ab医院现有的管理制度Word下载.docx

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　　第三章医疗预防

　　第七条医院设急诊室，并要有一定数量的观察床。

挂号、收费、检验、放射、药剂、手术等科室，要密切配合，为急诊提供方便。

有条件的医院可设急诊科。

急诊科、室要配备技术熟练、责任心强的医务人员，主治医师或高年住院医师要相对固定。

建立抢救室和传呼设施，常备必需的急救药品器材，制定抢救常规和抢救程序。

保证抢救工作及时、准确、有效地进行。

观察室要建立健全医疗、护理、查房等制度，留院观察病人应有病历、正式医嘱和观察记录。

实行二十四小时开放应诊。

危急病人不受划区分级分工医疗限制。

可能在转院途中死亡的病人不应转院。

门诊各科室各部门要按规定任务配足医疗力量，搞好协同配合，有秩序地安排就诊，简化手续，方便病人，尽可能缩短候诊时间。

建立门诊病历，实行预约门诊、计划门诊和门诊一贯制。

主任医师要定期参加门诊，主治医师和住院医师应保持一定比例，有条件的医院可设立专科或专病门诊。

门诊病人经三次门诊不能确诊者，应请上级医师复诊。

加强候诊教育，做好防治疾病、计划生育和科学育儿知识的宣传工作。

除国家统一规定的节假日外，任何医院未经卫生行政部门批准不得停诊。

　　第八条认真做好住院病人的诊疗工作。

对住院病人应有固定的医师负责，实行住院医师、主治医师、主任医师（科主任）三级负责制，及时作出正确的诊断和治疗。

严格执行值班和交接班制度。

认真按时写好病历，保持病历的及时性、准确性、完整性，提高病历书写质量。

组织好危急重病人的抢救、会诊及疑难病例和死亡病例的讨论。

加强手术管理，建立重大手术和新开展手术的术前讨论和审批制度，明确门诊和住院手术范围。

逐步建立重病监护室、危重病人抢救室、手术后病人复苏室。

加强随访工作，搞好资料积累。

积极创造条件逐步实行住院医师二十四小时负责制。

某些科室实行总住院医师制。

　　第九条医院要加强对护理工作的领导，要有一名副院长分管护理工作。

护理部主任或总护士长，在副院长的领导下，负责管理全院的护理工作。

科室护理工作实行护士、护士长、科护士长三级负责制或护士、护士长二级负责制。

护理人员的培训、考核、院内调配由护理部或总护士长负责；

任免、晋升、奖惩等要充分听取护理部或总护士长的意见。

护理人员要树立专业思想，认真执行医嘱和护理常规，根据分级护理原则切实做好基础护理和专科护理。

严格执行交接班、查对等护理制度，正确进行各项技术操作，密切观察病情变化，准确做好各项护理记录。

实行护理查德房、计划护理和夜间护士长总值班制。

注意总结护理经验，开展护理科研工作。

搞好病房管理，减少陪住，控制探视，建立良好的病房秩序。

　　第十条药剂、检验、血库、病理、放射、同位素、理疗、功能检查、营养等医疗技术科室，要加强技术力量，充实必要设备，有计划地培训人员，根据临床需要，积极开展新技术，扩大业务范围，提高工作质量。

检验、药剂等科室要逐步统一标准，统一方法，开展质量控制。

较大医院可设医疗器械科和专职维修人员，也可以配备工程技术人员。

　　第十一条根据医院特点，对中医、西医、中西医结合三支力量有所侧重，全面发展。

建立健全中医科和中药房，设置中医门诊和病房。

中医病房的设置一般应占全院总床位的百分之五，有条件的医院亦可超过这个比例。

要有计划地将中医院校毕业生充实到中医科，加强中医技术力量。

继承、发掘、整理、提高祖国医药学遗产，总结名老中医、中药人员的经验，搜集、验证民间单方验方，总结疗效，推广应用。

积极开展中西医结合工作，有条件的应设中西医结合病房或病床，充分运用中西医结合的成果，不断提高中西医结合的诊疗水平。

少数民族地区的医院，要切实做好民族医药的继承、发展、提高工作。

　　第十二条严格执行隔离消毒制度，遵守无菌操作规程，防止交叉感染。

内科、儿科实行预检和分诊。

手术室、分娩室、婴儿室、监护室、血库、注射室、制剂室、检验科、供应室以及可以成为传染源的场所，均应严密消毒。

对献血者进行体格检查、肝功能检查和乙型肝炎表面抗原的测定等。

根据任务设立传染病房或隔离病室，对传染病人实行分类隔离治疗。

传染病房或隔离病室的工作人员和病人，必须严格执行消毒隔离制度。

发现传染病人，要及时登记、报告疫情。

有毒有害和有传染性的污水污物，必须经过消毒处理。

医院应认真搞好环境卫生、室内卫生、个人卫生和饮食卫生，加强对病人的卫生宣传教育，为病人创造一个整洁、肃静、舒适、安全的医疗环境。

　　第十三条医院的预防保健科，要做好地段的医疗预防工作，配合有关部门，搞好工业卫生、食品卫生、学校卫生和妇幼卫生，做好围产期保健，指导托儿所、幼儿园的业务工作。

配合街道办事处开展计划生育和爱国卫生运动。

加强疫情报告，做好预防投药和预防接种工作。

组织有关科室开展家庭病床。

积极防治传染病、职业病、结核病、精神病和其它多发病、常见病。

工业比较集中的城市，要在指定的若干综合医院和工矿医院设置职业病科，加强工矿职业病的防治。

　　第十四条医院设立计划生育门诊，有临床研究任务的可设置一定床位，要注意改进节育技术，保证手术质量。

结合计划生育临床工作，积极进行节育、优生学知识的宣传和技术指导。

有的医院，可建立婚前健康咨询门诊、遗传疾病门诊、儿童保健门诊，做好优生工作。

　　第十五条搞好划区分级分工医疗，建立逐级技术指导关系，实行转诊、转院制度。

上级医院要对下级医院进行技术指导，培训提高医务人员，输送技术骨干。

综合医院的妇产科、儿科，要为妇幼保健机构培训医务人员，指导解决疑难问题；

协助进行妇科病查治及婴幼儿健康检查；

协助开展医疗、保健、教学及科研工作。

城市医院要与厂矿、基层医疗机构、县医院挂钩协作，开展技术指导，帮助提高技术水平。

　　第四章教学科研

　　第十六条医院必须制订培养本院各类人员的规划，明确要求，落实措施。

在加强基础理论和基本知识的学习，搞好基本技能训练的基础上，努力跟上国内外医学科学的发展，提高医务人员从事本职工作的能力。

重视对优秀人才的选拔和重点培养，努力建设又红又专的技术骨干队伍。

技术队伍的培训，要坚持在职教育为主，发挥高级技术人员的作用。

行政管理人员应努力学习管理知识，提高管理水平。

　　第十七条医院要在保证医疗质量、完成医疗任务的基础上，积极承担高中等医药院校学生临床教学和毕业实习以及在职人员进修培训任务。

对医学生、实习生、进修生，要确定专人负责，订出培养计划，严格要求，定期检查考核，保证教学质量，并培养他们树立正确的医疗思想和优良的医疗作风。

　　第十八条医院要积极开展以提高临床医疗、护理水平为主的科研工作，有条件的应开展临床实验医学和基础理论的研究，经批准可设立实验研究室或专科研究所（室）。

对经过临床验证和鉴定，确已肯定的科研成果，应积极推广应用。

要发动群众开展技术革新，改进技术措施。

经常开展学术活动，做好医学情报资料的交流。

要积极创造条件开展临床药学研究，使药剂工作在医疗中发挥最大效应，并不断降低毒副反应，做到安全合理用药，以提高医疗效果。

　　第五章技术管理

　　第十九条医院各级领导要经常深入业务实际，了解情况，及时掌握全院医疗业务动态。

要做好人员、设备统一指挥、统一调度，建立正常的工作秩序，做到职责清，情况明，调度灵，协作好，效率高，使医院各项业务工作得以顺利进行。

　　第二十条医院要按上级卫生行政部门规定的任务，结合具体情况，确定业务建设目标，制定长远发展规划和具体实施的年度计划，按计划安排工作，并积极采取措施付诸实现，使每所医院办成有自己特色的医院。

　　第二十一条医院要按照国家发布的组织编制原则，配备各级各类人员。

缺编的业务技术人员主要从高、中等医药院校毕业生中补充，不得安插未经专业训练的人员，对现有从事业务技术工作而又未经专业训练的人员，要抓紧培训提高，经过技术考核仍不合格者，不能继续从事业务技术工作。

医院要建立技术档案，通过实际考核，选拔优秀人才。

　　第二十二条医院必须建立以岗位责任制为中心的各项规章制度，明确各级各类人员职责，严格执行医疗护理常规和各项技术操作规程。

对病历书写、急症抢救、手术前讨论、查房、查对、交接班、疑难病例讨论、死亡病例讨论等关键性制度，应经常检查实施情况。

逐步做到管理工作制度化，技术操作常规化，基本设施规格化。

要积极预防和减少医疗差错事故。

一旦发生事故，必须采取严肃认真、实事求是的态度查明原因，总结经验，吸取教训。

凡是医疗、行政、后勤人员疏忽、贻误所致的差错事故都要按规定上报，严肃处理。

隐瞒事故真象者，要追究责任。

　　第二十三条医疗质量是衡量一个医院服务思想、技术水平和管理水平的主要标志。

医院要制定出反映医疗质量和工作效率的指标，并做好登记、收集、整理和分析工作。

经常检查、总结、研究诊断符合率、治愈率、抢救成功率、病死率、无菌手术感染率、病床使用率、病床周转次数、平均住院日、门诊人次、差错事故发生率等指标的变化，及时解决存在问题，提高医疗护理质量。

病案是医疗、教学和科研的重要资料，也是法律的依据。

门诊、住院病人都要有完整的病案，用科学方法管理，开展综合研究利用。

诊断未明，有科研、教学价值的死亡病例，要说服家属，进行尸体解剖。

　　第二十四条医院应根据现代医学科学技术发展和实际工作需要，有计划地购置新的诊疗仪器设备，并切实加强管理。

大型、精密仪器确定专人负责，建立管理档案，严格执行使用、保养和定期检查维修的制度，防止积压、浪费和损坏，实行专管共享，充分发挥效能。

要重视常规器材的配备、保管、维修和更新。

　　第六章经济管理和总务工作

　　第二十五条经济管理是医院管理的组成部分，要与政治思想工作、行政管理和业务技术管理相结合，运用经济手段促使医院合理地使用人力、物力和财力，提高医疗和服务质量，逐步实行医疗成本核算，讲究经济效果，更好地完成医疗、教学、科研、预防等各项工作任务。

医院对药品材料，实行“金额管理、重点统计、实耗实销”的管理办法。

对各种物资要制定合理的消耗定额，并严格执行物资采购、验收、保管、领发、点交和赔偿制度。

加强财务管理和监督，各级卫生主管部门对医院的经费补助，要逐步实行“金额管理、定额补助、结余留用”的制度。

结余的经费用于发展事业、改善集体福利和个人奖励。

医院要按照国家政策，合理组织收入，努力节约开支，反对铺张浪费，防止贪污盗窃。

财会人员要坚决执行国家的方针政策和财经制度，认真履行职责。

　　第二十六条总务工作是完成医、教、研任务的重要保障，必须重视和加强对总务工作的领导。

医院总务工作要面向医疗，配合临床，为医疗工作服务，为病人生活服务，主动及时地服务到科室。

积极搞好职工生活，办好职工食堂、托儿所、幼儿园、浴室等集体福利，积极改善职工住宿条件。

总务部门具有工种多、技术性强的特点，要十分重视总务队伍的建设，要采取在职学习、以老带新、外出培训、举办业余学习班等方法，提高他们的技术水平和工作能力。

总务部门的某些单位，可以参考企业管理的办法，实行企业化管理。

有些工作，例如清洁卫生工作，也可以和劳动服务公司签订承包合同。

　　第二十七条医院新建和改建房舍都要以有利于方便病人就诊、诊断治疗、符合防止交叉感染和污水污物无害化处理的原则。

做到合理设计、合理布局、合理使用，充分发挥医院建筑的使用效能。

　　第七章政治思想工作

　　第二十八条政治思想工作是经济工作和其它一切工作的重要保证。

医院的党、行政、工会、共青团等组织都要重视思想工作，积极主动地宣传马列主义、毛泽东思想，宣传党的路线、方针、政策和四项基本原则，调动全体职工的积极性。

政治思想工作一定要与业务工作结合，与解决实际问题结合，与经济手段结合。

要运用批评和自我批评的武器，表扬好人好事，批评歪风邪气。

特别是对那种脱离社会主义轨道、脱离党的领导、搞资产阶级自由化的思潮，要进行必要的批评和恰当的斗争。

　　第二十九条政治思想工作一定要和建设社会主义精神文明，“五讲”、“四美”，医德教育结合起来。

教育医务人员以白求恩同志为榜样，树立毫不利已，专门利人，全心全意为人民服务的思想，发扬救死扶伤，实行革命的人道主义精神，对工作极端负责，对同志对人民极端热忱，对技术精益求精，遵守医院工作人员守则，努力改善服务态度，改进医疗作风，做到文明行医，礼貌服务。

　　第三十条各级医务人员必须严格实行保护性医疗制度，消除各种影响病人的不良刺激。

及时了解病人的心理状态，有针对性地做好病人思想工作，鼓励病人树立战胜疾病的信心。

同时，要教育病人自觉遵守医院规章制度，服从治疗，与医务人员密切合作，共同向疾病作斗争。

本条例适用于地、市以上综合医院，其他医院可以参照执行。

医院领导干部深入科室制度

　　１．领导要经常深入科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。

　　２．深入科室，重点抓医疗、护理、教学、科研、后勤保证以及服务质量、病人生活等工作。

听取病员和医务人员的意见，表扬好人好事，改进工作。

　　３．院领导查房每周一次，带领有关干部深入科室检查工作，发现问题及时解决。

　　４．院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。

会议制度

　　１．院办公室会：

由院长主持，副院长、机关各科负责人和有关人员参加。

每周一次，传达上级指示，研究和安排工作。

　　２．院周会：

由正、副院长主持，科主任（负责人）、护士长及各科负责人参加。

每周一次，传达上级指示，小结上周工作，布置本周工作。

　　３．科主任会：

由正、副院长主持，科（室）主任或负责人参加，汇报研究及交流医疗、管理、科研、教学等工作情况。

　　４．科周会：

由科室正、副主任主持，病房、门诊负责医师等和护士长参加。

每周一次，传达上级指示，研究和安排本周工作。

　　５．科务会：

由科室正、副主任主持，全科人员参加。

每月一次，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布置工作。

　　６．护士长例会：

由护理部正、副主任或正、副总护士长主持，各科室、病区护士长参加。

每周一次，总结上周护理工作，布置本周护理工作。

　　７．门诊例会：

由医务科或门诊部正、副主任主持，所有在门诊工作的各科负责人参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。

　　８．晨会：

由病房负责医师或护士长主持，全病房人员参加。

每晨上班十五分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。

　　９．工休座谈会：

由病房护士长或指定专人召开，工休代表参加。

院每季一次，科室一般每月一次，听取并征求住院病员及家属的意见，增强团结，改进工作。

请求报告制度

　　凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请求报告：

　　１．严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时；

　　２．凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时；

　　３．紧急手术而病员的单位领导和家属不在时；

　　４．发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时；

　　５．收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时；

　　６．重大经济开支报批时；

　　７．增补、修改医院规章制度、技术操作常规时；

　　８．工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时；

　　９．参加院外进修学习，接受来院进修人员等。

院总值班制度

　　１．院总值班由院级领导、机关干部和有关人员参加，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收机密文件，承接未办事项。

　　２．负责检查夜间工作人员的工作情况。

　　３．做好值班记录，认真交接班，不得擅自离开岗位。

卫生工作制度

　　１、把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。

成立爱国卫生运动委员会或小组，每年至少开会四次。

　　２．宣传“除四害、讲卫生”知识，教育群众养成卫生习惯，树立以卫生为光荣，不卫生为耻辱的社会风尚。

医院应成为“除四害、讲卫生”的模范单位。

　　３．要认真搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生“五、四”制，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。

　　４．坚持突击与经常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节假日大搞突击卫生运动。

　　５．认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。

　　６．有计划地植草、种树，美化环境。

　　７．认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废”（废水、废气、废渣）进行无害化处理。

病案管理制度

　　１．医院必须建立病案室，负责全院病案（门诊、住院）的收集、整理和保管工作。

　　２．门诊和住院病员应有完整的病案。

病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写，病案室应定期回收并注意检查首页各栏是否完整，同时要填好分类卡片，依序整理，装订成册，并按号排列后上架存档。

　　３．本院医师借阅病案，要办理借阅手续，阅后按期归还。

对借用的病案，应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。

院外医疗单位一般不予外借，必要时，需持有介绍信，经医务科批准，可以摘录病史。

　　４．住院病案原则上应永久保存

医疗登记、统计制度

　　１．医院必须建立和健全登记、统计制度。

　　２．各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。

　　临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报病员流动日报。

　　门诊各科应填写好病员流动情况和门诊登记。

　　医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。

　　３．医疗质量统计，一般包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症，以及医技科室工作数量、质量等。

　　４．医院应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。

　　５．统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后，报卫生行政部门。

医学图书管理制度

　　１．图书室开放时间，除每日办公时间外，每星期日及晚上亦要适当开放。

　　２．凡院内职工、进修、实习人员借书，必须遵守图书室一切规定，持借书证办理借阅手续。

离院时，必须办理好还书手续。

　　３．每次借书不得超过规定借阅的数量和时间。

规定在图书室内阅览的图书、报刊或是其它资料，不得拿出室外。

　　４．必须妥善保管图书，不得在书刊上批画、撕剪、涂写，不得损坏或丢失，否则应按规定赔偿。

　　５．图书室工作人员应定期购买、登记、整理、收集、分类编号、装订图书、杂志和报纸等。

　　６．建立图书目录索引卡片，方便查阅。

　　７．图书室必须保持清洁、安静和应有的照度（不得低于５０勒克习）。

有条件的医院图书室和阅览室应分别开设。

　　８．密切配合医疗、预防、教学、科研等各项任务，主动提供有关资料，定期介绍新书刊内容。

进修工作制度

　　１．进修工作由各级卫生行政部门根据有关规定统一计划安排。

　　２．医院要有专人负责进修工作，认真执行进修工作的有关规定，严格掌握进修人员条件。

各科要选派有经验的医务人员指导进修。

带教者应根据进修人员具体情况拟定计划，定期检查，努力完成。

　　３．进修人员要遵守医院各项规章制度，不得自行调换进修科目，不得中途退学，不得随意延长学习时间。

进修期间不安排探亲假。

　　４．进修人员的处方权，由指导医师提出，经科主任批准，报医务科备案。

　　５．医院领导要经常了解进修人员思想情况，关心他们的学习和生活，定期召开座谈会，征求意见，改进工作。

　　６．进修人员在医疗工作中有特殊贡献者应给予表扬。

医疗作风恶劣或犯有严重错误者，由医院提出意见后，连同材料和本人一起送回单位处理。

　　７．进修期满，应做好考核和书面鉴定，办妥离院手续。

赔偿制度

　　１．因工作失职、不负责任、违反操作规程，致使国家财产损失，根据情节轻重、本人一贯表现，给予批评教育、处分或酌情赔偿。

　　２．凡属使用太久以及在抢救病员时损坏之器材，经有关人员证明可免予赔偿，但要填写报损单。

　　３．遇有大批财物遗失或霉烂，药品失效、虫蛀时，除及时向领导汇报外，应检查原因，追究责任。

传达、门卫制度

　　１．住院处和病房应随时将入、出院和转科病员的姓名送交传达室。

传达室要建立并管好住院病员一览表，按探视制度准予探视。

　　２．传达室工作人员必须坚守工作岗位。

工作中既要坚持制度，又要热情接待，态度和蔼，文明礼貌。

　　３．凡出入医院住院部的人员按规定配带证件；

出、入院凭出、入院通知单；

陪伴凭陪伴证。

危重探视凭病危通知。

门卫有权查验有关证件。

　　４．凡住院病员和陪伴人员携物品进院、出院时（凭放行证），必须经过检查后方可放行，否则传达室有权查问或扣留。

入、出院工作制度

　　１．病员住院由本院门诊医师根据病情决定，凭医师开具之住院证，门、急诊病历，公费医疗证，记帐单（自费者按规定预交住院费）到住院处办理手续，住院处再通知病区。

危重病员可先住院后补办手续。

　　２．病员住院应登记其联系人的姓名、地址和电话号码，进行必要的卫生处理。

传染病员住院必须严格进行卫生处理。

医务人员要主动、热情地接待住院病员，介绍住院规则及病房有关制度。

　　３．病员出院由主治医师或负责医师决定，并提前一天通知住院处办理出院手续。

病房护理人员应赁结帐单发给出院证，并清点收回病员住院期间所用医院的物品。

　　４．病员出院前，经治医师应告知出院后注意事项，并主动征求其对医疗、护理等各方面的意见。

　　５．病情不宜出院而病员或家属要求出院者，医师应加以劝阻，如说服无效应报科主任批准，并由病员或其家属出具手续。

应出院而不出院者，通知所在单位或有关部门接回或送回。