江苏省肿瘤科质控中心癌症疼痛诊疗规范版Word文档格式.docx

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神经病理性疼痛常被表现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样疼痛、麻木痛、麻刺痛。

幻觉痛、中枢性坠、胀痛，常合并自发性疼痛、触诱发痛、痛觉过敏和痛觉超敏。

治疗后慢性疼痛也属于神经病理性疼痛。

2.疼痛按发病持续时间分为急性疼痛和慢性疼痛。

癌症疼痛大多表现为慢性疼痛。

与急性疼痛相比拟，慢性疼痛持续时间长，病因不明确，疼痛程度与组织损伤程度可呈别离现象，可伴有痛觉过敏、异常疼痛、常规止痛治疗疗效不佳等特点。

慢性疼痛与急性疼痛的发活力制既有共性也有差异。

慢性疼痛的发生，除伤害感受性疼痛的根本传导调制过程外，还可表现出不同于急性疼痛的神经病理性疼痛机制，如伤害感受器过度兴奋、受损神经异位电活动、痛觉传导中枢机制敏感性过度增强、离子通道和受体表达异常、中枢神经系统重构等。

三、癌痛评估

癌痛评估是合理、有效进展止痛治疗的前提。

癌症疼痛评估应当遵循“常规、量化、全面、动态〞评估的原那么。

常规评估原那么：

医护人员应主动询问癌症患者有无疼痛，常规评估疼痛病情，并进展相应的病历记录，应当在患者入院后8小时内完成。

对于有疼痛病症的癌症患者，应当将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容。

假如存在肿瘤科急症相关的疼痛，如病理性骨折、脑转移、感染以及肠梗阻等急症所致的疼痛，应首先对引起疼痛的相关疾病进展治疗，从而缓解疼痛。

量化评估原那么：

使用疼痛程度评估量表等量化标准来评估患者疼痛主观感受程度，需要患者亲密配合。

量化评估疼痛时，应当重点评估最近24小时内患者最严重和最轻的疼痛程度，以及通常情况的疼痛程度。

量化评估应当在患者入院后8小时内完成。

癌痛量化评估可使用数字分级法（NRS）、面部表情评估量表法、主诉疼痛程度分级法（VRS）〔各种量化评估方法详细操作见附件1〕。

中、重度疼痛〔NRS≧4分〕应该有医护交班记录。

全面评估原那么：

癌痛全面评估是指对癌症患者疼痛病情及相关病情进展全面评估，包括疼痛病因及类型〔躯体性、内脏性或神经病理性〕、疼痛发作情况〔疼痛性质、加重或减轻的因素〕、止痛治疗情况、重要器官功能情况、心理精神情况、家庭及社会支持情况以及既往史（如精神病史，药物滥用史）等。

应当在患者入院后24小时内进展首次全面评估，在治疗过程中，应当在给予止痛治疗48小时内或到达稳定缓解状态时进展再次全面评估，原那么上不少于2次/月。

癌痛全面评估建议使用?

简明疼痛评估量表（BPI）?

〔见附件2〕。

可使用IDPain量表〔见附件3〕等辅助诊断神经病理性疼痛。

动态评估原那么：

癌痛动态评估是指持续、动态评估癌痛患者的疼痛病症变化情况，包括评估疼痛程度、性质变化情况、爆发性疼痛发作情况、疼痛减轻及加重因素以及止痛治疗的不良反响等。

动态评估对于药物止痛治疗剂量滴定尤为重要。

在止痛治疗期间，应当记录用药种类及剂量滴定、疼痛程度及病情变化。

四、癌痛治疗

〔一〕治疗原那么。

癌痛应当采用综合治疗的原那么，根据患者的病情和身体状况，有效应用止痛治疗手段，持续、有效地消除疼痛，预防和控制药物的不良反响，降低疼痛及治疗带来的心理负担，以期最大限度地进步患者生活质量，延长生存时间。

〔二〕治疗方法。

癌痛的治疗方法包括：

病因治疗、药物止痛治疗和非药物治疗。

1.病因治疗。

癌痛的主要病因如与肿瘤相关，给予抗肿瘤治疗，如手术、放射治疗或化学治疗等，可能解除癌痛。

2.药物止痛治疗。

〔1〕原那么。

根据世界卫生组织〔WHO〕癌痛三阶梯止痛治疗指南，癌痛药物止痛治疗的五项根本原那么如下：

1〕口服给药。

口服为首选给药途径，对不宜口服病人可选用其他给药途径〔静脉、皮下、直肠、经皮给药等〕。

2〕按阶梯用药。

指应当根据患者疼痛程度，有针对性地选用不同强度的镇痛药物。

轻度疼痛：

NRS≤3分，可选用非甾体类抗炎药物（NSAID）；

中度疼痛：

3＜NRS＜7分，可使用弱阿片药物，也可使用小剂量强阿片类药物代替弱阿片类药物给药；

重度疼痛：

NRS≥7分，可选用强阿片类药，并可合用非甾体类抗炎药物。

假如能到达良好的镇痛效果，且无严重的不良反响，轻度和中度疼痛也可考虑使用强阿片类药物。

3〕按时用药。

指按规定时间间隔规律性给予止痛药。

按时给药有助于维持稳定、有效的血药浓度。

目前，缓释药物临床使用日益广泛，强调以缓释阿片药物作为根底用药的止痛方法，在滴定和出现爆发痛时，可给予即释阿片类药物对症处理。

如起始使用即释阿片类药物进展滴定的癌痛患者，24小时后即可转换为等效剂量的口服缓释阿片类药物。

4〕个体化给药。

指按照患者病情和癌痛缓解药物剂量，制定个体化用药方案。

使用阿片类药物时，由于个体差异，阿片类药物无标准用药剂量，应当根据患者的病情，使用足够剂量药物使疼痛得到缓解。

同时，还应鉴别是否有神经病理性疼痛的性质，考虑结合用药可能。

5〕注意详细细节。

对使用止痛药的患者要加强监护，亲密观察其疼痛缓解程度和机体反响情况，注意药物结合应用的互相作用，并及时采取必要措施以尽可能减少药物的不良反响，进步患者的生活质量。

〔2〕药物选择与使用方法。

应当根据癌症患者疼痛的程度、性质、正在承受的治疗、伴随疾病等情况，合理选择止痛药物和辅助药物，个体化调整用药剂量、给药频率，防治不良反响，以期获得最正确止痛效果，减少不良反响发生。

1〕非甾体类抗炎药物和对乙酰氨基酚。

常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物结合用于缓解中、重度疼痛。

常用于癌痛治疗的非甾体类抗炎药包括：

布洛芬，双氯芬酸，吲哚美辛，塞来昔布等。

对乙酰氨基酚的作用机制区别于非甾体抗炎药物，无外周抗炎作用。

由于两种非甾体药物结合应用并不增加疗效，但可能增加毒副反响，故不主张结合使用。

非甾体类抗炎药常见的不良反响有：

消化性溃疡、消化道出血、血小板功能障碍、肾功能损伤等。

肝功能损伤是对乙酰氨基酚的常见不良反响。

以上药物不良反响的发生与用药剂量及使用持续时间相关。

另外，当用药剂量到达最大剂量时，增加用药剂量并不能增强其止痛效果，但药物毒性反响将明显增加。

因此，规定日限制剂量为：

布洛芬3600mg/d，塞来昔布400mg/d，对乙酰氨基酚3000mg/d〔结合用药2000mg/d〕。

假如需要长期使用或日用剂量已到达限制性用量时，应考虑更换为阿片类止痛药；

如为结合用药，那么只增加阿片类止痛药用药剂量；

考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性，对乙酰氨基酚-阿片复方制剂使用时需考虑到对乙酰氨基酚的最大剂量。

2〕阿片类药物。

是中、重度疼痛治疗的首选药物。

对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体冲动剂类药物。

长期使用阿片类止痛药时，首选口服给药途径，有明确指征时也可考虑其他给药途径〔包括静脉、皮下、直肠、经皮给药等〕。

阿片类药物是癌痛治疗的根底用药，不管是肿瘤相关性疼痛或抗肿瘤治疗相关性疼痛〔如放疗〕。

目前，临床上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物有吗啡即释制剂和羟考酮即释制剂等，长效阿片类药物有吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。

对于癌症相关神经病理性疼痛，可辅助抗抑郁药和抗惊厥药等。

剂量滴定。

阿片类止痛药的疗效及平安性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最正确用药剂量，称为剂量滴定。

短效口服制剂的滴定流程如下：

1阿片类药物耐受患者：

指服用至少以下剂量药物者：

口服吗啡60 

mg/d，外用芬太尼透皮贴剂4.2mg，口服羟考酮30 

mg/d，口服氢吗啡酮8 

mg/d，口服羟吗啡酮25 

mg/d，或等效剂量其他阿片类药物，持续1周或更长时间。

2阿片类药物未耐受患者：

不符合上述阿片类药物耐受定义的患者都属于阿片类药物未耐受患者，包括阿片类药物剂量未到达上述标准并持续1周或更长时间的患者以及未使用过阿片类药物的患者。

假如出现不可控制的不良反响，疼痛强度﹤4，应考虑将滴定剂量下调10%-25％，并重新评价病情。

除短效制剂滴定，也可使用阿片类药物口服缓释剂型作为背景给药，在此根底上备用短效阿片类药物〔如吗啡即释口服制剂、羟考酮即释口服制剂、吗啡或羟考酮注射制剂等〕，用于治疗爆发性疼痛。

阿片类口服缓释制剂起始剂量可参照患者疼痛程度、病情进展及身体状况来综合确定。

对于阿片未耐受的患者，建议起始口服吗啡缓释制剂10-30mg或盐酸羟考酮缓释片10-20mg〔起始口服吗啡制剂5-15mg或盐酸羟考酮缓释片10mg，Q12h给药〕。

对于阿片耐受的患者，可根据滴定前的阿片用药总量及当前疼痛程度来确定给药剂量。

起始使用即释阿片类药物进展滴定的癌痛患者，24小时后即可转换为等效剂量的口服缓释阿片药物。

起始使用阿片缓释制剂进展滴定的患者，第二天的阿片药物用量可根据前一天背景药物用量及处理爆发痛药物用量之和结合当前的患者疼痛程度进展调整。

疼痛控制的目的为尽可能在24-48小时内使疼痛得到稳定控制。

维持治疗。

我国常用的长效阿片类药物包括：

吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。

在应用长效阿片类药物期间，应当备用短效阿片类药物〔如吗啡即释口服制剂、羟考酮即释口服制剂、吗啡或羟考酮注射制剂等〕。

当患者因病情变化，长效〔阿片类〕药物剂量缺乏，或发生爆发性疼痛时，立即给予短效阿片类药物，用于挽救治疗及剂量滴定。

挽救剂量为前24小时用药总量的10%-20％。

每日短效阿片挽救用药次数大于2次时，应当考虑将前24小时挽救用药换算成长效阿片类药按时给药。

阿片类药物之间的剂量换算，可参照换算系数表（见附件4）。

换用另一种阿片类药时，仍然需要仔细观察病情，并个体化滴定用药剂量。

如需减少或停用阿片类药物，那么采用逐渐减量法，考虑阿片剂量按照10%-25%减少，直到每天剂量相当于30mg口服吗啡的药量，继续服用两天后即可停药。

不良反响防治。

阿片类药的不良反响主要包括：

便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等。

除便秘外，阿片类药物的不良反响大多是暂时性或可耐受的。

应把预防和处理阿片类止痛药不良反响作为止痛治疗方案的重要组成部分。

恶心、呕吐、嗜睡、头晕等不良反响，大多出如今未使用过阿片类药物患者的用药最初几天。

初用阿片类药物的数天内，可考虑同时给予甲氧氯普胺〔胃复安〕等止吐药预防恶心、呕吐，如无恶心病症，那么可停用止吐药。

便秘病症通常会持续发生于阿片类药物止痛治疗全过程，多数患者需要使用缓泻剂防治便秘。

〔不良反响处理常用药物见附件5〕

关于阿片类药物仍需要强调的是：

在选择强阿片类药物起始剂量时，应区分阿片类药物未耐受患者和阿片类药物耐受患者；

一般不推荐贴剂用于阿片未耐受的患者；

吗啡、羟考酮与氢吗啡酮即释或缓释口服制剂均可用于滴定；

缓释强阿片类药物作为背景用药时，爆发痛的处理应使用纯阿片受体冲动剂，不推荐使用复方制剂、强痛定、杜冷丁等；

在维持治疗过程中可以使用同种长效阿片类药物的短效剂型进展挽救治疗。

3〕辅助用药。

辅助镇痛药物包括：

抗惊厥类药物、抗抑郁类药物、皮质激素、N-甲基-D-天冬氨酸受体〔NMDA〕拮抗剂和部分麻醉药等〔常用辅助用药及用法参考附件6〕。

辅助药物可以增强阿片类药物止痛效果或产生直接镇痛作用。

辅助镇痛药常用于辅助治疗神经病理性疼痛、骨痛、内脏痛。

辅助用药的种类选择及剂量调整，需要个体化对待。

常用于神经病理性疼痛的辅助药物主要有：

抗惊厥类药物：

用于神经损伤所致的撕裂痛、放电样疼痛及烧灼痛，如卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林。

加巴喷丁100-300mg口服，每日1次，逐步增量至300-600mg，每日3次，最大剂量为3600mg/d；

普瑞巴林75-150mg，每日2次，最大剂量600mg/d。

三环类抗抑郁药：

用于中枢性或外周神经损伤所致的麻木样痛、灼痛，该类药物也可以改善心情、改善睡眠，如阿米替林、度洛西汀，文拉法辛等。

阿米替林12.5-25mg口服，每晚1次，逐步增至最正确治疗剂量。

药物止痛治疗期间，应当在病历中记录疼痛评分变化及药物的不良反响，以确保患者癌痛平安、有效、持续缓解。

3.非药物治疗。

用于癌痛治疗的非药物治疗方法主要有：

介入治疗、针灸、经皮电刺激等物理治疗、认知-行为训练、社会心理支持治疗等。

适当应用非药物疗法，可作为药物止痛治疗的有益补充，与止痛药物治疗联用，可增加止痛治疗的效果。

同时增加患者的随访和宣传教育，宣教的内容主要针对患者和家属。

详细内容主要包括四点不良不良反响。

五、门诊癌痛患者管理

门诊癌痛患者管理是癌症疼痛诊疗标准化管理的重要组成部分，是衔接住院管理与居家管理的“桥梁〞，因此有必要对其进展一定标准。

在门诊癌痛管理中，强阿片药物的使用是其关键。

考虑到门诊癌痛患者用药依从性，结合住院癌痛患者药物使用的经历，建议门诊癌痛患者将缓释口服制剂作为首选。

对于阿片未耐受患者，中重度疼痛起始剂量可使用5-15mg吗啡缓释片或5-10mg盐酸羟考酮缓释片，q12h给药，备用即释吗啡片处理爆发痛。

对于阿片耐受患者，起始剂量为前24小时阿片类药物转换成等效吗啡或羟考酮缓释片，q12h给药，备用即释吗啡片处理爆发痛。

以疼痛影响睡眠情况及爆发痛次数为调整根据，每24小时调整一次强阿片药物用量。

如疼痛影响睡眠或爆发痛次数≥3次，建议缓释片剂量可酌情增加25%-50%。

如3天内未满意控制疼痛，门诊复诊。

医生应确定挽救药物剂量并教育患者使用。

如有必要，需进展强阿片类药物不良反响防治。

六、患者随访和宣教

癌痛治疗过程中，患者及家属的理解和配合至关重要，应当有针对性的开展止痛知识宣传教育。

重点宣教以下内容：

鼓励患者主动向医护人员描绘疼痛的程度；

止痛治疗是肿瘤综合治疗的重要部分，忍痛对患者有害无益；

多数癌痛可通过药物治疗有效控制，患者应当在医师指导下进展止痛治疗，规律服药，不宜自行调整止痛药剂量和止痛方案；

吗啡及其同类药物是癌痛治疗的常用药物，在癌痛治疗时应用阿片类药物引起成瘾的现象极为罕见；

应当确保药物平安放置；

止痛治疗时要亲密观察疗效和药物的不良反响，随时与医务人员沟通，调整治疗目的及治疗措施。

对于门诊与住院的癌痛患者，均应建立书面随访本，进展定期随访。

附件1癌痛量化评估方法详细操作

1.数字分级法（NRS）：

使用?

疼痛程度数字评估量表?

〔见图1〕对患者疼痛程度进展评估。

将疼痛程度用0-10个数字依次表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛。

交由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医护人员询问患者：

你的疼痛有多严重?

由医护人员根据患者对疼痛的描绘选择相应的数字。

按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：

轻度疼痛〔1-3〕，中度疼痛〔4-6〕，重度疼痛〔7-10〕。

图1.疼痛程度数字评估量表

2.面部表情疼痛评分量表法：

由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照?

面部表情疼痛评分量表?

〔见图2〕进展疼痛评估，适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。

图2.面部表情疼痛评分量表

3.主诉疼痛程度分级法（VRS）：

根据患者对疼痛的主诉，将疼痛程度分为轻度、中度、重度三类。

〔1〕轻度疼痛：

有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。

〔2〕中度疼痛：

疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。

〔3〕重度疼痛：

疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经功能紊乱或被动体位。

附件2简明疼痛评估量表〔BPI〕

患者姓名：

病案号：

诊断：

评估时间：

　评估医师：

1.大多数人一生中都有过疼痛经历〔如细微头痛、扭伤后痛、牙痛〕。

除这些常见的疼痛外，如今您是否还感到有别的类型的疼痛？

　　⑴是　　⑵否

2.请您在下列图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“Ｘ〞标出。

3.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。

〔不痛〕０　１　２　３　４　５　６　７　８　９　１０〔最剧烈〕

4.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最细微的程度。

5.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。

6.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。

7.您希望承受何种药物或治疗控制您的疼痛？

8.在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？

请选择下面的一个百分数，以表示疼痛缓解的程度。

〔无缓解〕010％20％30％40％50％60％70％80％90％100％〔完全缓解〕　　

9.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您的影响

〔1〕对日常生活的影响

〔无影响〕０１２３４５６７８９10〔完全影响〕

〔2〕对情绪的影响

〔3〕对行走才能的影响

〔4〕对日常工作的影响〔包括外出工作和家务劳动〕

〔5〕对与别人关系的影响

〔6〕对睡眠的影响

〔7〕对生活兴趣的影响

附件3IDPain量表

自测题

评分

是

否

您是否出现针刺般疼痛？

1

您是否出现烧灼样疼痛？

您是否出现麻木感？

您是否出现触电般疼痛？

您的疼痛是否会因为衣服或床单的触碰而加剧？

您的疼痛是否只出如今关节部位？

-1

总分：

最高分=5最低分=-1

结果分析

总分

2

3

4

5

分析

根本排除

神经病理性疼痛

不完全排除

考虑患

高度考虑患

附件4阿片类药物剂量换算表

药物

非胃肠给药

口服

等效剂量

吗啡

10mg

30mg

非胃肠道：

口服=1:

可待因

130mg

200mg

羟考酮

10mg

吗啡（口服）：

羟考酮（口服）=l.5-2:

芬太尼透皮贴剂

（透皮吸收）

外用

等于芬太尼25μg／h连续肠外给药

或口服吗啡约60mg／d剂量

附件5常见不良反响的药物治疗

不良反响

处理用药

便秘

①通便灵胶囊：

5-6粒，一日一次

②麻仁润肠丸：

1-2丸，一日两次

③杜秘克〔乳果糖口服溶液〕：

15-45ml/日，早餐后服用或分为两次

④福松〔聚乙二醇4000散〕：

10g，每日1-2次

恶心

①胃复安〔甲氧氯普胺〕：

口服5-10mg，每日3-4次

②氟哌啶醇：

口服1-2mg，每日2-3次

③5-羟色胺拮抗剂：

格拉司琼，2mg口服每日一次；

昂丹司琼，8mg口服每日3次；

多拉司琼，100-200mg口服；

帕洛诺司琼，300ug/kg静滴

④奥氮平：

起始剂量每日2.5-5mg，睡前服用，剂量范围每日5-20mg。

⑤地塞米松：

口服0.75-3mg，一日1-2次

谵妄

①

②奥氮平：

2.5-5mg，每日1-2次

③利培酮：

0.5-2mg，每日1-2次

呼吸抑制

①纳洛酮：

用10ml生理盐水稀释1安瓿纳洛酮〔0.4mg/1ml〕，静脉缓慢推注，每30-60秒给药1-2ml〔0.04-0.08mg〕，直至病症改善。

严重者每2-3分钟可重复给药。

附件6常用辅助药物

类型

名称

用法用量

三环类抗抑郁药

阿米替林

小剂量开场，假如可以耐受，每3-5天增加一次剂量。

阿米替林初始剂量为12.5mg睡前服用，以一周为间隔每周增加25mg，至疼痛缓解或产生不能耐受的副作用，一般不超过75mg/d。

其他类型抗抑郁药

度洛西汀、文拉法辛

度洛西汀：

初始剂量每天20mg，增加至每天60-120mg。

文拉法辛：

初始剂量每天37.5-75mg，增加至每天75-225mg。

抗惊厥药

加巴喷丁、普瑞巴林

加巴喷丁：

初始剂量每晚100-300mg，增加至每天900-3600mg，分3次给药。

每3天剂量增加50%-100%。

普瑞巴林：

初始剂量75mg，每日2次，最大剂量每日600mg。

类固醇激素

地塞米松、泼尼松

地塞米松片：

一般口服一次0.75-3mg，一日1-2次

泼尼松片：

一般口服一次5-10mg，一日10-60mg

其他

奥氮平〔抗精神病药物〕、氯胺酮〔麻醉诱导剂〕、巴氯芬〔肌肉松弛剂〕、苯二氮卓类〔镇静剂〕

奥氮平：

起始剂量每日5-10mg，睡前服用，剂量范围每日5-20mg。

巴氯芬：

常用剂量5mg，每日3次。