工伤保险经办业务管理规程试行Word下载.docx

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工伤保险经办业务管理规程（试行）

第一章总则

第一条为加强工伤保险业务管理，规范和统一工伤保险业务操作程序，依据《工伤保险条例》（国务院令第375号）和《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）等有关法规，制定本规程。

第二条全国各统筹地区社会保险经办机构（以下简称“社保机构”）经办工伤保险业务适用本规程。

负责征缴工伤保险费的税务机关应参照执行本规程的有关要求。

第三条本规程将工伤保险经办业务划分为工伤保险登记、工伤保险费征缴、工伤医疗康复与辅助器具配置管理、待遇审核与支付、财务管理、稽核监督等内容。

已实行社会保险费统一征缴的地区，可依据本规程简化相关程序。

第四条各级社保机构要明确岗位职责，建立考核制度，确保业务经办的畅通、快捷、高效、优质。

第二章工伤保险登记

工伤保险登记包括参保登记、变更登记、注销登记、验证和补证等内容。

第一节参保登记

第五条用人单位（包括有雇工的个体工商户，下同）依法申报参加工伤保险时，社保机构登记部门为其办理工伤保险登记，用人单位需填报《社会保险登记表》（表2-1）和《参加工伤保险人员情况表》（表2-2），并提供以下证件或资料：

（一）营业执照、批准成立证件或其他核准执业证件；

（二）组织机构统一代码证书；

（三）参保人员身份证复印件；

（四）省、自治区、直辖市社保机构规定的其他证件和资料。

已经参加其它社会保险的，用人单位只提交社会保险登记证，填写《社会保险登记表》、《参加工伤保险人员情况表》。

第六条社保机构登记部门审核参保单位填报的有关表格和有关证件、资料，并在自受理之日起10个工作日内审核完毕。

审核通过的，社保机构登记部门应建立参保单位数据库，依据用人单位营业执照登记的内容，对照《国民经济行业分类》（GB/T4754―2002）和《工伤保险行业风险分类表》，确定行业风险类别，录入单位和参保人员信息，并将有关资料归档。

已参加其他社会保险的，在其社会保险登记表上标注工伤保险项目。

首次参加社会保险的，发给社会保险登记证。

未通过审核的，社保机构应向申报单位说明原因。

第二节变更登记

第七条参保单位在以下事项变更时，社保机构登记部门为其办理工伤保险变更登记手续。

（一）单位名称；

（二）单位地址；

（三）法定代表人或负责人；

（四）单位类型；

（五）组织机构统一代码；

（六）主管部门或隶属关系；

（七）开户银行及账号；

（八）经营范围；

（九）省、自治区、直辖市社保机构规定的其他事项。

第八条参保单位需填写《社会保险变更登记表》（表2-3），并提供以下证件和资料：

（一）工商变更登记表、有关部门或单位批准的变更证明；

（二）社会保险登记证；

（三）社保机构规定的其他证件和资料。

第九条社保机构登记部门审核参保单位填写的《社会保险变更登记表》，核对有关证件和资料。

审核通过的，应更改数据库的相关信息，并将有关资料归档，同时收回原登记证，并重新核发社会保险登记证。

未通过审核的，社保机构应向申报单位说明原因。

第三节注销登记

第十条参保单位发生以下情形时，社保机构登记部门为其办理社会保险注销登记手续。

（一）营业执照注销或吊销；

（二）被批准解散、撤消、终止；

（三）跨统筹范围转出；

（四）国家法律、法规规定的其他情形。

第十一条参保单位需填写《社会保险注销登记表》（表2-4），并根据注销类型分别提供以下证件和资料:

（一）注销通知或法院裁定单位破产等法律文书；

（二）单位主管部门批准解散、撤消、终止的有关文件；

（三）社会保险登记证；

（四）社保机构规定的其他证件和资料。

第十二条社保机构登记部门核验上述证件和资料，符合注销登记条件的，为其办理工伤保险注销登记手续，注销其社会保险登记证，在信息系统内进行标注，并通知征缴、待遇审核、待遇支付等部门，封存其参保信息及有关档案资料。

第四节验证和补证

第十三条社保机构登记部门定期进行工伤保险登记验证，参保单位应在规定的时间内填报《社会保险验证登记表》（表2-5），并提供以下证件和资料：

（一）社会保险登记证；

（二）营业执照、批准成立证件或其他核准执业证件；

（三）组织机构统一代码证书；

（四）职工（雇工）工资发放明细表；

（五）社保机构规定的其他证件和资料。

第十四条社保机构登记部门审核参保单位提供的证件和资料，审核的主要内容包括：

（一）办理社会保险登记、变更登记、上年度验证等情况；

（二）参保人数增减变化情况；

（三）申报缴费工资、缴纳工伤保险费情况；

（四）社保机构规定的其他内容。

第十五条社保机构登记部门将初审意见送相关社保机构征求意见，并根据反馈信息确定审核结果。

审核通过的，在信息系统内进行标注，并在社会保险登记证上加注核验标记或印章，期满时予以换证（不分社会保险险种，以首次登记为起点计算），并通知征缴和待遇支付等部门。

第十六条参保单位因遗失社会保险登记证，到原发证机构办理补证，申请补证手续时，需提供与首次登记相同的资料。

核实无误后，补发社会保险登记证，涉及相关社保机构时，应及时补办相关手续。

第三章工伤保险费征缴

工伤保险费征缴包括申报受理、缴费核定、费用征收、补缴欠费等内容。

第一节申报受理

第十七条社保机构征缴部门按月受理参保单位填报的《工伤保险缴费申报核定表》（表3-1），并要求提供以下资料：

（一）劳动工资统计月（年）报表；

（二）工资发放明细表；

（三）《参加工伤保险人员增减明细表》（表3-2）；

（四）社保机构规定的其他资料。

第二节缴费核定

第十八条社保机构征缴部门审核参保单位填报的缴费申报核定表格及有关资料。

审核通过后，办理参保人员核定或增减手续。

第十九条社保机构征缴部门根据缴费申报和核定情况，为新增参保人员及时记录参保时间、当期缴费工资等信息。

社保机构征缴部门根据参保单位申报情况核定当期缴费基数。

第二十条社保机构征缴部门依据统筹地区分类行业基准费率的具体标准，确定参保单位的初次缴费费率，以后根据用人单位工伤保险费使用、工伤发生率、职业病危害程度等因素，确定参保单位年度缴费费率。

第二十一条社保机构征缴部门根据核定的参保单位当期缴费基数、缴费费率计算应缴数额，并将核定的《工伤保险缴费申报核定表》反馈申报单位。

对未按规定申报的参保单位，按其上年（月）缴费数额的110%确定应缴数额；

没有上年（月）缴费数额的，根据单位所属统筹地区的社会平均工资、单位职工人数和行业费率的规定确定应缴数额。

第二十二条社保机构征缴部门根据缴费核定结果，生成《工伤保险缴费核定汇总表》（表3-3）及《工伤保险缴费核定明细表》（表3-4），并以此为依据进行征收。

第三节费用征收

第二十三条社保机构征收地区，采取委托收款方式的，通过“收入户存款”开户银行收费，也可采取支票、现金、电汇、本票等方式收费，并开具专用收款凭证。

社保机构财务管理部门每月与银行对账结算，并将到账情况反馈给征缴部门。

征缴部门每月定期根据财务管理部门反馈的信息生成《工伤保险费实缴清单》（表3-5）。

第二十四条税务代征的地区，社保机构按月将《工伤保险缴费核定汇总表》及《工伤保险缴费核定明细表》传送给税务机关，作为其征收依据。

税务机关收款后，每月在规定时间内向社保机构反馈到账信息，传送《工伤保险费实缴清单》及相关收款凭证，社保机构财务管理部门做入账处理。

第二十五条社保机构征缴部门根据财务管理部门传送的《工伤保险费实缴清单》，向申报后未足额或未及时缴纳工伤保险费的参保单位发出《社会保险费催缴通知单》（表3-6）。

逾期不执行的，向劳动保障行政部门提供相关情况和资料，由劳动保障行政部门限期改正。

第二十六条社保机构征缴部门每月根据《工伤保险费实缴清单》，登记应缴、实缴、当期欠费等台账。

第四节补缴欠费

第二十七条社保机构征缴部门根据工伤保险欠费台账，建立欠费数据信息，填制《社会保险费补缴通知单》（表3-7），通知参保单位补缴欠费。

第二十八条对因筹资困难，无法一次足额缴清欠费的参保单位，社保机构征缴部门与其签订社会保险补缴协议。

如欠费单位发生被兼并、分立、破产等情况时，按下列方法签订补缴协议。

（一）欠费单位被兼并的,与兼并方签订补缴协议。

（二）欠费单位分立的,与各分立方签订补缴协议。

（三）欠费单位进入破产程序的,与清算组签订清偿协议。

（四）单位被拍卖出售或租赁的,与主管部门签订补缴协议。

第二十九条参保单位根据《社会保险费补缴通知单》或补缴协议办理补缴，社保机构征缴部门予以受理，并通知社保机构财务管理部门或税务机关收款。

第三十条破产单位无法完全清偿的欠费，社保机构征缴部门受理单位破产清算组提出的申请，审核后送稽核监督部门处理。

第三十一条社保机构征缴部门依据财务管理部门传来的补缴欠费到账信息和稽核监督部门传来的核销信息，编制征缴台账，调整参保单位欠费信息，按月生成工伤保险补缴欠费台账。

第四章工伤医疗、康复与辅助器具配置管理

工伤医疗、康复与辅助器具配置管理包括协议管理和工伤医疗、康复与辅助器具配置程序等内容。

第一节协议管理

第三十二条社保机构按规定与获得《执业许可证》的医疗机构签订“医疗服务协议”;

与医疗机构或康复机构签订“康复服务协议”;

与辅助器具配置机构签订“辅助器具安装配置服务协议”。

工伤医疗、康复与辅助器具配置服务协议应包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算办法、费用审核与控制、违约责任、争议处理、协议有效期限等内容。

第三十三条工伤医疗、康复与辅助器具配置服务协议在履行过程中如遇情况变化，需要变更或补充的，双方应及时协商议定。

第三十四条签订服务协议的医疗机构、康复机构和辅助器具配置机构违反工伤保险管理政策的，社保机构可单方解除协议。

第三十五条社保机构将已签订服务协议医疗机构、康复机构和辅助器具配置机构的名单及时向社会公布。

第二节工伤医疗、康复与辅助器具配置程序

第三十六条职工受到事故伤害或患职业病后，所在用人单位应积极救治，并在3日内用书面或电话形式向当地社保机构报告。

第三十七条工伤职工就医一般应到协议医疗机构就诊。

工伤职工因急诊就医可就近诊疗，待生命体征稳定后再转往协议医疗机构。

工伤职工在门诊就医，实行双联处方。

工伤职工住院诊疗实行医疗服务项目费用明细制度。

第三十八条工伤职工因伤情需要到统筹地区以外就医的，由社保机构指定的协议医疗机构提出建议，参保单位提出意见，填写《工伤职工转诊转院申请表》（表4-1）；

经社保机构核准后方可前往。

第三十九条工伤职工因旧伤复发需要治疗的，填写《工伤职工旧伤复发治疗申请表》（表4-2），由就诊的协议医疗机构提出诊断意见，经社保机构核准后到协议医疗机构就医。

对旧伤复发有争议的，由劳动能力鉴定委员会确认。

第四十条工伤职工需要进行医疗、身体机能、心理、职业康复的，填写《工伤职工康复申请表》（表4-3），医疗（康复）机构提出建议，参保单位提出意见，经社保机构核准后到协议医疗（康复）机构进行康复。

第四十一条工伤职工需要配置辅助器具的，依据劳动能力鉴定结论，由参保单位或工伤职工填写《工伤职工辅助器具配置申请表》（表4-4），社保机构按规定核准，到协议辅助器具配置机构配置。

第五章待遇审核与支付

待遇审核与支付包括享受待遇资格审核与验证、医疗（康复）待遇审核、辅助器具费用审核、伤残待遇审核、工亡待遇审核、待遇调整审核和待遇支付等内容。

第一节待遇资格审核与验证

第四十二条社保机构待遇审核部门对下列人员进行享受待遇资格审核：

（一）经认定的工伤（亡）职工；

（二）视同工伤（亡）职工；

（三）符合领取供养亲属抚恤金的人员。

第四十三条进行享受待遇资格审核时，社保机构待遇审核部门受理申请人填写的《工伤保险待遇申领表》（表5-1），并要求其提供以下证件和资料：

（一）居民身份证或户口簿；

（二）工伤认定结论；

（三）工亡职工供养亲属身份及供养关系公证材料或其它证明材料等；

（四）省、自治区、直辖市社保机构规定的其他证件或资料。

第四十四条社保机构待遇审核部门对下列内容进行审核：

（一）工伤认定结论；

（二）该职工在发生工伤时，单位参保、缴费情况；

（三）参保单位是否在事故发生或职业病诊断（鉴定）后的规定时间内申请了工伤认定；

（四）工亡职工供养亲属有关证明资料。

第四十五条审核通过后，社保机构待遇审核部门在《工伤保险待遇申领表》上填写审核意见，并及时记录有关信息，形成享受工伤保险待遇人员信息库，将审核意见告知申请人。

第四十六条享受待遇资格的验证。

待遇审核部门对工伤职工享受工伤待遇和供养亲属待遇资格每年验证一次，验证时应综合考虑职工的参保信息，供养亲属生存状况证明和待遇支付信息等。

第二节医疗（康复）待遇审核

第四十七条工伤职工在门、急诊及外埠就医发生的医疗费用、工伤认定前的医疗费用由参保单位垫付，待接到工伤认定决定书后，到社保机构按规定办理审核手续。

第四十八条社保机构待遇审核部门受理申请人填写的《工伤职工医疗（康复）费用核定表》（表5-2），并要求提供以下资料：

（一）已通过资格核定的《工伤保险待遇申领表》；

（二）工伤职工的医疗（康复）票据、费用清单；

（三）医疗诊断证明书；

（四）经同意的《工伤职工转诊转院申请表》；

（五）省、自治区、直辖市社保机构规定的其他资料。

第四十九条社保机构待遇审核部门对工伤职工发生的医疗费进行审核，审核内容包括：

各项检查治疗是否与工伤部位、职业病病情相符合，是否符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的规定，以及其他需要审核的内容。

第五十条审核通过后，社保机构待遇审核部门计算申请人的医疗（康复）待遇数额，在《工伤职工医疗（康复）费用核定表》上填写审核意见和核定金额，并及时记录有关信息，交社保机构待遇支付部门，将核定结果告知申请人。

第五十一条职工经认定为工伤，或者工伤职工旧伤复发的，社保机构与协议医疗（康复）机构直接结算工伤医疗（康复）费用时，应对以下内容进行审核：

医嘱处方、住院病历、治疗项目、病程记录、各种检查报告单及收费清单、用药清单等。

医疗（康复）费用的核定，必须遵守工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准及有关规定。

第五十二条待遇申请人对工伤医疗（康复）待遇支付金额、费用结算金额有异议，提出重核时，社保机构待遇审核部门予以重核，并将重核结果通知待遇申请人。

确有调整的，应及时通知社保机构待遇支付部门，并保留重核及修改记录。

第三节辅助器具费用审核

第五十三条社保机构待遇审核部门受理申请人安装、配置（更换）辅助器具的申请，并要求提供以下资料：

（二）劳动能力鉴定结论；

（三）经同意的《工伤职工辅助器具配置申请表》；

（四）省、自治区、直辖市社保机构规定的其他资料。

第五十四条社保机构待遇审核部门按规定标准计算申请人的辅助器具安装、配置（更换）金额，在《工伤保险待遇申领表》上填写审核意见和核定金额，并及时记录有关信息，转社保机构待遇支付部门，将核定结果告知申请人。

第五十五条社保机构与签订协议的辅助器具配置机构直接结算费用时，应按规定进行审核。

第五十六条待遇申请人对配置（更换）辅助器具费用核定金额有异议，提出重核时，社保机构待遇审核部门予以重核，所需程序同第五十二条。

第四节伤残待遇审核

伤残待遇的审核包括一次性伤残补助金、伤残津贴和生活护理费等内容。

第五十七条社保机构待遇审核部门受理工伤职工伤残待遇申请，并审核以下资料：

（三）省、自治区、直辖市社保机构规定的其他资料。

第五十八条审核通过后，社保机构待遇审核部门按照规定计算工伤职工的一次性伤残补助金、伤残津贴和生活护理费数额，在《工伤保险待遇申领表》上填写审核意见和核定金额，并及时记录有关信息，转社保机构待遇支付部门，将核定结果告知申请人。

第五十九条工伤职工对一次性伤残补助金、伤残津贴和生活护理费核定金额有异议，提出重核时，社保机构待遇审核部门予以重核，所需程序同第五十二条。

第五节工亡待遇审核

第六十条职工因工死亡，社保机构待遇审核部门受理工亡待遇申请，并审核以下资料：

第六十一条社保机构待遇审核部门按规定计算工亡职工的一次性工亡补助金、丧葬补助金，计算每一供养亲属享受的抚恤金数额，在《工伤保险待遇申领表》上填写审核意见和核定金额，并及时记录有关信息，转社保机构待遇支付部门，同时发给供养亲属资格证明，将核定结果告知申请人。

第六十二条工亡职工供养亲属对工亡待遇核定金额有异议，提出重核时，社保机构待遇审核部门予以重核，所需程序同第五十二条。

第六节待遇调整审核

第六十三条当根据有关规定对享受工伤保险待遇人员的相关待遇进行统一调整时，待遇审核部门应依据有关规定,核对相关信息，建立待遇调整台账，送待遇支付部门。

第六十四条工伤职工达到退休年龄、被收监执行、死亡的，供养亲属丧失或暂时丧失供养条件的，用人单位、工伤职工或其亲属应及时向社保机构报告并提供相应证明，社保机构待遇审核部门应及时核对相关信息，停止其工伤保险待遇。

第六十五条工伤职工劳动能力鉴定结论发生变化或服刑完毕的，应重新填写《工伤保险待遇申领表》并提交劳动能力鉴定结论或服刑完毕证明。

劳动能力鉴定结论发生变化的，在《工伤保险待遇申领表》备注栏写明原劳动能力鉴定结论变更时间、原鉴定结论及鉴定时间；

服刑完毕的，在《工伤保险待遇申领表》备注栏写明收监日期、服刑完毕日期。

社保机构待遇审核部门应根据用人单位、工伤职工或其亲属提供的材料，核对相关信息，调整或恢复其工伤保险待遇。

第六十六条享受工伤保险待遇人员对待遇调整金额有异议，提出重核时，社保机构待遇审核部门予以重核，所需程序同第五十二条。

第七节待遇支付

第六十七条待遇支付部门依据待遇审核部门提供的信息支付费用。

伤残津贴、生活护理费从完成劳动能力鉴定的次月开始计发，供养亲属抚恤金从工伤职工死亡的次月开始计发。

第六十八条社保机构待遇支付部门依据待遇审核部门核定的结果支付参保单位垫付的费用和协议医疗（康复）机构的医疗（康复）费。

第六十九条社保机构待遇支付部门依据待遇审核部门核定的相关项目、金额，及时支付给工伤职工或工亡职工供养亲属。

第七十条社保机构待遇支付部门依据待遇审核部门核定的相关项目、金额，及时支付给有关协议医疗（康复）机构或辅助器具配置机构。

第七十一条社保机构待遇支付部门每月根据上月待遇支付记录及待遇审核部门传来的新增工伤职工工伤保险待遇、待遇调整、待遇重核等相关信息，建立当月工伤职工待遇支付台账，生成《工伤保险基金支出核定汇总表》（表5-3）。

第七十二条社保机构待遇支付部门每月将《工伤保险基金支出核定汇总表》送社保机构财务管理部门。

第六章财务管理

财务管理包括基金收入、支出、核算和预决算管理等内容。

第一节收入

第七十三条社保机构财务管理部门根据工伤保险费到账信息，编制《工伤保险费实缴清单》，反馈社保机构征缴部门。

第七十四条每月月末，社保机构财务管理部门将收入户存款全部转入财政专户。

第七十五条社保机构财务管理部门应定期与财政、税务等部门对账。

对账有差异的，须逐笔查清原因，调整相符。

第二节支出

第七十六条社保机构财务管理部门根据基金支出计划，于每月月末填制下月用款申请书，报送同级财政部门审批，并确认资金到账情况。

第七十七条对补助下级支出、上解上级支出、其他支出等款项，社保机构财务管理部门根据规定或计划从“支出户”支付。

第七十八条社保机构财务管理部门应根据银行回单，将基金支出信息定期反馈给待遇支付、稽核监督等部门。

第三节会计核算

第七十九条社保机构