就诊与报销Word文档格式.docx

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2. 

本市门、急诊

1）本市门急诊就诊医院

●员工就诊应持贴有条形码医保手册，并主动出示进行扫描。

●员工首先要到手册选定四家医院就诊。

●急诊可就近选择一家基本医疗定点医疗机构就诊，报销时需提供《急诊诊断证明书》，并在收据上加盖急诊章。

●关于急诊定义：

是指发生下述情形地首次就医：

高热；

急性腹泻；

剧烈呕吐；

严重腹泻；

急性过敏性疾病；

各种原因地休克、昏迷；

癫痫发作；

严重喘息；

呼吸困难；

急性胸痛；

急性心力衰竭；

严重心律失常；

高血压危象；

高血压闹病；

脑血管意外；

各种原因所致急性出血；

急性泌尿道出血；

尿闭；

肾绞痛；

各种急性中毒（如食物中毒和药物中毒）；

脑外伤；

骨折；

脱位；

撕裂；

烧伤；

烫伤；

或者其他严重外伤；

各种有毒动物、昆虫咬伤、五官及呼吸道食物异物；

急性眼痛、红、肿、突然视力障碍者以及眼外伤；

两个月内婴儿就诊；

以及其它危、急、重病。

●未参加基本医疗保险员工在京就诊应去中智指定26家医院：

1.北京协和医院；

2.北京大学第一医院；

3.北京红十字朝阳医院；

4.北京友谊医院；

5.铁道部铁路总医院；

6.北京阜外医院；

7.北京同仁医院；

8.北京积水潭医院；

9.北京妇产医院；

10.北京复兴医院；

11.北京大学第三医院；

12.北京大学人民医院；

13.北京天坛医院；

14.北京医院；

15.北京宣武医院；

16.东四妇产医院；

17.中医研究院广安门医院；

18.北京第六医院；

19.北京大学口腔医院；

20.二龙路医院；

21.海淀医院；

22.北京安贞医院；

23.北京市口腔医院；

24.北京市中医医院；

25.北京市中西医结合医院（原永定路医院）；

26.北京邮电医院。

2）本市门急诊报销要求

●完整填写《报销申请单》：

请您务必准确、清楚地填写姓名、身份证号（18位）、公司名称、联系方式、中智负责人、联名卡卡号，电子邮箱和其他各项信息。

●收据：

收据需机打，加盖收费章，手写收据无《医院说明》无效，姓名有错别字需修改并在修改处盖医院财务章，收据上应有“上传”字样。

●处方及药品明细清单：

医保专用处方或急诊专用处方，处方左侧需有医生开据疾病诊断。

药品清单（机打）应注明药量、单价、药品类别等。

无药品明细清单属材料不全单据。

●治疗、检查、手术费明细：

有手术费，应提供手术名称及手术费用明细清单。

一级医院及社区卫生服务站应附所有项目费用明细；

二、三级定点医疗机构单张收据检查或治疗费用大于、等于200元项目，需附费用明细；

口腔科所有治疗费无论金额和医院等级均需附明细。

●急诊诊断证明：

发生急诊，除需急诊章外，还需要《急诊诊断证明书》。

（注：

急诊必须是急诊用药）

●外伤证明：

发生外伤，需本人写清外伤经过，单位盖公章。

●医疗手册首页复印件（未参加医保人员无需提供）

3. 

外地门、急诊

1）员工在外地发生急诊：

员工出差或探亲在外地看急诊，就诊需到当地基本医疗定点医疗机构。

报销时需要应有急诊章、《急诊诊断证明书》、单位开具《出差证明》或《探亲证明》，其它要求同“本市门、急诊报销材料”。

（急诊必须是急诊用药）

2）异地安置就医（长期驻外员工）：

在北京参加基本医疗保险，参保人员类别为异地安置（长期驻外）员工，可在手册选定两家外地医院就诊，报销要求同“本市门、急诊报销材料”。

3）外地参加基本医疗保险员工：

员工在外地参加基本医疗保险，就诊应在当地医保定点医院；

报销应由当地医保先行报销，之后持当地医保出具《报销分割单》原件来中智报销；

医疗年度结束后如未达到当地医保报销起付线，应于医疗年度结束后3个月内将单据原件递交中智，按北京医保相关政策给予报销，要求同“本市门、急诊报销材料”。

部分省市医保不负责门诊报销请递交单据原件，按北京医保相关政策给予报销。

4）未参加基本医疗保险员工：

在京外就诊应在当地医保定点医院，要求同“本市门、急诊报销材料”。

※ 

特别说明：

外地参加医保人员或无医保人员在外地就医如果如遇当地医疗机构不能提供处方者，则必须提供机打药品明细清单，清单上应标明药量、单价、总价、药品类别等。

当地无处方医疗机构都有专门打印机打明细清单窗口。

报销审核标准：

有当地医保明示（注明：

公费、自费）以当地为准，无明示者以北京标准审单。

4. 

员工住院

1）本市人员住院应持手册去本人选定四家医院、A类医院、定点中医医院或定点专科医院（只能看专科病）就诊

2）本市医保人员因公出差或探亲突发疾病可在当地医保医院住院救治

3）外地医保人员可在当地医保定点医院住院治疗，相关费用应在参保地医保机构先行报销，并递交当地医保开具《分割单》原件由中智公司补充保险报销

4）无医保人员可去外地医保定点医院住院治疗

5）报销时需提供《出院诊断证明》、住院收据、住院费用结算清单、住院费用明细单；

手册原件（未经医保分割，个人全额缴费）；

本市参保人员外地住院还需提供《急诊诊断证明书》和出差证明或探亲证明

6）如需转院，须本人定点医院开具由该医院医保管理部门审核盖章“北京市统一基本医疗转诊单”后，方可入住第二家定点医疗机构

7）床位费每天24元，超标床位费等不予报销

8）特需门诊、住院等优质优价费不予报销

9）凡已参加北京市基本医疗保险员工，办理住院时应出示基本医疗保险手册，在办理出院结算时只需结清其中自付和自费金额即可出院，其余费用由医院与社保中心结算，员工可持医院开据住院费用收据等材料到中智公司申请报销

（四）子女就诊与报销

子女报销规定

1）独生子女（包括双胞胎或多胞胎），且子女年龄应在0-18岁。

2）员工子女本市就医应在市医保定点二级及二级以上医疗机构（包括综合、中医、专科）或公立儿童医院就诊；

急诊可去医保一级医院，需开具《急诊诊断证明书》，如子女在外地应在当地区县级以上医院或公立儿童医院就诊。

3）子女就医应符合一年一地原则（即一年内应在同一地区就诊,以一个自然年内子女第一笔报销就诊地为准）。

4）子女用药报销依据《子女药品目录》，补钙、补血、微量元素、增加免疫功能药品不予报销；

中智会依据相关规定变化每年对《子女药品目录》进行相应调整，请随时关注。

5）计划、免疫、接种、体检不予报销。

6）特需门诊、特需住院和非医保医院不予报销。

7）子女就诊，应持医院处方在该院药房取药；

如须外购药品应持医生为您开据、加盖外购药专用章处方，到医疗保险定点零售药店购买后方可报销；

自行购药不予报销。

8）子女补牙、拔牙等牙科手术费属于治疗费；

正畸、镶牙等自费项目不予报销。

9）用药量：

本着“急3慢7”原则，急诊可开3天量，慢性病可开7天量，外用药限三支或三盒。

子女报销方案

员工18岁以下独生子女医疗费用报销50%，无上限，可报销项目依据合同约定执行。

子女报销材料

1）完整填写《报销申请单》：

请您务必准确、清楚填写姓名、身份证号码、公司名称、子女姓名、出生日期、联系方式、中智负责人、联名卡卡号，电子邮箱和其他各项信息。

2）户口本子女页复印件：

以便准确纪录子女姓名、出生日期等信息。

3）收据：

收据需机打，加盖收费章，手写收据无《医院说明》无效，姓名有错别字需修改并在修改处盖章。

4）处方或药品明细清单：

处方左侧需有医生开据疾病诊断，药品清单（机打）应注明药量、单价、药品类别等，无明细清单处方上必须写清药量、单价、总价。

5）治疗、检查、手术费明细：

口腔科所有治疗费均需附明细；

大于、等于200元检查或治疗费用，需附费用明细；

有手术费，应提供手术名称及费用明细清单。

6）《急诊诊断证明书》：

子女发生急诊可就近去医保定点一级医院就诊，除需急诊章外，还需要《急诊诊断证明书》。

注：

药品必须是急诊用药

7）分割单及相关复印件：

递交分割单员工须将上述2、3、4、5项材料复印件同分割单原件一起递交。

子女报销特别提示

1）如递交分割单勿必完整填写清楚《报销申请单》，以便确定子女家长——员工姓名。

2）如递交分割单勿必核对单据复印件金额和分割单金额是否一致。

3）如需索取分割单请事先将收据、处方等复印，留好复印件，以便在配偶方报销时使用。

4）如索取分割单请在《报销申请单》上写清通讯地址，员工健康服务中心会按地址将分割单邮寄给您。

5）递交材料中如果既有分割单及单据复印件类材料，也有原始单据类材料，需将两类材料区分递交。

6）如果有需要请递交病历本相关页复印件，无需递交原件。

（五）生育及计划生育报销

女工生育就诊医院

1）女工生育、计划生育应去手册医院、A类医院、中医医院、专科医院。

2）外地参加医保员工应去当地医保定点医院（建议去市级医院）就诊。

生育与计划生育报销规定

1）女员工生育费用将根据国家、北京市基本医疗、公费医疗等有关规定，同时按照合同约定比例和限额给予报销普通住院费、检查费、手术费、接生费、药费（自费药、外购药除外）等费用；

2005年7月北京市生育保险正式实施后费用，将依据生育保险相关规定执行。

2）依据北京市相关规定生育报销中常见自费项目：

婴儿费、超24元床位费、镇痛泵、取暖费、空调费、家化费、尿袋、中单、纸巾、乳腺按摩、保健袋、病历等。

3）婚检不予报销、优生优育检查费，微量元素不予报销。

女工生育报销比例和限额

报销比例为扣除自费部分后100%报销，限额依合同约定执行。

生育、计划生育及生育津贴报销和申领材料

1） 

生育门诊费用：

围产期费用收据，加盖收费章（一律机打，手写无效）。

药费要有处方，孕期检查、治疗、化验超过200元提供明细清单，其他科室用药不能列为生育费用。

2） 

生育住院费用：

住院收据、结算清单、住院费用明细、出院诊断证明。

3） 

女员工计划生育：

收据（需加盖定点医疗机构收费章）、医保专用处方、手术费用明细、治疗费用明细、《计划生育手术证明书》（人流、放环、取环、引产、复通、无痛人流报销时需提供诊断证明书）

4） 

参加北京市生育保险员工还需提供：

生育费用报销：

医疗保险手册、生育服务证、出生证明、结婚证书

计划生育费用报销：

医疗保险手册、结婚证书

生育、晚育津贴申领：

结婚证、生表一（两份，配偶单位盖章）

计划生育津贴申领：

结婚证、生表一（两份）

特别提示：

生育费用需生育后3个月内将产前检查及住院生育费用一起递交。

递交材料时请将计划生育、生育单据同普通门诊单据分开整理。

（六）报销相关时间

报销周期

1）员工年度内门（急）诊累计未超过1800元、员工子女药费以及员工住院费用（医院已与社保结算完毕）：

周期为15个工作日。

员工年度内门诊累计超过1800元，员工住院费用（医院未与社保结算）：

周期为40个工作日。

报销反馈

信息反馈：

您会在交单后15个工作日内收到员工健康服务中心以电子邮件形式发送给您医疗报销信息反馈（需要您在《报销申请单》中填写邮箱地址）。

年度报销截止时间

1）年底前必须递交报销材料：

●当年员工本人发生住院医疗费用；

●当年员工本人发生门（急）诊费用累计超过1800元以上（已报销和未报销部分合计金额）；

●当年员工本人计划生育费用。

如属于上述报销类型，请您完整地递交报销材料，如缺少材料将会影响报销金额及周期。

详情请登陆中智服务在线医疗及商保服务栏目查询。

2）第二年3月31日前均可报销医疗费用：

●前一年度员工本人发生门（急）诊费用累计未超过1800元（已报销和未报销部分合计金额）；

●前一年度员工子女发生门（急）诊及住院费用。

3）当年度员工发生药费应在本年度3月份后再申请报销。

（七）支取方式

打卡：

1）员工需在《报销申请单》上填写中智联名卡，尚未办理联名卡员工可填写中国工商银行、中国银行储蓄卡或活期存折账号，并注明开户行全称。

注意：

银行卡不能是双币种信用卡、定期账户、理财账户和邮政储蓄帐户，因为目前无法支付。

请您在收到报销反馈邮件1-2天后，查询中智联名卡账户内余额。

请您收到牡丹中智联名卡后，尽快携带本人身份证在工商银行任何储蓄网点办理启用手续，以便中智公司更加快捷、准确地汇入您报销款项。