中国骨髓瘤诊治指南-诊断与鉴别诊断.ppt

中国骨髓瘤诊治指南-诊断与鉴别诊断.ppt

《中国骨髓瘤诊治指南-诊断与鉴别诊断.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《中国骨髓瘤诊治指南-诊断与鉴别诊断.ppt（21页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

中国多发性骨髓瘤诊治指南中国多发性骨髓瘤诊治指南多发性骨髓瘤的诊断与鉴别诊断多发性骨髓瘤的诊断与鉴别诊断概况概况多发性骨髓瘤（MM）是浆细胞恶性增殖性疾病，骨髓中克隆性浆细胞异常增生，并分泌单克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白），并导致相关器官或组织损伤（ROTI）常见临床表现为骨痛、贫血、肾功能不全、感染等MM的诊断的诊断MM的诊断标准、分型和分期的诊断标准、分型和分期诊断标准诊断标准有症状骨髓瘤有症状骨髓瘤血/尿M蛋白：

无血、尿M蛋白量的限制，大多数病例IgG30g/L或IgA25g/L或24h尿轻链1g，但有些有症状MM患者低于此水平骨髓单克隆浆细胞或者浆细胞瘤：

单克隆浆细胞通常10%，但未设定最低阈值，因为约5%有症状MM患者骨髓浆细胞30g/L），和（或）骨髓中单克隆浆细胞10%无骨髓瘤相关的器官和组织损害（CRAB）或骨髓瘤相关症状MM的临床分型的临床分型依据增多的异常免疫球蛋白类型依据增多的异常免疫球蛋白类型IgG型型IgA型型IgD型型IgM型型IgE型型轻链型轻链型双克隆双克隆型型不分泌不分泌型型依据轻链类型依据轻链类型型型型型12MM的临床分型的临床分型分型分型特点特点IgG型骨髓瘤约占MM的半数以上，并分为IgG1-IgG4亚类。

该型易发生感染，但淀粉样变和高钙血症少见。

IgG3亚类易导致高粘滞综合征。

IgA型骨髓瘤约占MM的25%，并分为IgA1与IgA2亚类。

该型高钙血症、高粘滞综合征和淀粉样变的发生机会较多，易造成肾功能损害，预后差。

IgD型骨髓瘤占2%，轻链蛋白尿严重，肾衰竭、贫血、高钙血症、淀粉样变较常见，易转变为浆细胞白血病和髓外浆细胞瘤，生存期短，预后差。

IgE型骨髓瘤仅有数例报道，极为罕见。

轻链型骨髓瘤约占10%-20%，轻链型居多，溶骨性病变、肾功能不全、高钙血症及淀粉样变的发生率高，预后差。

非分泌型骨髓瘤约占1%，血清及尿内不能检出M蛋白，M蛋白仅存在于浆细胞内，为不分泌型；极少数浆细胞内亦不能测得M蛋白，为不合成型。

此类浆细胞在形态上更加幼稚，临床上患者相对年轻，骨质破坏更加突出。

西安杨森制药有限公司，多发性骨髓瘤简介MM分期：

分期：

Durie-Salmon分期体系分期体系分期分期Durie-salmon分期分期I期Hb100g/L血清钙3.0mmol/L（12mg/dL）骨骼X线：

骨骼结构正常或孤立性骨浆细胞瘤血清骨髓瘤蛋白产生率低IgG50g/LIgA30g/L本周蛋白4g/24小时瘤细胞数0.61012/m2体表面积II期不符合I和III期的所有患者，瘤细胞数（0.61.2）1012/m2体表面积III期Hb85g/L血清钙3.0mmol/L（12mg/dL）血清或尿骨髓瘤蛋白产生率非常高：

IgG70g/LIgA50g/L本周蛋白12g/24h骨骼检查中溶骨病损大于三处，瘤细胞数1.21012/m2体表面积亚型A肾功能正常：

血清肌酐水平176.8mol/L（2mg/dL）亚型B肾功能异常：

血清肌酐水平176.8mol/L（2mg/dL）MM分期：

国际分期体系（分期：

国际分期体系（ISS）分期分期国际分期体系（国际分期体系（ISS）I期2微球蛋白3.5mg/L，白蛋白35g/LII期不符合期和期的所有患者III期2微球蛋白5.5mg/L不同分期不同分期MMMM患者的中位生存时间不同患者的中位生存时间不同依据ISS分期中位生存时间（月）患者的患者的ISSISS分期越高，中位生存时间越短分期越高，中位生存时间越短MM的鉴别诊断的鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断反应性浆细胞增多症（RP）原发性巨球蛋白血症（WM）转移性癌的溶骨性病变其他可以出现M蛋白的疾病：

意义未明的单克隆丙种球蛋白病（MGUS）系统性轻链型（AL）淀粉样变性孤立性浆细胞瘤（骨或髓外）浆母细胞性淋巴瘤（PBL）HHV8阳性浆母细胞性淋巴瘤（HHV8PL）RP的诊断要点的诊断要点存在原发病：

如慢性炎症、伤寒、系统性红斑狼疮、肝硬化、转移癌等浆细胞0.30且无形态异常免疫表型：

反应性浆细胞的免疫表型为CD38+CD56-CD19+，而MM为为CD38+CD56+CD19-M蛋白鉴定：

无单克隆免疫球蛋白或其片段细胞化学染色：

浆细胞酸性磷酸酶以及5核苷酸酶反应多为阴性或弱阳性，MM患者均为阳性患者均为阳性IgH基因克隆性重排阴性WM的诊断要点的诊断要点血中IgM型免疫球蛋白呈单克隆性增高，同时其他免疫球蛋白正常或轻度受抑制影像学：

X线摄片较少见骨质疏松，溶骨性病变极为罕见浆细胞形态：

骨髓中以淋巴细胞及浆细胞样淋巴细胞多见。

淋巴结、肝、脾活检提示是弥漫性分化好的或浆样淋巴细胞性淋巴瘤免疫表型：

多为IgM+，IgD-，CD19+，CD20+，CD22+，CD5-，CD10-及CD23-转移性癌的溶骨性病变的诊断要点转移性癌的溶骨性病变的诊断要点骨痛以静止及夜间明显血清碱性磷酸酶常升高多伴有成骨表现，在溶骨缺损周围有骨密度增加骨髓涂片或活检可见成堆癌细胞多数患者可查见原发灶，但部分患者可找不到原发灶MGUS*的诊断要点的诊断要点血中M蛋白30g/L骨髓中单克隆性浆细胞0.10没有ROTI、没有其他B细胞增殖性疾患或轻链相关的淀粉样变性以及其他轻链、重链或是免疫球蛋白相关的组织损伤*MGUS：

指血清中出现单克隆免疫球蛋白但无浆细胞病或其他相关疾病存在的一种病态系统性系统性AL淀粉样变性的诊断要点淀粉样变性的诊断要点存在淀粉样蛋白相关的系统性症状：

如肾、肝、心、胃肠道或外周神经受累时引起组织刚果红染色阳性：

如脂肪抽取物、骨髓或器官活检等确定淀粉样蛋白为轻链相关性蛋白的证据：

可通过质谱法蛋白分析或免疫电子显微镜检查等方法证实，但免疫组化法得出的结果可能不可靠存在单克隆浆细胞增殖性疾病的证据：

血尿M蛋白、异常游离轻链比或骨髓中克隆性浆细胞孤立性浆细胞瘤（骨或髓外）的诊断要点孤立性浆细胞瘤（骨或髓外）的诊断要点活检证实为单个部位的单克隆性浆细胞瘤，X线、MRI和/或氟代脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描（FDG-PET）检查证实除原发灶外无阳性结果，血清和/或尿M蛋白水平较低多部位骨髓穿刺涂片或骨活检浆细胞数正常，标本经流式细胞术或PCR检测无克隆性增生证据无骨髓瘤相关性脏器功能损害MM的诊断要点：

的诊断要点：

在单克隆浆细胞增生的前提下伴有相关脏器功能的损害在单克隆浆细胞增生的前提下伴有相关脏器功能的损害PBL的诊断要点的诊断要点常发生于HIV阳性或使用免疫抑制剂等导致的免疫缺陷患者发病部位多局限于口腔等结外器官，病情进展迅速形态学与免疫表型与MM相似：

形态上表现明显的浆细胞样特征，核分裂相易见免疫表型多表达CD38、CD138、VS38c和MUM1，不表达或弱表达CD45、CD20和PAX5，但Ki67指数常较高（90%）多伴EB病毒阳性，EB病毒编码的RNA（EBER）原位杂交检测阳性，但很少表达LMP1存在克隆性IgH基因重排除部分可能由浆细胞瘤转化而来病例，一般不存在M蛋白，无骨破坏的影像学证据HHV8PL的诊断要点的诊断要点常由HHV8相关的多中心Castleman病进展而来，易侵犯淋巴结和脾，所有病例HHV8阳性临床表现为免疫缺陷、淋巴结肿大和脾大，常伴有Kaposi肉瘤形态学表现为小片融合的HHV8潜伏期核抗原（LANA-1）阳性的浆母细胞膨胀性生长，完全破坏淋巴结和脾脏结构免疫表型：

核染色LANA-1阳性并限制性强表达轻链cIgM，CD20+/-、CD79a-、CD138-、CD38-/+、CD27-、EBER-；而滤泡间浆细胞cIgM阴性，cIgA阳性，表达多种轻链型，LANA-1阴性无IGV基因突变总总结结多发性骨髓瘤（MM）是浆细胞恶性增殖性疾病，诊断MM时要与RP、WM、MGUS等疾病进行鉴别依照增多的异常免疫球蛋白类型可将MM分为IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、轻链型、双克隆型以及不分泌型。

根据轻链类型分为、型MM的分期有Durie-Salmon分期体系和ISS）两种类型，并且在ISS分期中，MM患者的分期级别越高，中位生存时间越短