出血性中风脑出血中医临床路径Word格式.docx
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中风病无意识障碍者。
(2)中脏腑:
中风病有意识障碍者。
3.证候诊断
参照国家中医重点专科出血性中风(脑出血)协作组制定的“出血性中风(脑出血)中医诊疗方案”。
出血性中风(脑出血)临床常见证候:
痰热内闭证
元气败脱证
肝阳暴亢,风火上扰证
痰热腑实,风痰上扰证
气虚血瘀证
阴虚风动证
(三)治疗方案的选择
参照国家中医重点专科出血性中风(脑出血)协作组制定的“出血性中风(脑出血)中医诊疗方案”、中华中医药学会《中医内科常见病临床诊疗指南》(ZYYXH/T121-2008)。
1.诊断明确,第一诊断为出血性中风(脑出血)。
2.患者适合并接受中医治疗。
(四)标准住院日为≤18天
(五)进入路径标准
1.第一诊断必须符合出血性中风(脑出血)的患者。
2.适合内科保守治疗,无手术指征者,即壳核出血≤30ml,丘脑出血≤15ml,小脑出血≤10ml或直径≤3ml,无合并重症全脑室出血(脑室铸形)。
3.继发于脑梗死的出血,颅内-颅外血管交通性动静脉畸形、肿瘤性出血,血液病、淀粉样脑血管病、感染性动脉性、动脉炎引起大动脉炎、药的引起、系统性红斑狼疮、脑血管畸形或动脉瘤引起的脑出血患者,不进入本路径。
4.患者同时具有其他疾病,但在住院期间既不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入本路径。
(六)中医证候学观察
四诊合参,收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
(七)住院检查项目
1.必需检查的项目
(1)头颅CT;
(2)血常规+血型、尿常规、便常规+潜血;
(3)肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质;
(4)凝血功能检查;
(5)血压、心电图;
(6)胸部X线透视或胸部X线片;
(7)经颅多普勒超声(TCD)(必要时加做颅外段)。
2.可选择的检查项目:
根据病情需要,可选择眼底检查、头颅MRA、DSA或CTA、C反应蛋白、颈动脉B超、超声心动、高同型半胱氨酸、D-2聚体、24小时动态血压监测、心理测评及智能测评、双下肢血管B超等。
(八)治疗方法
1.辨证选择口服中药汤剂、中成药
(1)痰热内闭证:
清热化痰,醒神开窍。
(2)元气败脱证:
益气回阳,扶正固脱。
(3)肝阳暴亢,风火上扰证:
平肝潜阳,息风清热。
(4)痰热腑实,风痰上扰证:
清热化痰,息风通腑。
(5)气虚血瘀证:
补益元气,活血通络。
(6)阴虚风动证:
滋养肝肾,潜阳息风。
2.辨证选择静脉滴注中药注射液。
3.针灸治疗。
4.推拿治疗。
5.中药熏洗疗法。
6.其他疗法。
7.内科基础治疗。
8.康复训练。
9.护理调摄。
(九)出院标准
1.病情稳定,主要症状如神昏、肢体无力、肢体麻木、口角歪斜、言语不利等有所改善。
2.影像学提示脑水肿完全控制,或脑血肿绝大部分吸收。
3.没有需要住院治疗的并发症。
(十一)变异及原因分析
1.病情变化,需要延长住院时间,增加住院费用。
2.合并有心血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者,住院期间病情加重,需要特殊处理,退出本路径。
3.治疗过程中发生了病情变化,影像学检查提示血肿体积明显扩大具有手术指征,或再次脑出血,或出现严重并发症如上消化道大出血等,退出本路径。
4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时,退出本路径。
出血中风(脑出血)急性期中医临床路径表单
适用对象:
第一诊断为出血中风(脑出血)标准住院日:
≤18天实际住院日:
天
患者姓名:
性别:
年龄:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日
时间
年月日
(第1天)
(第2—3天)
(第4—9天)
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史与体格检查(包括NIHSS、GCS、Bathel、mRS评分)
□明确诊断、完善病历
□明确中医诊断及证候
□中医证候评分
□医患沟通,交待病情
□监测并管理血压(必要时降压)
□气道管理:
防治误吸,必要时经鼻插管及机械通气
□控制体温,可考虑冰帽、控温毯
□防治感染、应激性溃疡等并发症
□合理使用脱水药物
□早期脑疝积极考虑手术治疗
□记录会诊意见
□上级医师查房,书写上级医师查房记录
□评价神经功能状态
□评估辅助检查结果
□继续防治并发症
□必要时多科会诊
□综合治疗
□开始康复治疗
□需手术者转外科
□病情变化调整治疗方案
□明确下一步治疗计划
□必要时会诊
□康复治疗
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□脑病科疾病护理常规
□一级护理
□低盐低脂饮食
□安静卧床
□监测生命体征
□依据病情下达
□中经络或中脏腑证治疗
临时医嘱:
□血常规、尿常规、大便常规
□肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、血气分析、感染性疾病筛查
□头颅CT、胸片、心电图
□根据病情必要时头颅MRI,CTA、MRA或DSA或其他特殊检查
□根据病情下达病危、病重通知
□必要时外科会诊
□基础疾病用药
□中药:
针剂及口服药
□针灸疗法
□康复、推拿、物理治疗
□复查异常化验
□依据病情需要下达通知
□吞咽神志功能障碍鼻饲
□复查头CT
中医辨证治疗
□根据辩证使用中药针剂
□辩证使用中药汤剂或中成药
主要护理
工作
□入院宣教及护理评估
□正确执行医嘱
□观察患者病情变化
病情变异记录
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
(第10—15天)
(第16—17天)
第18天(出院日)
□各级医生查房
□必要时相关科室会诊
□通知患方明后天出院
□向患者交待出院后注意事项,预约复诊日期
□如果患者不能出院,在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案
□神经功能评分(包括中医、NIHSS、GCS、Bathel、mRS评分)
□再次向患者及家属介绍病出院后注意事项,出院后继续康复治疗及家庭保健
□患者办理出院手续,出院
□一、二级护理
□吞咽障碍、神昏者鼻饲
□复查血常规、肾功能、血糖、电解质和异常检查
□复查CT
□二、三级护理
□吞咽功能障碍及神志不清者鼻饲
□异常检查复查
□明日出院或转科
出院医嘱:
□通知出院
□依据病情给予出院带药及建议
□西药
□中药
□危险因素控制与预防
□康复功能锻炼
□门诊随访
主要
护理
□出院带药服用指导
□特殊护理指导
□嘱其定期门诊复诊
病情
变异
记录
2.