临床医师实践技能病例分析万能模板Word格式文档下载.docx
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剖腹探查、某器官活检
循环系统检查：
心电图、超声心动图、负荷试验、冠脉造影、放射性核素检查
五、治疗原则（要主次分明）
1、一般治疗：
如休息、饮食、体育锻炼、吸氧等
2、病因治疗：
治疗病根，写出具体措施
3、对症治疗：
对伴随症状治疗，如抗感染、抗休克等
4、手术治疗：
有些内科题目，不要忘记写完手术项目
5、辅助治疗：
放化疗、中医中药治疗
病史采集万能模板
11分钟 || 分值：
15分
|| （乡助20分钟2个题）
一、现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问：
（8分）
（1）病因和诱因（发病诱因这个一定要写上）
有无受凉、饮食不洁、服用药物、外伤、受刺激、劳累等。
（2）主要症状特点（题干有几个症状需单独列出，不能合并）
程度、性状、次数、颜色、缓急、量、性质、部位、时间等。
若有附症，亦应加以特点描述。
（3）伴随症状
（4）全身症状：
病后的一般情况，即饮食、睡眠、二便、体重、精神状态。
2.诊疗经过：
（2分）
（1）是否到医院就诊？
做过何种检查？
（2）是否做过治疗？
服用何种药物？
疗效如何？
二、其他相关病史
（3分）
1、有无药物过敏史、手术史、传染病接触史。
注意：
每个疾病都要写有无药物过敏史
2、相关病史
本系统相关疾病和并发症
女性要多一句：
月经、生育史
问诊技巧
（2分） 这个是考官给的卷面印象分，不用在答题卡上写
1、字迹一定要工整。
（得让考官看清你写的是什么）
2、严格按照格式答题：
标题、序号、竖排。
3、不要有暗示性问诊，否则可能会被判定为无效回答。
4、答题时间紧张，合理分配时间。
75道经典例题
疾病编号1号：
慢性阻塞性肺疾病
1.诊断公式：
老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD
（注意写明分期：
急性加重期、稳定期）
发散：
老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎
桶状胸+过清音=肺气肿
慢性呼吸系统病史＋右心衰体征（心脏扩大）=肺心病
肺部斑片影=肺部感染（或肺炎）
补充：
肺功能分级：
FEV1/FVC<
70,FEV1于30、50、80间分别为轻、中、重、极重。
伴慢性呼衰亦为极重。
演变顺序：
慢支→肺气肿→肺心病
2.辅助检查：
肺功能、胸片、血气分析、痰培养。
3.鉴别诊断：
哮喘、支扩、肺结核、弥漫性细支气管炎、特发性肺纤维化；
4.治疗：
控制性氧疗，维持氧合水平>
60%，或血氧饱和度>
90%。
、抗生素、支气管舒张剂、必要时糖皮质激素、并发症治疗、加强教育、戒烟等康复治疗。
疾病编号2号：
支气管哮喘
发作性喘憋+阵发性或周期性喘息＋听诊肺部哮鸣音＋过敏史=支气管哮喘
2.鉴别：
心源性哮喘、喘息型慢性支气管炎、支气管肺癌、肺嗜酸细胞浸润（胸片肺部游走性斑片影，肺组织活检诊断）
3.辅助检查：
血常规、痰涂片、动脉血气、肺功能、胸片、变应原。
吸氧、静脉运用糖皮质激素、支气管舒张剂、控制急性发作后综合防治（减少接触危险因素、评估及检测哮喘、随访）。
疾病编号3号：
支气管扩张
诊断公式：
慢性咳嗽+大量脓痰和（或）反复咯血+“双轨征”（柱状扩张）或“卷发样阴影”
（囊状扩张）=支气管扩张
鉴别：
慢支、慢性肺脓肿、肺结核、肺囊肿。
辅助：
病原学、胸部影像学（X线，CT）、血常规
治疗：
保持呼吸道通畅、控制感染、手术治疗、垂体后叶素止血。
在所考肺疾病中，大量咳痰的有两个：
肺脓肿（300-500ml/d）和支扩（100-400ml/d）。
疾病编号4号：
肺炎
青壮年＋受凉＋高热＋湿啰音＋铁锈色样痰=大叶性肺炎
婴幼儿＋咳、喘＋呼吸困难体征（鼻翼扇动＋三凹征）=支气管肺炎
儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼=支原体肺炎
咳砖红色痰＋X线片空洞=克雷伯杆菌肺炎
高热＋胸痛＋脓血痰＋X线片状影=金色葡萄球菌肺炎
金葡菌炎、克雷白肺炎、干酪样肺炎（肺结核）、肺脓肿、肺癌。
胸片、胸部CT、痰培养+药敏、痰找癌细胞、痰找结核杆菌、必要时行纤支镜。
休息、抗感染，对症治疗（重症需抗休克、机械通气等）。
试题编号5：
肺结核（浸润性肺结核）
低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状
咳嗽、咳痰、咯血+结核中毒症状+抗生素治疗不好转=肺结核
血常规、肝肾功能、血沉、胸片、痰结核菌检查、结核菌素试验、血清学检查
（结核抗体）。
3.鉴别：
细菌性肺炎、肺脓肿、支气管扩张、肺癌、淋巴瘤、恶性胸水。
正规抗结核治疗，坚持早期、联合、全程、适量、规律使用敏感药物。
反复抽吸胸水、糖皮质激素。
必要时手术。
结核病、结核性胸膜炎、结核性腹膜炎、肠结核。
胸廓膨隆+气管偏+语颤减弱+叩浊+呼吸音减弱+心界移位+心界叩不清=胸腔积液体征
结核中毒症状+胸腔积液体征=胸腔积液，结核性胸膜炎可能性大
辅助检查：
胸部B超胸水定位，胸水常规、生化、细菌及病理学检查。
肺结核病史+心包炎体征（心包摩擦音、心包积液）=结核性心包炎可能性大
颈静脉怒张+肝颈静脉回流征阳性+肝大+心音低钝=心包积液
心尖负性搏动+心脏浊音界不大+心音低钝=缩窄性心包炎
心包穿刺、超声心动。
疾病编号6：
支气管肺癌
中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽（痰血）+消瘦+X线毛刺（边缘不整齐）=肺癌
肺炎、肺结核、慢性支气管炎、肺炎性假瘤、肺转移瘤慢性肺脓肿、肺门淋巴结肿大（结节病、淋巴瘤）、胸腔积液（胸膜间皮瘤、结核性渗出性胸膜炎）
胸片、胸部CT、纤支镜、胸腔积液检查、痰脱落细胞检查、免疫学检查、肺组织活检，腹部B超。
手术。
配合化、放疗、靶向治疗。
疾病编号7：
呼吸衰竭
老年患者+慢性呼吸系统病史＋紫绀+血气指标=呼吸衰竭
PaO2<
60mmHgⅠ型呼衰（单纯缺氧，常由重症肺炎诱发）
60mmHg+PaCO2>
50mmHgⅡ型呼衰（缺氧伴二氧化碳潴留常由慢阻诱发）
慢性呼吸系统病史+意识障碍=肺性脑病
与呼吸系统原发疾病鉴别。
中枢神经系统评价、COPD严重程度评价。
纠正缺氧（吸氧浓度25%-35%，Ⅱ型持续低浓度<
35%，Ⅰ型可高于35%），机械通气、改善通气（支扩、祛痰、呼吸兴奋）、控制感染、纠正水电紊乱、治疗肺性脑病、防消化道出血。
疾病编号8：
血胸和气胸
胸痛+呼吸困难+气管偏移+鼓音=气胸
胸外伤+广泛皮下气肿（或握雪感）+呼吸音消失+高压气体=张力性气胸
胸外伤+叩浊、呼吸音减弱+液性暗区+肋膈角消失+弧形高密度影=胸腔积液（血胸）
COPD，支气管哮喘，急性心肌梗死，肺大疱，急性肺栓塞
3.检查：
X线、CT
胸腔闭式引流。
抗生素、止痛、祛痰
张力性气胸治疗：
纠正休克，输血补液，保持呼吸道通畅，吸氧。
紧急救治，粗枕头排气减压。
必要时开胸探查
血胸治疗：
防休克，积极止血。
胸腔引流清除胸腔内积血。
防止感染，处理并发症。
防止血胸机化致呼吸功能障碍
疾病编号9：
肋骨骨折
1.胸外伤+骨擦音=肋骨骨折
2.查：
X线、ct
胸壁挫伤、心梗、主动脉夹层破裂
4.治：
止痛、胸壁固定、开放性外伤要清创、止痛、排痰
试题编号10：
心力衰竭
突发呼吸困难+半卧位+口唇发绀+大量湿性啰音+左心增大=左心衰
水肿（下肢水肿、体重增加）+胸腔积液+肝大、肝颈回流征（+）=右心衰
2.检查：
判断疾病性质及程度（病史、体格、超声心动、核素心室造影、核素心肌灌注显像、胸片、心电图、冠脉造影、心肌活检）。
判断心功能不全程度（NYHA心功能分级）
支气管哮喘、心包积液、缩窄性心包炎、慢阻肺、慢性肺动脉栓塞。
限水限盐、监测体重。
强心利尿扩血管。
ACEI\醛固酮拮抗剂\B-R。
降压营养休息等对症支持。
急性心力衰竭=极度烦躁、极度气促+咯粉红色泡沫痰+大汗青紫+双肺干湿啰音、舒张期奔马律、血压下降。
镇静坐位吸氧、强心利尿扩血管、氨茶碱、原有疾病治疗。
试题编号11：
心律失常
1.期前收缩：
ECG（较基本心律提早的一次或多次p波）。
对症而治。
2.窦性心动过速：
P>
100次/分。
针对病因治疗。
3.窦性心动过缓：
P<
60次/分。
过缓伴停搏及晕厥者安装人工起搏器。
4.阵发性室上速：
青中年患者+阵发性心慌（严重者头昏、意识丧失）+突发突止+ECG（QRS波室上型+未见明显P波）。
治：
刺激迷走或静脉给药（维拉帕米5mg静推/西地兰0.4+0.2静推/快速静推ATP20mg/普罗帕酮75mg或胺碘酮150mg静推）。
同步直流电复律（洋地黄中毒或低血钾禁用）。
经导管射频消融。
5.室性心动过速：
突然发作-明显心慌胸闷—阿斯综合征、猝死-既往史及发作史-连续3次以上快速的宽大畸形的QRS波，与P波无关，可见心室夺获及室性融合波。
50-100mg利多卡因普罗帕酮75mg/胺碘酮150mg缓慢静推治疗原发病、维持正常血钾、药物维持预防发作。
6.室颤：
心脑缺血综合征-QRS-T波群完全消失，代以心室除极波形，频率200-500次/分。
尽快建立有效呼吸通道、静脉输液通道、心电图监测、实行体外除颤及心肺复苏术。
7.房颤：
心悸、胸痛、呼吸困难、晕厥-第一心音强弱不等、心律绝对不齐-P波消失，f波频率350-600次/分，心室率绝对不齐。
恢复并维持窦性心律、控制心室率、预防血栓栓塞并发症。
8.房室传导阻滞
一型：
P-R间期大于等于0.21s，P波后有QRS波。
二型:
P-R间期逐渐延长/基本正常，QRS波脱落。
三型：
P波与QRS波无关。
病因治疗。
阿托品、异丙肾上腺素。
永久起搏器植入术。
9.左右束支传导阻滞：
右阻滞：
V1,V2有M形波。
左阻滞：
V5,V6宽大切迹。
人工心脏起搏。
试题编号12：
冠心病
冠心病（心绞痛、心肌梗死、猝死、缺血性心肌病、无症状心肌缺血型）
中老年患者+吸烟史+胸痛3－5分钟+服用硝酸甘油缓解+ST段水平下移=心绞痛
检查：
心电图（静息时、发作时、负荷试验、动态监测）、超声心动图、放射性核素检查、选择性冠脉造影。
心脏神经症、急性心梗、肋间神经痛、不典型疼痛。
发作时休息、药物（硝酸酯、β2-阻滞剂、钙抗剂、抗凝治疗）缓解期控制危险因素。
冠脉旁路移植术。
中老年患者+吸烟史+胸痛>
30分钟+服用硝酸甘油不缓解+ST段弓背抬高=心梗
心电图、血清心肌酶、肌钙蛋白T、凝血功能、冠脉造影。
急性心包炎、急性肺动脉栓塞、急腹症、主动脉夹层。
监护、休息、吸氧、止痛、护理。
心肌再灌注、消除心律失常、抗凝溶栓、并发症治疗、预防教育。
心梗部位：
①V1－V6广泛前壁心梗②V1－V3前间壁心梗③V3－V5局限前壁心梗④1、AVR高侧壁心梗⑤Ⅱ、Ⅲ、AVF下壁心梗
试题编号13：
高血压病
按患者的心血管危险绝对水平分层（正常140/90）
SBP140-159或DBP90-99
1级
低于160/100
SBP160-179或DBP100-109
2级
低于180/110
SBP≥180或DBP≥110
3级
危险程度分层
低危：
1级。
改善生活方式。
中危：
1级+2个因素；
2级不伴或低于2个因素。
药物治疗。
高危：
1-2级+至少3个因素。
规则药物治疗。
极高危：
3级；
1-2级+靶器官损害。
尽快强化治疗。
周围大动脉狭窄、肾性高血压、嗜铬细胞瘤皮质醇增多症、醛固酮增多症。
尿常规、血气分析、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、眼底检查、超声心动、动脉、双肾及双肾上腺多普勒超声。
低盐低脂饮食、戒烟、运动、减肥等物理治疗。
降血压药物规律终身服用。
试题编号14：
心脏瓣膜病
心腔大小改变+心脏杂音
项目
时期
开关瓣
杂音性质
心型
传导
二尖瓣狭窄
舒张期
开
心尖部低调，隆隆样，舒张中晚期递增型杂音。
梨形心
二尖瓣关闭不全
收缩期
关
心尖区响亮粗糙、音调较高的3/6级以上全收缩期吹风样杂音。
球形心
向左腋下和左肩胛下区传导
主动脉瓣狭窄
胸骨右缘2肋间喷射样3/6级以上收缩期、粗糙、喷射性、递增递减型杂音。
稍左下扩大
向颈部传导
主动脉瓣关闭不全
主动脉瓣区或主动脉瓣第二听诊区叹气样、递减型、舒张期杂音叹气样
靴型心
向胸骨左下方和心尖区传导
把其他瓣膜疾病都写上。
3.辅助：
X线、超声心动图、心电图、心导管检查。
避免剧烈活动、低盐饮食、利尿剂、洋地黄、ACEI（狭窄不用）。
定期复查。
瓣膜置换。
试题编号15：
结核性心包炎
结核病史+心包炎体征（心包摩擦音、心包积液）=结核性心包炎
2，鉴别诊断：
急性非特异性心包炎、化脓性心包炎、肿瘤性心包炎、心脏损坏后综合征
3，辅助检查：
血常规、血沉、结核菌素实验、X线、心电图、超声心动图、心包穿刺
4，治疗：
休息、心包穿刺、抗结核、心包缩窄时心包切除。
疾病编号16号：
胃食管反流病
反酸+胸骨后烧灼感+胃镜食管下段红色条样糜烂带=反流性食管炎
内镜检查、食管PH测定、食管测压、滴酸试验、消化道X线。
血脂血糖心肌酶肿瘤标志物、心脏检查。
冠脉硬化性心脏病、食管肿瘤癌、慢性咽喉炎、消化性溃疡。
改变生活方式及习惯。
抑酸药物、促动力剂、内镜治疗并发症治疗。
疾病编号17号：
食管癌
喜吃热烫+进行性吞咽困难+胸骨后烧灼样疼痛+进食哽噎感=食管中段癌（窄疡蕈质）/贲门癌
食管镜、胸片、胸部CT、头颅CT、骨扫描。
食管炎/憩室/静脉曲张/良性肿瘤、贲门失弛症。
食管切除、胃食管弓上吻合。
疾病编号18号：
胃炎
饮食不洁或刺激物＋腹痛、腹胀+除外其它典型腹部疾病=急性胃炎
急性胃炎：
胃镜、腹部B超/慢性胃炎：
胃镜及活检、幽门螺杆菌检测、壁细胞及内因子抗体。
急性胆囊炎/胰腺炎/阑尾炎。
去除病因、合理饮食、抗生素、解痉止痛等对症、常规抑酸、硫糖铝保护胃粘膜、出血者补液纠正出血及休克。
慢性胃炎。
（慢性胃炎：
常规对症、根除幽门螺杆菌、抑酸促动保护粘膜）
疾病编号19号：
消化性溃疡
周期性、节律性上腹痛+呕血、黑便=胃溃疡
周期性、规律性上腹痛（空腹痛，夜间痛为主，进食可缓解）＋黑便=十二指肠溃疡
胃镜及胃粘膜活检、X线钡餐、Hp检测、胃液分析及血清胃泌素测定、腹部B超。
溃疡型胃癌早期、慢性胃炎、慢性胆囊炎、功能性消化不良。
一般（休息、饮食、戒烟酒、停用NSAIDS药物）。
药物（质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂抑酸治疗、硫糖铝保护粘膜、PPI加两种抗生素根除Hp）
疾病编号20号：
消化道穿孔
溃疡病史+剑突下突发剧痛+腹膜刺激征+膈下可见游离气体=溃疡穿孔（弥漫性/局限性腹膜炎）
2.鉴别诊断：
急性胰腺炎、胆石病、急性胆囊炎
腹部X线平片、诊断性腹腔穿刺
禁食、持续胃肠减压、抗感染、补液抗休克、维持水电平衡、抑制胃酸分泌。
手术（穿孔修补术、胃大部切除术）
疾病编号21号：
胃癌
体重减轻+大龛影+粘膜僵硬粗糙=胃癌
慢性胃炎、胃溃疡、胃间质瘤。
纤支胃镜、X线、B超、CT。
手术治疗：
根治性切除，姑息性切除。
化疗、放疗、免疫治疗
疾病编号22号：
肝硬化
中年患者+乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移动性浊音阳性=肝硬化
中年患者+上消化道出血＋肝硬化=食管胃底静脉曲张破裂出血
查、上消化道X线、肝穿刺活检、腹腔镜、内镜。
瘀血性肝肿大、肝血吸虫病、肝包虫病、结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、原发肝癌。
查：
血尿便常规、肝肾功能、电解质、血沉、肿瘤标志物、肝炎病毒学检查、腹部B超、腹水检
高热量优质蛋白富维生素易消化饮食、抗菌药物、腹水治疗（限制水盐、利尿剂、输白蛋白、放腹水）、保肝治疗、对症处理。
疾病编号23号：
肝癌
乙型肝炎病史+右上腹痛加重+体重下降+A-FP↑+B超占位=肝癌
肝血管瘤、转移性肝癌、肝脓肿、肝炎肝硬化结节。
肝功及乙肝五项、肿瘤标志物测定、B超、CT或MRI、选择性肝动脉造影、核素肝扫描、B超引导下肝穿刺活检。
选择性肝动脉化疗栓塞。
综合治疗。
疾病编号24号：
胆石病、胆道感染
（一）1.诊断公式：
进食油腻食物后右上腹疼痛+墨菲症阳性=胆囊结石，胆囊炎
胃十二指肠溃疡或穿孔、急性胰腺炎、胆总管结石、胆管炎
B超、腹部立位平片、血尿淀粉酶、胰腺超声及CT。
禁食抗炎解痉止痛补液等，择期手术切除。
（二）1.诊断题眼：
Charcot三联征（腹部绞痛、寒战发热及黄疸）+B超（强回声光团）=胆总管结石+急性梗
阻性化脓性胆管炎+梗阻性黄疸
黄疸型肝炎、壶腹周围癌、急性胰腺炎
血尿便常规、血尿淀粉酶、腹部B超、必要时ERCP（经内镜逆行胰胆管造影）、CT、MRCP（磁共振胰胆管造影）
4.治疗:
抗感染抗休克对症处理做好术前准备、急诊胆总管切开引流解除胆道梗阻、取出结石置入T型引流管。
疾病编号25号：
急性胰腺炎
暴饮暴食、慢性胆道病史+骤发剧烈上腹痛+后腰背部放射+腹膜刺激征+WBC↑+血钙↓+AST↑=急性胰腺炎（急性水肿型/急性坏死型）
急性消化道溃疡穿孔、急性胆囊炎及胆石症、心肌梗死、急性肠梗阻。
血尿淀粉酶、C反应蛋白、血清脂肪酶、腹平片/B超/CT。
内科（转ICU、抗感染、抑制胃液分泌、维持水电平衡、营养、内镜下Oddi括约肌切开术）。
外科（腹腔灌洗、手术治疗）。
疾病编号26号：
溃疡性结肠炎
脓血便+消瘦+肠外表现+结肠镜示“全结肠溃疡，多发息肉”=溃结
分型：
初发、慢性复发、慢性持续、急性暴发型。
严重程度：
轻中重
病变范围：
全结肠/直肠/直肠乙状结肠
病情分期：
活动期/缓解期。
拟诊：
溃疡性结肠炎，慢性复发型广泛结肠类型中间型活动期。
血液、粪便、结肠镜、X线钡剂灌肠。
慢性细菌性痢疾、阿米巴肠炎、血吸虫肠病、克罗恩病、大肠癌、肠易激综合症、其他感染性肠炎
一般（休息、饮食、纠正水电平衡、补液抗感染）。
药物（氨基水杨酸制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂）。
疾病编号27号：
肠梗阻
腹痛、吐、胀、闭＋香蕉/液平=肠梗阻（急性单纯性完全性机械性低位小肠梗阻）
胃十二指肠穿孔、急性胰腺炎、胆石病、急性胆囊炎、急性阑尾炎
X线腹部平片、钡剂灌肠、血尿常规、生化检查及血气分析检查
内科同前。
外科手术（粘连松解、嵌顿疝复位、肿瘤/坏死肠段切除、肠吻合术等）
疾病编号28号：
结、直肠癌
体重下降+排便习惯改变+便潜血＋CEA=结肠癌
直肠刺激症状+脓血便+大便变形+腹胀不适=直肠癌
2.鉴诊断别：
痢疾、炎性肠病、回盲部肠结核。
内痔、直肠息肉、慢性菌痢、溃疡性结肠炎。
纤维肠镜、X线钡剂灌肠、腹部B超或CT、血清癌胚抗原CEA测定。
手术（腹会阴联合直肠癌切除术），不能切除时行乙状结肠造瘘。
疾病编号29号：
肠结核
腹痛、腹泻与便秘、腹部肿块、全身症状（如发热、盗汗、消瘦）及肠外结核表现=肠结核
克罗恩病、阿米巴病、血吸虫病、右侧结肠癌、
X线钡剂灌肠造影，腹部B超及CT，结肠镜。
胃肠减压、通便治疗、静脉营养支持、规范抗结核治疗。
疾病编号30号：
结核性腹膜炎
全身症状（如发热、盗汗），腹痛，腹泻、腹部柔韧感、腹水、腹部肿块等=结核性腹膜炎
腹部恶性肿瘤、肝硬化腹水、克罗恩病、急性腹膜炎
抗结核治疗2周以上、腹腔镜、剖腹探查
抗结核药物、放腹水、手术
疾病编号31号：
急性阑尾炎
转移性右下腹痛＋麦氏点压痛+WBC↑、N↑=急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽及穿孔型、阑尾周围脓肿）
消化性溃疡穿孔、胰腺炎、肠梗阻、输尿管结石、宫外孕或黄体破裂、急性胃肠炎早期
血尿便常规、腹部B超级X线平片、尿HCG、血或尿淀粉酶测定
阑尾切除术、脓肿切开引流，非手术治疗：
抗菌药物或中药治疗
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