腰椎间盘突出症诊疗规范方案Word文件下载.docx

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5.2.2.2.中中央型:

髓核突出位于椎间盘后方正中央,一般突出范围较大,主要表现为广泛瘫痪及鞍区感觉障碍,二便功能障碍,并无神经根刺激或压迫症状。

5.3.康复评定

5.3.1.疼痛评定

可采用疼痛目测类比评分法(VAS)进行评定:

在纸上或尺上划一10cm的直线,按毫米画格,直线左端表示无痛,右端表示极痛。

让病人目测后在直线上用手指指出某点,表示其疼痛程度。

5.3.2.功能障碍评定

5.3.3.关节活动度评定(见表单1.)

5.3.4.徒手肌力评定:

5.3.4.1.检查前准备:

5.3.4.1.1.向受检者说明徒手肌力评定的意义及步骤,取得受检者配合;

5.3.4.1.2.充分暴露被检查部位,比较两侧肌肉形态的对称性,必要时测量两侧肢体的围度;

5.3.4.1.3.确定与被检查部位相关的关节被动活动度,以该范围作为全关节活动范围,用于衡量肌力大小;

5.3.4.1.4.正确选择并摆放受检者体位,将被检查肢体摆放于抗重力位,有效固定身体近端。

5.3.4.2.检查时:

5.3.4.2.1.向受检者解释并示范检查动作,可通过被动活动引导受检者完成一次检查动作;

5.3.4.2.2.发出口令嘱受检者收缩肌肉并完成全关节范围活动,观察受检者的动作,必要时触诊被检查肌肉;

5.3.4.2.3.如果受检者能够完成抗重力位全关节范围活动,可进一步进行抗阻运动,将阻力施加于肢体远端,嘱受检者用最大力量抗阻完成动作;

5.3.4.2.4.如果受检者无法完成抗重力位活动,则须将被检查部位摆放于非抗重力位,并用滑板、滑石粉等方法减少接触面摩擦,嘱受检者用最大力量收缩肌肉并完成全关节范围活动。

5.3.4.3.检查后:

记录徒手肌力等级、检查日期,并评估受检者表现。

5.4.康复治疗

5.4.1.康复治疗的目的与原则

5.4.1.1.急性期

5.4.1.1.1.休息与制动,防止椎间盘继续突出。

5.4.1.1.2.消除神经根压迫因素,促进椎间盘回纳。

5.4.1.1.3.改善局部血液循环,促进损伤组织修复。

5.4.1.1.4.消除局部炎症及水肿解除疼痛。

5.4.1.1.5.缓解肌肉痉挛,减轻对椎间盘的压力。

5.4.1.2.缓解期

5.4.1.2.1.松解粘连,消除疼痛。

5.4.1.2.2.增强腰背肌肌力与耐力,恢复腰椎稳定性。

5.4.1.2.3.巩固疗效,防止复发。

5.4.2.康复治疗的方法

5.4.2.1.卧硬床:

仰卧屈髋膝各90度以减轻腰椎间盘压力。

卧床期间,患者要做些其他的运动,如屈伸四肢、深呼吸等以防止肌肉的废用性萎缩。

下床板运动时要用腰围以支持和制动,活动量和强度要循序渐进。

5.4.2.2.牵引

5.4.2.2.1.目的:

增大椎间隙及椎间孔内径,改善和恢复腰椎骨关节解剖关系,使后韧带紧张,起到向前推压椎间盘作用。

5.4.2.2.2.适应症:

腰椎间盘突出症患者CT或MRI检查提示腰椎间盘膨出而未完全破裂,侧隐窝狭窄程度不超过原2/3,椎间盘突出挤压椎管未超过原容积1/2或椎管前后径不小于0.8cm、左右径不小于1.0cm,突出之椎间盘钙化的位置不位于侧隐窝,无明显骨质疏松或增生搭桥、滑脱及有严重心脏病患者。

5.4.2.2.3.禁忌症:

中央型椎间盘突出有鞍区麻木、二便失禁者;

腰椎间盘突出有明显神经损伤,如下肢肌力减弱、垂足、拇趾背伸或足跖屈肌力消失;

椎间盘突出使椎管狭窄或并椎管骨性狭窄,椎管前后径小于0.6cm、左右径小于0.75cm,行走不超过500米者;

破裂型椎间盘突出使侧隐窝完全消失、椎管容积小于原1/2或前后径小于0.8cm、左右径小于1.0cm,破裂型碎片游离于椎管造成压迫,外侧型(神经根孔型)椎间盘突出直接压迫神经根孔,突出之椎间盘于侧隐窝处钙化并使之狭窄而经保守治疗3周症状无明显改善或1年内无明显诱因复发者。

5.4.2.2.4.牵引方法:

根据牵引力和牵引作用时间分为慢速牵引和快速牵引。

5.4.2.2.4.1.慢速牵引:

根据牵引力作用时间可分为持续牵引和间歇牵引。

5.4.2.2.4.1.1.患者仰卧位,上身通过肩部固定带固定,腰椎牵引带捆绑于腰部,下肢伸直位或双膝屈曲位。

5.4.2.2.4.1.2.牵引的初始重量一般不低于自身体重的60%,可以用体重的60%~80%,如30~40kg的重量,起效后再逐渐增加,通常每3~5天增加2~4kg,增至患者耐受重量。

5.4.2.2.4.1.3.每次牵引20~30分钟,每日1次,10~14次为1个疗程。

5.4.2.2.4.2.快速牵引:

又称多方位牵引、三维多功能牵引。

该牵引力在0~3000N内是一个变量,变量的大小依据被牵引者腰部肌肉韧带等组织的拮抗力。

不论性别、身体强弱均可达到要求的牵引距离,避免了牵引过度和牵引不足的现象。

5.4.2.2.4.2.1.患者俯卧于牵引床上,上身和腰臀部分别固定于胸腹板和腰臀板上,然后将身体上部和下部的固定绑带收紧,按输入的牵引、屈曲和左右旋转角度参数调整牵引床。

5.4.2.2.4.2.2.当调整完毕后,操作者站立于患侧,双拇指叠压于患部棘突或椎旁压痛点上,右脚脚踏牵引床控制开关,待患者呼气时瞬间踩踏脚下的控制开关,操作者拇指同时用力下压,完成一次组合牵引。

5.4.2.2.4.2.3.依据患者的反应,再行1~3次的重复,即完成一次牵引过程。

5.4.2.2.4.2.4.牵引后,腰围固定带固定腰臀部。

快速牵引一般1周重复一次,总次数不超过3次。

5.4.2.2.5.注意事项

5.4.2.2.5.1.腰椎牵引,除了掌握好适应证与禁忌证外,还要注意与其他治疗方法相结合,如药物肌力训练,维持正确姿势等才能维持牵引效果,取得最佳疗效。

5.4.2.2.5.2.如果牵引一周无效,应停止牵引治疗,重新评定患者或改换其他的治疗方法。

5.4.2.2.5.3.慢速牵引结束后,松开骨盆带时不宜太快,以免腹部压力突然降低引起患者不适;

松开骨盆带后,应让患者仰卧休息数分钟后,再站起来。

5.4.2.2.5.4.快速牵引后患者卧床休息3~5天,可仰卧也可侧卧。

5.4.2.2.5.5.快速牵引1次后1周若病情无改善,原则不再行第二次牵引。

可再选择其他治疗方法。

5.4.2.2.5.6.腰围固定可增加腰椎的稳定性,牵引后使用腰围固定,在一定程度上限制腰椎的活动度,有利于病情的好转,但不宜超过20天,以免造成腰部废用性肌萎缩,引起腰椎不稳。

5.4.2.2.5.7.恢复期的患者每天可进行正确的腰部肌肉训练,增加腰部肌力,加强腰椎的稳定性。

5.4.2.3.推拿

5.4.2.3.1.适应症:

一般首次发作,病程在3个月以内者,或症状和体征较轻者,或不能耐受手术者。

5.4.2.3.2.禁忌症:

突出物较大,突出物与神经根严重粘连,椎管严重狭窄、腰椎滑脱、侧隐窝狭窄,以及脊椎肿瘤或有其他脊椎骨质病变者不宜进行推拿。

5.4.2.3.3.推拿方法:

5.4.2.3.3.1.放松手法:

腰痛及坐骨神经痛者:

揉腰部,滚臀部、滚大腿后侧,滚小腿后侧,滚大腿外侧,滚小腿外侧,指拨委中穴,指揉阳陵泉、拿承山,点按解溪、丘虚。

腰痛及股神经痛者:

滚腰部,滚大腿内侧面,滚小腿内侧面,滚大腿前面,指揉血海穴,指揉阴陵泉。

5.4.2.3.3.2.复位手法:

5.4.2.3.3.2.1.侧卧斜扳法:

医者立于患侧,患者面向医者侧卧,头后仰,健侧肢体伸直在下,患侧屈曲在上;

健侧肩伸直外展90度,患侧前臂屈曲置胁部。

医者以患者头侧肘关节压患者剑峰内侧,另一肘关节压患者髂后上棘,同时以该手拇指顶住病变部位相应棘突,双肘对抗用力,或有弹响,或无弹响,以指下感知为准,复位完毕。

以手轻抚复位处,缓慢帮助患者卧平,轻摇患侧下肢并做屈伸运动数次,令患者平卧10余分钟,结束治疗。

5.4.2.3.3.2.2.坐式旋转复位法:

患者骑坐于长凳上,医者坐于棘突旋转侧,以对着脊柱侧手拇指抵住旋转棘突,另手从患者远侧腋下绕过扶患者近侧肩,令患者略弯腰下俯低头,扳肩旋转腰椎,或有弹响或无弹响,以扶棘突手感觉复位为度,复位完毕。

5.4.2.3.3.3.注意事项:

5.4.2.3.3.3.1.低枕仰卧硬板床3~4周。

5.4.2.3.3.3.2.起立可用腰围固定。

5.4.2.3.3.3.3.局部注意防寒保暖。

5.4.2.3.3.3.4.慢性期应卧硬板床并行腰背肌功能锻炼。

5.4.2.3.3.3.5.经正规非手术治疗半年以上无效,症状严重影响工作生活者,可手术治疗。

5.4.2.3.3.3.6.避免长期久坐久立及剧烈运动。

5.4.2.3.3.3.7.避免剧烈咳嗽或喷嚏,保持大便通畅。

5.4.2.4.药物治疗

药物可以消除炎症、改善症状,常用的药物

有如下几种。

5.4.2.4.1.非甾体消炎镇痛药(NSAIDs):

较常用的

消炎镇痛药,主要机制为抑制前列腺素

的合成和释放。

胃肠道反应等副作用明

显。

近年来出现的COX2选择性抑制剂的

不良反应相对较小。

5.4.2.4.2.肌肉松弛剂:

松解局部肌肉组织以达到

消炎镇痛的作用。

5.4.2.4.3.辅助性镇痛药:

包括抗抑郁药、抗痉挛

药、抗惊厥药等,这类药物与NSAIDs合

用可以增强镇痛效果。

5.4.2.4.4.麻醉性镇痛药:

多用于缓解急性疼痛,

一般不作为首选。

5.4.2.4.5.中医中药:

许多中药在消炎镇痛方面都

有一定的疗效。

在腰椎间盘突出症急性期,脊神经根袖

处水肿较为明显,这不仅是引起剧烈疼

痛的主要原因之一,而且也可由此引起

继发性蛛网膜粘连。

为了消除局部的反

应性水肿,可静脉滴注类固醇类药物,

服服双氢克尿塞等利尿剂,静脉加压滴

注甘露醇等脱水剂

5.4.2.5.物理治疗物理治疗的作用有镇痛、消炎、

兴奋神经肌肉和松解粘连等作用。

短波、

超短波疗法:

在起病的初期,为了改善

患部的血液循环,消除可能产生的渗出、

水肿等炎性反应,减轻因压迫或刺激神

经根而引起的疼痛

5.4.2.6.注射疗法常用骶裂孔注射阻滞疗法,即将

药液经骶裂孔注射至硬膜外腔,药液在

椎管内上行至患部神经根处,以减轻局

部炎症、粘连。

一般多采用皮质类固醇

药液,每周1次,3次为一疗程。

适用于

疼痛明显,且一般治疗效果不佳者。

局部区域性封闭:

可分浅部和深部封闭:

封闭范围包括腰背筋膜、腰肌起止点及

棘上韧带、棘间韧带。

一般要求结合压

痛点及精确的解剖部位进行。

5.4.2.7.运动训练运动训练的作用有维持患者的

正常脊柱形态,提高腰背肌力量,增强

椎体周围韧带弹性等。

5.4.2.7.1.急性期1周以内,以卧床休息为主,可

以适当垫高下肢以减轻脊柱应力。

5.4.2.7.2.缓解期逐步开始腰腹肌训练,注意避免

腰椎过度屈曲或过伸。

每日2~3组,每

组10~15次,每次持续5~10秒。

疼痛缓解后即可开始侧重增加腰背肌功

能的锻炼,均在硬板床上进行。

早期循序渐进的康复训练方法有:

5.4.2.7.2.1.直腿抬高法:

仰卧位,双手压于臀下,慢慢抬起双下肢,膝关节可微屈,坚持10~15秒,然后反复,可有效地防止神经根粘连;

5.4.2.7.2.2.五点支撑法:

平卧,用头、双肘、双脚五点支撑,将臀部撑起,抬到最高位;

5.4.2.7.2.3.四点支撑法:

用双手、双脚将身体全部撑起呈拱桥状;

5.4.2.7.2.4三点支撑法:

平卧,用头、双脚三点支撑,将臀背部撑起,臀部尽量抬高(颈椎病变病人除外);

5.4.2.7.2.5飞燕式法:

俯卧,头、双上肢、双下肢后伸,腹部接触床的面积尽量小,呈飞燕状。

以上锻炼均每日3~4次,每次15~20下,循序渐进,逐渐增加次数,痊愈后应坚持半年以上。

在病症没有发作的时候,活动不受限制,但一定要先热身,多做准备活动,运动中要正确用腰。

在各种健身方式中,不用负重的游泳最适合腰椎间盘突出症患者。

5.5. 疗效评价

5.5.1.治愈:

腰腿痛消失,直腿抬高70度以上,能恢复原工作,能行走2公里以上。

5.5.2.好转:

腰腿痛减轻,腰部活动功能改善。

5.5.3.未愈:

症状、体征无改善。

5.6.预后及防止复发的对策

腰椎间盘突出症的预后一般较好,很少留有后遗症。

不过防止该病的复发就显得尤为重要了。

一般有如下对策:

5.6.1.姿势不可忽视

腰椎间盘突出的原因,多数是由于长期的不合理姿势所导致。

最初的表现只是姿势不正,弯腰驼背,局部的过度受力,时间久了会造成软组织的慢性损伤,形成腰肌劳损等慢性腰痛,所以也称姿势性腰痛,而腰椎间盘突出则是在此基础之上进一步积累的结果。

既然姿势性问题是病因,那么无论是腰椎间盘突出的保守治疗,还是手术治疗后的康复,矫正姿势都是不可或缺的,合理的姿势是康复运动的基础和前提。

否则,病因的问题不解决,只能是反复发作,恶性循环,越来越重。

人的姿势是一个力学整体,重心的作用至关重要。

大家可以自我感觉一下:

以最挺拔的姿势站立,重心一定是位于脚跟部位;

而弯腰驼背时,重心一定会前移。

从足部解剖结构而言,粗大坚实的足跟是最适合承重的部位,也是人类特有的,进化的标志。

这都是科学界的共识,那么如何让人体重心后移,就是矫正姿势的核心和原则。

5.6.2.倒走效果较好

腰椎间盘突出康复期的保守治疗方法,目前公认效果较好的是倒走。

其根本,就是作为反向运动,能有效强制人体重心后移,从而矫正姿势。

同时,也就容易解释,为什么高跟鞋会导致和加重腰痛症状,因为它的作用是强制人体重心前移。

从人体力学角度讲,鞋对于人,就相当于建筑物的地基,地基前倾,重心必然前移,脊柱的弯曲加大,高跟鞋被称为腰椎杀手道理也就在于此。

所以,大夫们都会告诫椎间盘突出患者不宜穿高跟鞋,患者也都加以注意。

5.6.3.收腹很有必要

收腹可以调节腹部肌肉与腰骶部肌肉的肌力平衡,有利于纠正骶椎低头的毛病,减低椎间盘后缘的压力。

如是腹肌松弛的产妇或大胖子,最好带腰围固定一段时间,我科从患者接受治疗就主张患者带腰围,效果很好。

5.6.4.矫正贵在坚持

腰椎间盘突出患者的姿势矫正,除了可行的方法,还需要一定时间的坚持。

为了便于坚持,可以选用鞋底为前高后低的矫形鞋,也叫负跟鞋。

在日常生活中坚持使用,就等于把强制重心后移的姿势矫正,延伸到日常生活之中,可作为倒走的替代,更安全,更有利于取得更好的效果。

6.流程()

7.表单

1、下肢关节活动度的评定

关节

运动

受检体位

测角计放置方法

正常值

轴心

固定臂

移动臂

仰卧或侧卧,对侧下肢伸直

股骨大转子

与身体纵轴平行

与股骨纵轴平行

0~125°

侧卧,被测下肢在

同上

0~15°

内收

外展

仰卧

髂前上棘

左右髂前上棘连线的垂直线

髂前上棘至髌骨中心的连线

各0~45°

内旋

外旋

仰卧,两小腿于床

缘外下垂

髌骨下端

与地面垂直

与胫骨纵轴平行

俯卧、侧卧或坐在

椅子边缘

膝关节或腓骨小头

屈:

0~150°

伸:

背屈

跖屈

仰卧,踝处于中立

腓骨纵轴线与

足外缘交叉处

与腓骨纵轴平行

与第五跖骨纵轴平行

背屈:

0~20°

跖屈:

0~45°

内翻

外翻

俯卧,足位于床缘

踝后方两踝中

小腿后纵轴

轴心与足跟中点连线

内翻0~35°

外翻0~25°

2、脊柱活动度的评定

颈部

前屈

坐或立位,在侧方测量

肩峰

平行前额面中心线

头顶与耳孔连线

0~60°

后伸

同上

0~50°

左旋

右旋

坐或仰卧,于头顶测量

头顶后方

头顶中心矢状面

鼻梁与枕骨结节的连线

各0~70°

左侧屈

右侧屈

坐或立位,于后方测量

第7颈椎棘突

第7颈椎与第5腰椎棘突的连线

头顶中心与第7颈椎棘突的连线

各0~50°

胸腰

坐位或立位

第5腰椎棘突

通过第5腰椎棘突的垂线

第7颈椎与第5腰椎棘突连线

0~30°

坐位,臀部固定

头顶部中点

双侧髂棘上缘连线的平行线

双侧肩峰连线的平行线

0~40°

两侧髂嵴连线中点的垂线

8.参考文献:

《常用康复治疗技术操作规范(2012年版)》

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