附录4 执法文书样本与示例Word格式文档下载.docx

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路46号邮编：

黄×

联系电话:

139XXXXXXXX

XXXXXX19690522XXXX

2014年6月25日16时05分

接×

市医院报告，该院当天收治25位患者，出现不同程度的恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状，疑似食物中毒。

接到报告后，我局当即致电本市疾控中心，并前往调查。

经查，25名住院患者2014年6月25日中午在春晓餐馆就餐后，陆续出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等相似的不适症状。

执法人员检查该餐馆，对其进行查封，对留样食品取样，疾控中心对患者呕吐物、排泄物进行检验，并开展流行病学调查。

1.×

市医院报告记录；

2.《现场检查笔录》；

3.春晓餐馆《营业执照》复印件。

记录人：

张×

2014年6月25日

请王×

、张×

会同卫生部门依法调查处理。

负责人：

邓×

2014年6月25日

二、立案审批表（样本）

案由：

法定代表人（负责人）：

地址：

联系方式：

案情摘要：

（简要介绍案情，指明当事人涉嫌违反法律法规具体条款）

经初步审查，当事人的行为涉嫌违反了×

（法律法规名称及其条、款、项）的规定，申请予以立案。

经办人：

建议本案由×

、×

承办。

承办部门负责人：

年×

审批意见：

分管负责人：

立案审批表（示例）

涉嫌未经许可从事餐饮服务活动案

春晓餐馆法定代表人（负责人）：

黄×

路46号联系电话：

139XXXXXXXX

其他

经查，25名住院患者2014年6月25日中午在春晓餐馆就餐后，陆续出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等相似的不适症状。

执法人员检查该餐馆，对其进行查封，对留样食品取样；

疾控中心对患者呕吐物、排泄物进行检验，并开展流行病学调查。

经查，春晓餐馆未取得《餐饮服务许可证》从事餐饮服务活动。

经初步审查，当事人的行为涉嫌违反了《中华人民共和国食品安全法》第二十九条第一款的规定，申请予以立案。

向×

2014年6月26日

建议本案由廖×

、林×

承办部门负责人：

陈×

同意。

马×

2014年6月26日

三、案件移送书（样本）

案移〔年份〕×

：

（当事人姓名或名称+涉嫌构成的违法行为的概述）一案，经调查，×

（案件发生的时间、主要违法事实及移送原因），根据《中华人民共和国行政处罚法》第×

条的规定，现移送你单位处理。

案件处理结果请函告我局。

案情简介及有关材料×

件。

（公章）

注：

正文3号仿宋体字，存档

（1）。

案件移送书（示例）

）食药监药案移〔2014〕1号

食品药品监督管理局：

经检验发现，×

医药公司于2014年6月10日销售给×

卫生院的红霉素片为劣药。

经查该公司位于你局辖区内，根据《中华人民共和国行政处罚法》第二十条的规定，现移送你局处理。

案情简介及有关材料5件。

食品药品监督管理局（印章）

2014年6月26日

四、涉嫌犯罪案件移送审批表（样本）

受移送机关：

主要案情及移送原因：

涉嫌犯罪案件情况调查报告。

经办人：

承办部门意见：

负责人：

涉嫌犯罪案件移送审批表（示例）

胡×

、林×

涉嫌生产销售假药案

监督检查

市公安局

我局在监督检查中发现，胡×

（男，现年25岁，×

省×

县×

镇人，身份证号码：

XXXXXX19890525XXXX）、林×

（男，现年48岁，×

XXXXXX19660715XXXX），自2013年5月10日以来，生产销售标示×

药业公司生产的护肝丸、回春如意胶囊、速效感冒胶囊等10个品规的药品，累计销售总金额为100736.40元。

经×

省食品药品检验院检验上述药品均为假药。

涉嫌生产销售假药的行为，违反了《中华人民共和国药品管理法》第七条、第十四条和第四十八条规定，涉嫌构成犯罪，根据《中华人民共和国行政处罚法》第二十二条、《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第三条规定，建议将该案移送×

市公安局处理。

涉嫌犯罪案件情况调查报告

2014年6月8日

涉嫌构成犯罪，该案拟予移送。

刘×

2014年6月8日

同意移送。

曹×

2014年6月9日

五、涉嫌犯罪案件移送书

（×

罪移〔年份〕×

公安局：

（当事人）涉嫌×

（犯罪行为）一案，经初步调查，当事人涉嫌构成犯罪，根据《中华人民共和国行政处罚法》第二十二条、《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第三条的规定，现移送你单位依法查处。

根据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第十二条的规定，我局将在接到你局立案通知书之日起3日内将涉案物品及与案件有关的其他材料移交你局。

根据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第八条的规定，你单位如认为当事人没有犯罪事实，或者犯罪事实显著轻微，不需要追究刑事责任，依法不予立案的，请说明理由，并书面通知我局，退回有关案卷材料。

（公章）

正文3号仿宋体字。

抄送×

人民检察院，存档

（1）。

涉嫌犯罪案件移送书（示例）

）食药监药罪移〔2014〕1号

市公安局：

药业公司生产的护肝丸、回春如意胶囊、速效感冒胶囊等10个品规药品，累计销售总金额为100736.40元。

生产销售假药的行为，违反了《中华人民共和国药品管理法》第七条、第十四条和第四十八条规定，涉嫌构成犯罪，根据《中华人民共和国行政处罚法》第二十二条、《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第三条规定，我局将该案移送你局处理。

1.胡×

身份证复印件各1份；

2.《询问调查笔录》2份；

3.《现场检查笔录》1份；

4.（×

）食药监药查扣〔2014〕1号《查封（扣押）决定书》及其物品清单各1份；

5.胡×

制作的仿冒×

药业公司印章1枚及销售清单20页；

6.×

药品经营公司购货票据12张；

7.×

医院购采购护肝丸、回春如意胶囊、速效感冒胶囊等药品的购进记录7张；

8.×

省食品药品检验院药品检验报告书10份。

抄送：

市人民检察院

六、查封（扣押）物品移交通知书（样本）

查扣移〔年份〕×

因×

的违法行为涉嫌犯罪，根据《中华人民共和国行政强制法》第二十一条的规定，我局决定对查封（扣押）的×

的有关物品［见（×

查扣〔年份〕×

号《查封（扣押）决定书》所附《查封（扣押）物品清单》］移交给你单位。

（公章）

正文3号仿宋体字，抄送（当事人）×

，存档

（1）。

查封（扣押）物品移交通知书（示例）

）食药监药查扣移〔2014〕1号

我局于2014年6月9日，向你单位移送胡×

涉嫌生产销售假药的案件［见《涉嫌犯罪案件移送书》（×

）食药监药罪移〔2014〕1号］。

你单位已立案，根据《中华人民共和国行政强制法》第二十一条的规定，我局决定对查封（扣押）的有关物品［见（×

）食药监药查扣〔2014〕1号《查封（扣押）决定书》所附《查封（扣押）物品清单》］移交给你单位。

2014年6月11日

七、询问调查笔录（样本）

第页,共页

调查地点：

被调查人：

职务：

民族：

身份证号：

工作单位：

地址：

调查人：

、记录人：

监督检查类别：

调查时间：

年月日时分至时分

我们是的执法人员、，执法证件名称、编号是：

，请你过目。

问：

你是否看清楚？

答：

我们依法就有关问题进行调查，请予配合。

依照法律规定，对于调查人员，有下列情形之一的，必须回避，你也有权申请调查人员回避：

（1）系当事人或当事人的近亲属；

（2）与本案有直接利害关系；

（3）与当事人有其他关系，可能影响案件公正处理的。

你是否申请调查人员回避？

你有如实接受调查的法律义务，如有意隐匿违法行为或故意作伪证将承担法律责任，你是否明白？

调查记录：

被调查人签字：

执法人员签字：

年月日年月日

调查笔录经核对无误后，被调查人在笔录上逐页签字或者按指纹，并注明对笔录真实性的意见。

笔录修改处，应由被调查人签字或者按指纹。

调查人应在笔录上签字。

询问调查笔录（示例）

第1页,共2页

春晓餐馆涉嫌未经许可从事餐饮服务活动和引起疑似食物中毒案

路46号

职务：

经理民族：

汉身份证号：

XXXXXX19690730XXXX

春晓餐馆联系方式：

130XXXXXXXX地址：

路46号

廖×

记录人：

林×

监督检查类别：

食品经营

2014年6月25日15时30分至17时10分

我们是×

市食品药品监督管理局的执法人员廖×

，执法证件名称、编号是：

省行政执法证Z×

、Z×

，请你过目。

看清楚了。

我们依法就春晓餐馆涉嫌未经许可从事餐饮服务活动和引起疑似食物中毒的有关问题进行调查，请予配合。

不申请回避。

明白。

请问你的姓名、职业？

我叫黄×

，今年45岁，现在是春晓餐馆的负责人。

请问你在开办这家餐馆前为何职业？

我一直在做餐饮，去年在公正路开过一家×

餐馆，还在你们局办过证，后来因为房租没有谈好，就停业了。

春晓餐馆是何时开业的，办了什么证照？

答:

我们餐馆是今年5月18日开业的，经营中式餐饮，不做早点；

我知道开餐馆要办《餐饮服务许可证》，前天（6月23日）到行政服务中心交了申请，主要是我忙不过来，所以办晚了，没有想到出了事。

以上笔录属实。

2014年6月25日2014年6月25日

（询问调查笔录）副页（示例）

第2页，共2页

请问今天中餐发生的事情？

今天中午我们餐馆开餐了8桌，不到14点钟，就有李×

跑过来说吃坏了肚子，有一二十个人到医院打针。

我们刚才查阅并调取了你餐馆的销售菜单，今天中午共开餐了8桌，52个人就餐，上了47种菜肴，共收了3700元的餐费。

说吃坏肚子的李×

等人，中午是在你餐馆进餐的吗？

我不隐瞒，提供的销售菜单是真的。

李×

是我餐馆的老客户，他今天中午开了2桌酒席，是第3和第4桌。

我到医院查看，打针的主要是在3、4和6桌就餐的客人。

你们餐馆有没有建立的进货查验制度，今天的食品原材料进货有无台账？

我们餐馆小，没有做制度。

一般是我到×

集贸市场购买，凭经验辨别食品的好坏，没有要发票，进货也没有做台账。

经查阅和调取你餐馆的财务账本，自今年5月18日至今（6月25日），营业收入为69500元。

是否属实？

我们收入都要记账，没有赚到多少钱，账本记录是真的。

你餐馆的厨师张×

，餐厅服务员林×

、夏×

不能出示健康证明，他们做了从业人员健康体检没有？

我餐馆有2个厨师有健康证明，张×

是新来的人员，正准备去体检。

今天你餐馆发生疑似食物中毒后，你们采取了哪些措施？

我们积极配合你局和疾控中心的检查，你们说什么，我们就做什么，我们也想知道检查结果。

根据《食品安全法》第七十二条和第七十七条的有关规定，我局封存了可能导致食品安全事故的食品、原料、食品用工具和用具（详见（×

）食药监食查扣〔2014〕３号《查封（扣押）决定书》），并对可疑食品进行了采样，立即送检。

对此，你有何异议？

我知道了，没有异议。

你还有什么情况要说明？

没有。

我将积极配合调查处理。

执法人员签字：

2014年6月25日2014年6月25日

八、现场检查笔录（样本）

第页,共页

检查事由：

被检查单位（人）：

检查地点：

法定代表人（负责人）：

检查人：

记录人：

检查时间：

年月日时分至时分

我们是的执法人员、，执法证件名称、编号是：

。

第联

我们在你单位（职务）（姓名）陪同下进行现场检查。

依照法律规定，对于检查人员，有下列情形之一的，应当自行回避，你也有权申请检查人员回避：

是否申请调查人员回避，是□，否□；

签字：

现场检查记录：

被检查人：

年月日

见证人：

身份证号码：

执法人员：

存档

（1）。

被检查人在检查笔录上逐页签字或者按指纹，并注明对笔录真实性的意见。

笔录修改处，应由被检查人签字或者按指纹。

被检查人拒绝签字的，应邀请见证人到场，并由见证人签字或盖章；

同时由两名以上行政执法人员在笔录中注明拒绝签字的理由。

执法人员应在笔录上签字。

现场检查笔录（示例）

第1页,共1页

春晓餐馆涉嫌未经许可从事餐饮服务活动和引起疑似食物中毒案

春晓餐馆

130XXXXXXXX

林×

食品经营

2014年6月25日15时40分至16时20分

我们是×

食品药品监督管理局的执法人员廖×

，执法证件名称、编号是：

省行政执法证ZXXXXXXXX、ZXXXXXXXX。

我们在春晓餐馆负责人黄×

陪同下进行现场检查。

是否申请调查人员回避，是□，否☑；

1．春晓餐馆位于×

路46号，房屋面积100平米，厨房设有操作间、粗加工间、储藏室等，餐厅有餐桌10台，正在对外提供就餐服务。

2.该餐馆现场不能提供《餐饮服务许可证》。

3.经执法人员现场抽查，正在从事餐饮服务活动的餐馆厨师张×

不能出示健康证明。

4.查阅该餐馆的财务账本和今天中午的销售菜单等记录，现场调取了上述销售资料复印件共5份，并经负责人黄×

签字确认。

5.执法人员对该餐馆负责人黄×

、厨师长宫×

、仓库保管员夏×

就有关问题分别进行询问，并制作了笔录。

6.根据现场检查实际情况，封存了部分食品、原料、食品用工具和用具（详见（×

）食药监食查扣〔2014〕3号《查封（扣押）决定书》），并对部分食品及原料进行了采样（详见《产品采样记录》）；

现场拍摄照片10张。

以上笔录属实。

经理2014年6月25日

∕身份证号码：

∕∕年∕月∕日

2014年6月25日

九、案件调查终结报告（样本）

案由：

当事人基本情况：

（当事人是自然人的，应写明当事人姓名、性别、年龄、身份证号码、工作单位、住所等；

当事人是法人或者非法人企业及其分支机构的，写明该法人或者非法人企业及其分支机构的名称、地址、法定代表人或负责人姓名、职务等）

违法事实：

证据材料：

处罚依据：

处罚建议:

案件承办人：

、×

×

案件调查终结报告（示例）

涉嫌未凭处方销售处方药案

XX公司大药房，2011年7月30日依法取得《药品经营许可证》（零售，证号：

XXXXXXXXXXXXX）；

经营范围：

处方药、非处方药、中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（不含血液制品、疫苗、预防性生物制品）；

经营地址:

XX市XX区XX路XX号；

2011年8月10日依法取得《营业执照》（法人企业，证号：

XXXXXXXXXXXXXX），法定代表人：

宋XX；

组织机构代码证编号：

XXXXXXXX-1。

2012年1月27日14时许，本局接到区政府办公室电话，称本辖区发生一起患者死亡事件，且患者家属已向公安机关报案，要求派出执法人员调查。

经本局初步调查，XX公司大药房涉嫌违规销售注射用头孢曲松钠、地塞米松磷酸钠注射液等处方药，违反了《药品流通监督管理办法》第十八条的规定，遂于2012年1月28日报经批准立案调查，现已调查终结。

现查明，李XX、郝XX系XX公司大药房附近居民，二人为夫妻。

2012年1月25日曾在XX公司大药房购买药品，次日早上又要求购买注射用头孢曲松钠、地塞米松磷酸钠注射液等药品，该公司大药房营业员当即要求出示医师处方，并告知监管部门培训时特别强调，处方药必须凭处方才能销售。

随行的郝XX见药店不肯卖，就很不耐烦地说：

“出了事我自己负责，死了不与你相干”，且语气激烈，并把随身携带的摩托车头盔在柜台上用力敲击，营业员见此情景就不再索要处方而销售了上述药品，但还特别提醒一定要做皮试。

尔后，二人回到住处，李XX给郝XX静脉注射了部分注射用头孢曲松钠等药物。

在注射过程中郝XX发生呕吐等不适反应，后辗转送至XX医院医治，抢救无效于26日上午11时许死亡。

郝XX家属27日向公安机关报案。

李XX在公安机关陈述，郝XX静脉注射前未做皮试且先前有饮酒。

另查明，XX公司大药房销售给李XX、郝XX的药品为注射用头孢曲松钠（国药准字H31020072、批号111022，标示生产企业：

上海新亚药业有限公司）3盒、地塞米松磷酸钠注射液（国药准字H42020019、批号21107021，标示生产企业：

湖北天药药业股份有限公司）6支、氯化钠注射液（国药准字H42020475、批号111024908，标示生产企业：

武汉滨湖双鹤药业有限责任公司）4瓶，以及口服类处方药头孢氨苄胶囊（国药准字H13020791、批号054110525，标示生产企业：

石药集团欧意药业有限公司）2盒，上述药品销售金额合计53.80元。

本局依法将该药房涉案注射剂封存并将有关药品送检，经检验，均为合格药品。

还查明，我局于2011年12月1日对XX公司大药房未凭医师处方销售部分处方药的违法行为下达了《责令改正通知书》。

以上事实有以下证据材料在案佐证：

1.现场检查笔录1份；

2.当事人调查笔录2份（包括李XX在XX区公安分局XX街派出所的陈述）；

3.药品购销凭证3份；

4.注射用头孢曲松钠等药品标签及说明书；

5.药品检验报告3份；

6.《责令改正通知书》1份。

处罚依据及处罚建议：

XX公司大药房营业员在郝XX言行胁迫下未凭医师处方销售了处方药。

死者家属李XX没有行医资格，在没有做皮试，且患者郝XX饮酒后不宜注射头孢类药物的情况下，为郝XX注射头孢曲松钠、地塞米松磷酸钠，致使郝XX急救无效死亡。

郝XX死亡原因无证据证明与XX公司大药房销售的药品有直接或必然联系。

XX公司大药房未凭医师处方销售处方药，违反了《药品流通监督管理办法》第十八条“经营零售企业应当按照国家食品药品监