危险化学品建设项目安全设施竣工三验收表文档格式.docx

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（签字）

填报日期：

陕西省安全生产监督管理局印制

说明

1．根据《安全生产法》、《陕西省安全生产条例》的规定，制定本审查表。

2．此表由建设单位按要求填写，于建设项目试生产之日起六个月内报安全生产监督管理部门审查。

3．此表是建设项目通过安全生产监督管理部门安全专项验收的正式依据。

4．未经安全生产监督管理部门验收或经验收不合格的建设项目不得投产使用。

擅自投产使用的，安全生产监督管理部门将根据规定，对建设单位处以罚款。

5．如有附页需在有关栏目中注明。

6．此表需用钢笔填写，字迹清楚，所有栏目均须填写，不得有遗漏。

此表一式三份，电子文档一份，安全生产监督管理部门、建设单位及其行业管理部门各一份。

企业名称

性质

企业法定

代表人

电话

通讯地址

邮政编码

企业基本情况：

项目周边情况：

厂区平面布局图：

（可另附纸说明）

项目名称

项目负责人

联系电话

建设地址

建筑面积

项目开工日期

竣工日期

项目批准文号

完成投资

项目主要内容：

项目设计情况

项目设计单

位名称、资

质、设计内

容、负责人

（所有设计

单位均包

括在内）

项目施工情况

项目施工单位名称、资质、施工内容、负责人（所有施工单位均包括在内）

安全设施投资情况

项目安全设施投资（万元）：

具体说明：

安全设施投资占项目总投资的比例（%）：

主要设备清单：

（名称、数量、型号、生产厂家包括自制设备）

重大危险源部位、防范措施、监控情况：

特种设备登记检测、检验情况：

消防部门验收情况及意见：

企

业

安

全

管

理

情

况

安全机构名称

安全生产负责人

安全管理人员

安全生产管理制度名称：

安全教育、培训：

（时间、内容、考核情况及有关资格证书）

建设项目试运行时间：

试运行中安全设施情况及存在的问题：

安全卫生测试数据：

内

部

验

收

组

成

员

姓名

所在部门

职务、职称

验收内容

验收意见

验收人签字

验收时间

设备设施安全

电气安全

防雷设施

防火防爆设施

安全生产责任制

安全管理制度

安全操作规程

安全培训、教育

特种作业人员培训

特种设备

职业危害

重大危险源管理

应急救援预案

企业验收组组长意见：

签字：

年月日

企业主管安全领导意见：

企业安全生产管理部门意见：

（单位章）

安全验收评价评审意见：

评审组长签字：

行业管理部门意见：

年月日（盖章）

安全验收专家组意见：

验收组组长签字：

验收组成员签字：

年月日（盖章）

安全生产监督管理部门审查意见：

年月日（盖章）