险。

气管导管气管导管气囊上滞留物气囊上滞留物清除清除在气管插管给予通气治疗的整个过程中，气囊上的滞留物存在于声门与气囊之间的这一死腔内，是微生物繁殖的良好培养基，且多为抗生素筛选的耐药菌。

气囊放气后，含有细菌的滞留物容易流至下呼吸道导致呛咳、窒息及感染。

气管导管气管导管气囊上滞留物气囊上滞留物清除清除操作要点：

1、协助患者取合适体位2、吸净口、鼻腔及气管内分泌物3、选择方法：

气流冲击法在气囊放气的同时，通过呼吸机或简易呼吸器经人工气道给予较大的潮气量，在塌陷的气囊周围形成正压，将滞留的分泌物冲到口咽部，于呼气末将气囊充气，然后再立即清除口。

鼻腔分泌物，从而达到清除气囊上分泌物。

持续声门下吸引在声门与气囊间放一引流管，放置的背侧气囊上缘并固定，与气管套管并行引出体外，可接负压吸引装置持续吸引分泌物四、气道四、气道内内吸引吸引气道负压吸引的操作气道负压吸引的操作要点要点吸痰的时机吸痰的时机吸痰管的选择吸痰管的选择吸痰的方式吸痰的方式和特点和特点有效吸痰的指征有效吸痰的指征气道气道内内吸引的操作吸引的操作要点要点1、吸痰前后，听患者双肺呼吸音，给予高浓度氧气吸入1-2分钟，观察血氧饱和度变化。

2、调节适宜负压，成人150-200mmhg，儿童不超过150mmhg。

3、给病人翻身拍背。

4、人工气道内吸痰：

正确开放气道，迅速将吸痰管插入至适宜深度，边旋转边向上提拉，吸痰时间不超过15s。

5、吸痰管到达适宜深度前阻断负压，逐渐退出的过程中提供负压。

6、更换吸痰管，分别吸净口、鼻腔分泌物。

7、观察患者生命体征和血氧饱和度变化，听诊呼吸音，记录痰液的性状、量及颜色。

吸痰操作注意点吸痰操作注意点n选择合适的吸痰管。

n评估很重要！

掌握吸引时机。

n解释很重要！

及时与患者进行沟通。

n严格无菌操作：

吸引气管内和口鼻腔的用物应分开，绝对禁止用吸口鼻腔的吸痰管再吸引气道。

n掌握吸引技巧：

插入吸痰管时不可使用负压，插入深度适当；吸痰管远端应能达到气管导管远端；边旋转边吸引，插入时遇有阻力，应分析原因。

n吸引前后给高浓度氧。

n根据痰液粘稠度进行湿化。

n吸引时间应15sn吸引负压适当，防止损伤气道黏膜。

n注意观察痰液性状及病情变化，一旦出现心律失常或呼吸窘迫等，应立即停止吸引，恢复通气和供氧。

吸痰时机的掌握常规常规VS按需按需？

如何判断病人是否需要吸痰如何判断病人是否需要吸痰？

l机械通气时需气道内吸痰的指征评估气道内是否有分泌物积聚：

评估气道内是否有分泌物积聚：

n听诊呼吸音粗糙n容量控制通气时PIP增高n压力控制通气时VT减少nPaO2，SpO2降低n病人不能进行有效的自主咳嗽n气道内可见分泌物n急性呼吸窘迫n可疑胃内容物或上呼吸道分泌物的吸入n需要鼻饲的患者要鼻饲前翻身拍背，充分吸痰后给气囊内冲气35ml,再行鼻饲吸痰管的选择吸痰管的选择n吸痰管的外径不超过气管插管内径的1/2，若过粗产生的负压过大，可造成肺内负压，使肺泡陷闭；若过细，则吸痰不畅。

n吸痰管长度应在45-60cm，有1-2个侧空为宜。

7mm的气管插管应选择12Fr，8mm的应选择14Fr。

吸痰的吸痰的方式方式开放式吸痰开放式吸痰OPENSUCTION密闭式吸痰密闭式吸痰CLOSEDSUCTION2011/3/1028SongYanbo,JiangsuProvinceHospital经口、鼻吸痰经口、鼻吸痰经气管插管吸痰经气管插管吸痰经气管切开吸痰经气管切开吸痰经纤支镜吸痰经纤支镜吸痰大号注射器吸痰大号注射器吸痰中心吸引装置中心吸引装置吸吸痰痰的的方方式式电动吸引器法电动吸引器法吸痰的方式2011/3/10SongYanbo,JiangsuProvinceHospital30n应用密闭式吸痰管（Closed-SunctionSystem,CSS），可限制呼吸道分泌物中病原微生物通过空气和飞沫传播，保护了病人，减少了交叉感染。

负压控制钮负压控制钮连接吸引器连接吸引器T型套管型套管注水孔注水孔吸吸痰痰管管及及薄薄膜膜防防护护套套冲水孔冲水孔接呼吸机接呼吸机接人工气道接人工气道密闭式吸痰的优越性密闭式吸痰的优越性n有利于感染的控制有利于感染的控制n减减少少肺肺容容量量的下的下降降n维维持持较较好好的的氧氧合状合状态态n保持血流动力学相对稳定保持血流动力学相对稳定n提提高高了了工工作作效效率率开放式吸痰与密闭式吸痰各方面的比较开放式吸痰与密闭式吸痰各方面的比较项项目目开放式吸痰开放式吸痰密闭式吸痰密闭式吸痰方方式式患者暂停机械通气患者暂停机械通气患者持续机械通气患者持续机械通气时时间间较长较长短暂短暂吸痰效果吸痰效果不能很好把握吸痰管、插不能很好把握吸痰管、插入深度，易造成气道粘膜入深度，易造成气道粘膜损伤及吸痰不彻底损伤及吸痰不彻底能确切吸痰深度，可减少气道粘能确切吸痰深度，可减少气道粘膜损伤及定位痰液多的部位行彻膜损伤及定位痰液多的部位行彻底吸痰底吸痰污染程度污染程度产生大量含菌微粒，污染产生大量含菌微粒，污染各种物品表面易造成空气各种物品表面易造成空气污染和交叉感染污染和交叉感染不造成空气污染，且能避免吸痰不造成空气污染，且能避免吸痰引起的交叉感染引起的交叉感染耐受程度耐受程度不易耐受，易烦躁，容易不易耐受，易烦躁，容易引起胸闷，气急，剧烈呛引起胸闷，气急，剧烈呛咳及呼吸困难等表现咳及呼吸困难等表现易耐受，稍烦躁，无明显胸闷气易耐受，稍烦躁，无明显胸闷气促及呼吸困难，有呛咳促及呼吸困难，有呛咳心心率率增快，易因暂停脱机缺氧增快，易因暂停脱机缺氧致使心律失常致使心律失常增快，不会因脱机缺氧致使心律增快，不会因脱机缺氧致使心律失常失常纤维支气管镜吸痰纤维支气管镜吸痰有效吸痰的指征1、听诊：

呼吸音改善2、气道峰值压力降低3、潮气量增加4、血气改善，SpO2增高5、气道分泌物吸出如何做到安全有效吸痰？

n吸痰操作前、中、后护士要有：

n专业的评估能力n敏锐的观察能力n系统的分析能力n准确的判断能力n将上述能力与熟练、规范的吸痰操作技能结合n做到及时、安全、有效地吸痰湿化并发症湿化并发症吸吸痰痰并并发发症症缺氧、肺不张缺氧、肺不张误吸误吸气道粘膜损伤气道粘膜损伤继发感染继发感染支气管痉挛支气管痉挛心律失常和低血压心律失常和低血压记录与量化n分泌物性状的量化分泌物性状的量化n度（稀痰）：

痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接度（稀痰）：

痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留头内壁上无痰液滞留n度（中度粘痰）：

痰较度（中度粘痰）：

痰较度粘稠，吸痰后有少量痰液在度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净n度（重度粘痰）：

痰粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压度（重度粘痰）：

痰粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞留大量痰液，且不易用水过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞留大量痰液，且不易用水冲净冲净n分泌物量的评价：

分泌