世界卫生组织WHO髓系肿瘤新分类Word文件下载.docx

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骨髓细胞构成

骨髓原始细胞%

成熟

形态

脾肿大

MＰN

↑↑

Ｎl－　↑↑↑

Nｌ

Ｐｒesｅｎt

Ｎl（ｍｅgas）

Yes

ＭDS　

↓↓　

↑（ｕsu）　

Nl　–1９%　

Ｐresent　

Dｙsｐl.

Nｏ

MDS/　ＭPN

↑,↓　

↑↑　

Nl–1９%　

Pｒesent

Dyｓpl．

Ｙｅs

AＭＬ　

↑，↓

↓-↑↑（usｕ）　

≥２０%

Minimal（usu）　

Dyspl.（usu）　

No（usｕ）　

ＣＢC、原始细胞％和病态造血评估的整合：

。

合理预测正确的WＨO种类

可提早确定适当的特殊检查

可让病理学家提醒临床医生有关潜在的医疗急救（如APL）

原始细胞计数:

一,原始细胞和未成熟髓系细胞

原始粒细胞

早幼粒细胞*

原单核细胞

幼单核细胞

原红细胞†

原巨核细胞

II。

系统方法：

原始细胞鉴定和计数

识别原始细胞和原始细胞等同细胞

幼单核细胞总是包括在原始细胞％中

早幼粒细胞只在APＬ中才包括在原始细胞%中

所有AMＬ亚型原始细胞%基于总的骨髓细胞（修订的红白血病标准）

原始细胞计数基于形态学区分的细胞计数（不是流式细胞术结果的百分比）

III。

原始细胞和其他未成熟细胞（原始细胞等同细胞）的形态学特征

细胞类型

主要形态特征

原粒细胞

大的核伴细致分散的染色质、可变的突出的核仁

相对较高的核/质比

胞质颗粒数量不定，可集中于胞质中的有限部分

早幼粒细胞

（APL中的原始细胞等同细胞）

核染色质稍凝聚;

核仁不一定突出；

核常偏心且可出现高尔基区可

许多胞质颗粒——可分散在整个胞质

AＰL中通常可见强烈的胞质颗粒;

核构型多变，但核折叠和分叶为ＡPL微小颗粒变异型的特征

核质比中至低,核染色质细致分散伴可变的突出的核仁;

核圆至折叠

丰富、略嗜碱性胞质含有细小颗粒和偶有空泡

幼单核细胞（原始细胞等同细胞）

核仁不一定突出

丰富的含细小颗粒的蓝/灰色胞质可有空泡

单核样外观伴核不成熟

原红细胞（大多数ＡML不包括在原始细胞％中）　

相对高的核/质比

核圆形伴稍凝聚的染色质;

核仁可变突出

中等量的深嗜碱性胞质,可有空泡

高度可变的形态学特征　

不经特殊检测常无法识别

可呈淋巴样表现伴高核胞质比

核染色质细致到不同程度的凝聚

胞质可缺乏到中等；

通常无颗粒或很少的颗粒

原始细胞可粘附成团

APL　=急性早幼粒白血病

各种细胞化学染色在划分未成熟髓细胞的特定类型时具有价值,大大增强了AＭL诊断的准确性。

IV　细胞化学染色在划分未成熟髓细胞时的用处

细胞化学染色

应用/特征

髓过氧化物酶　（ＭPO）†

为粒细胞前体最特异性的细胞化学染色

单核细胞前体可弱阳性，但一般阴性

在一些AML病例中成熟的病态造血粒细胞可缺乏MPO

非特异性酯酶（NSE）

（α-naphthyl　acetａte）

单核细胞（弥散）和原巨核细胞（点状）不同程度的强＋;

粒细胞弱+

单核细胞酯酶受氟化钠抑制

非特异性酯酶（ＮＳE）　

（α－naphthｙｌ　bｕtyrate）

单核细胞弥漫性+（弱＋到强+）

粒细胞前体-／弱＋

过碘酸　－希夫（ＰＡＳ）

白血病性原淋巴细胞和原红细胞呈大颗粒和小球形ＰAS阳性（糖原或糖蛋白）,而更成熟的肿瘤性红系成分呈胞质弥漫性阳性

.原巨核细胞也可见弥漫性或小球形阳性

.粒细胞和单核细胞呈弱的弥漫阳性

†髓过氧化物酶也可用免疫技术评估

Ｖ.未成熟髓系成分免疫表型特征*

细胞类型

特征性免疫表型

原粒

CＤ34，HLＡ-ＤＲ,CＤ13，CD３３，ＣD15,MPO，vCD11c,ＣＤ４，ｗＣＤ45，vCD117

　CＤ１3,ＣD33，ＣＤ1５,CD１1ｃ，MPO，CD45,CD3４通常阴性

随着成熟,HＬA－DR变阴性而ＣD15和CＤ1１c强阳性

vCD34,HＬA-ＤR,CD13,CD３3，CD36，CD64

ＨLA－DR，CD13,CＤ3３,CＤ36,CD64

原红细胞

CD７1,血型糖蛋白A，血红蛋白，通常CD4５阴性,CD117

原巨核细胞†

HLA-ＤＲ,vCD3４，CD4１，CD13，vCD33，ＣD61，ｖCD45,CD3１,CD4５不定

＊原始细胞最佳鉴定方法是弱CD45／侧向散射分析。

†血小板黏附到原始细胞可导致流式细胞分析CD41假阳性表达。

V　=抗原表达不定;

Ｗ=抗原弱表达

2016年新的急性髓系白血病亚型

AＭL伴RUＮX1突变（临时）

AML伴BＣR-ABL１突变（临时）

ＡML伴ＣEBPA双等位基因突变

家族性AML/MDS（多种类型）

红系为主的肿瘤的原始细胞%作了新的定义（全部造血细胞的原始细胞%）

AMＬ新标准

1）AML伴CEＢPA突变必需是ＣＥBPA双等位基因突变

2）修订的AML－MRC标准为仅有多系病态造血存在时。

a．若鉴定出NＰM1突变,诊断为ＡＭL伴ＮPM1突变（不管多系病态造血）

b.若鉴定出CEBＰA等位基因突变，诊断为AＭL伴CEＢPＡ突变（不管多系病态造血）

c.若AMＬ-MＲC诊断是基于MDS史或MDＳ相关的细胞遗传学，即使鉴定到NPM１突变，CEBPA双等位基因突变仍保留AML－MDＳ诊断。

3）原始细胞%基于所有骨髓有核细胞,甚至红系为主的病例。

需要注意的是以前符合粒／红系急性白血病标准的病例,现在可能归入MDＳ。

4）全新的种类　“伴种系突变素质髓系肿瘤”

a．家族性MDＳ　/　AML

b.血小板疾病相关家族性血液肿瘤

c.器官功能障碍（骨髓衰竭症，范可尼贫血，严重先天性中性粒细胞减少症等）相关家族性MDS　/ＡMＬ

ＡML必需的检查，且为报告中的关键信息:

临床：

化疗史／MDS

形态学:

原始细胞%，病态造血%

流式细胞分析：

（所有病例）

确认髓系（CD３3,CD13,MＰO）

细胞遗传学:

ＡＭL定义与其他（许多核型亚型）

分子:

（有选择的）

FLT３,ＮPM1,CEＢPA,ＲUＮX1,BＣR－ABL１，其他预后因素,KＩT

注:

只有ＦLT3基因突变分析是所有AML都要作的（美国血液病学会/和美国病理医师学会临床实践指南急性白血病初次检查）

病态造血的评估

细胞系

胞核特征

胞质特征

红系

巨幼（样）变

核出芽/分叶

不平衡双核

多核

核碎裂/固缩

核间桥接

不均性红细胞异形

大红细胞

环形铁粒幼细胞

铁粒幼细胞铁增多

粗点彩（铁粒幼细胞铁）

胞质空泡形成

血红蛋白化不完整

粒系

分叶过少（假Pｅlgｅr-Hｕet）

巨大细胞，分叶过多（排除多倍体和巨幼变过程）

分叶过多

凝聚的染色质伴长丝状连接核叶

胞质颗粒过少

核质发育不同步

假Ｃｈedｉａk－Higashi颗粒

不成熟粒细胞异常定位

Ａuer小体

巨核系

核叶过少（单核叶）

小巨核细胞

非分叶的分离核

大、颗粒过少血小板

巨核细胞胞质颗粒过少

CD３4阳性巨核细胞

骨髓增生异常

定义

克隆性造血干细胞肿瘤

1．新发（不是另一髓系肿瘤转化而来）

２.至少一个系列的仍可成熟的造血系列中病态造血细胞≥1０%,且髓内细胞死亡增加（凋亡）（无效造血）

3.血液和骨髓中原始细胞％不定，但<

20%

4.持续的血细胞减少：

（血红蛋白<

10g／dｌ，中性粒细胞计数＜１．8×

109／Ｌ和血小板计数<

100×

109／　Ｌ）

5.急性髓系白血病转化风险增加

　WＨＯ亚型

20０８

2０16年ＷHO拟用术语**

难治性血细胞减少伴单系病态造血（RCUＤ）

难治性贫血（RA）

难治性中性粒细胞减少症（RＮ）

难治性血小板减少症（RT）

MＤS伴单系病态造血（MＤS-SLＤ）

伴环形铁粒幼细胞的难治性贫血（RＡＲＳ）

伴环形铁粒幼细胞的MDS（MＤS－RS）2个亚型:

SLD,ＭＬD

伴多系病态造血的难治性贫血（ＲCMD）

伴多系病态造血的MDS（MDＳ-MLD）

伴原始细胞增多的难治性贫血（RAEＢ）

RAEB-1

RAEB-2

伴原始细胞增多的MＤS（MEＢ）

MDＳ－ＥB-1

MDS-ＥB-２

伴5q-MＤS

伴５q-MDS

ＭDＳ不能分类型（ＭDS,U或MDＳ-U）

ＭDS－U

儿童难治性血细胞减少症（ＲCＣ）,暂定种类

RCC（暂定种类）

MDS中的实验室检查

诊断检查

备注

血常规，连续

确认血细胞减少

病案显示持续性血细胞减少和／或渐进性血细胞减少

病案显示形态学复查的原始细胞％;

当发现≤1%原始细胞时，重复血常规以确认是否有原始细胞

网织红细胞计数

增生低下

LＤH

预后因素　

单核细胞绝对数

Abｓoluｔｅ　monocｙｔe　counｔ

若≥1.0x１09/L支持MDS/MPN

排除性检查

铁,铁蛋白，总铁结合力

Iｒoｎ，ferriｔiｎ,ＴＩBＣ

排除铁缺乏,慢性病贫血可能

维生素B12,叶酸，甲基丙二酸

排除巨幼细胞贫血

铜，锌,铜蓝蛋白

排除铜缺乏（可能是锌诱导）

网织红细胞计数，结合珠蛋白,胆红素

排除溶血

各种肾功能检查

排除肾功能衰竭相关的血细胞减少

各种胶原血管疾病和慢性感染的检查

排除潜在的自身免疫性疾病或感染

MＤS:

报告要求和提示

报告：

必须数血液和骨髓中形态学上的原始细胞%，在报告中包括实际%

提供病态造血%（任何特征）

流式细胞分析“确定”作为辅助工具，但不是必需

流式细胞分析原始细胞％不应取代形态学%

所有病例都需要细胞遗传学检查（ｄel５ｑ,其他）

分子学检查已经产生了作用（例如SF3B1（环形铁粒幼细胞），NPM1（是否AMＬ），ＴP53（预后））

WHO2016年MDＳ附加提示

ＳF３Ｂ１突变分子检测在伴环铁粒幼细胞病例中有用（MDＳ伴ＲＳ）（若阳性阈值降至≥5%）

TP53突变分子检测对预后有重要意义

MDＳ伴“孤立”dｅｌ　5q可有一个另外的细胞遗传学异常

-不涉及7号染色体

－非ＭDS相关异常

以前符合ＡＥL,粒系／红系ＡML标准的病例常可成为MＤS-ＥB

-提醒临床医生仔细对进展为明显ＡMＬ的监测

-　NPM1和ＭLL基因突变检查,若阳性提示进展为AML

骨髓增生异常原始细胞百分比

２01６年WＨＯ建议（同2０08年）

ＩPＳＳ-R风险因子得分

血液

1％，≤１％,<

5,5-19％

对血液中原始细胞%无要求

骨髓

5％，５－９％,10－１9%

≤2％,>

2-　＜5%,5-1０%,>

10％

报告中必须包括血液和骨髓原始细胞％

20１2IPＳS－R预后评分

不同预后

０

0.５

１.5

４

细胞遗传学

很好

好

中间

差

极差

骨髓原始细胞%

≤2%　

－

2-5%

5-1０％

＞1０%

血红蛋白

≥1０

8-　<

1０

８

－

血小板

≥10　０

5０-＜100

５0

ANC

≥0.８

0.8

IＰSS-R细胞遗传学危险分组

细胞遗传学预后分组

细胞遗传学异常

-Y，ｄeｌ（11q）

正常核型,dｅl（5q）,del（12p）,del（20q）,包括ｄel（５q）的２种异常

ｄel（7q）,+８,　＋19,i（１７q）,其他任何一或二种独立克隆

-7,　iｎｖ（３）/ｔ（3q）/ｄel（３q）,２种核型异常

－7/dｅl（７q）,复杂核型：

　3种核型异常

复杂核型：

3种核型异常

修订后的国际预后评分系统（IＰSS-Ｒ）

PSS-Ｒ风险类别

总分

中位生存期（Y）不接收

25%AMＬ进展不接收

非常低

≤１.5

8.８

低

＞　1.５　　-３.０≤

　5.3

10．８

3.0-　４．５≤

3.0

3.2

高

４.５?

6.0≤

1．６

1.4

极高

６.０　

0.7

骨髓增生异常/骨髓增殖性肿瘤MＤS／MＰＮ

诊断标准:

血常规和血涂片形态学复查确认具有骨髓增生异常和骨髓增殖性混合特征

血常规决定参数（除血细胞减少/增多外）包括

a.　单核细胞绝对数

ｂ.嗜酸粒细胞绝对计数

c.血小板计数

d.原始细胞百分比（原粒细胞、原单核细胞和幼单核细胞）

确认新发疾病并排除治疗相关髓系肿瘤

排除潜在的非肿瘤性相仿情况,如细胞因子治疗、慢性病毒感染、胶原血管病或营养缺乏症，尤其是遗传学检查正常的患者

进行骨髓检查

o原始细胞/原始细胞等同细胞百分比必须<

２0%

o评估所有系列的病态造血

o评估单核细胞成分（细胞化学染色和流式细胞分析可能有帮助）

ｏ铁染色看环形铁粒幼细胞

ｏ核心活检／凝块切片中巨核细胞形态和分布

ｏ可能的免疫组化染色包括CD３４，CD１2３，（浆细胞样树突状细胞结节），CＤ1１7　／类胰蛋白酶（肥大细胞浸润），CＤ163,ＣD68（单核细胞成分）

遗传学检测（常规细胞遗传学,FISH，分子学）

o排除性结果包括检测出BCR-ABＬ1、PDGFRＡ/B、FGＦR1、inv（1６）、t（8;

21）、t（15;

17）、孤立性ｄeｌ（5q）、inｖ（3）

o检测克隆性细胞遗传学异常排除非肿瘤性疾病

oMＤS　/MPN中遗传学检测的潜在价值包括评估JAK２、ＳＲSF2、SF3B1、SETＢP1、TＥT2、ASＸL1、ＥTＮK1基因突变

ＭDS／MＰＮ2０16年WHO修改

RAＲS-T

成为实体；

保留名称

关键的分子突变包括ＳF３B1（80％）和JAK２（70％）

CＭMＬ0,1,2

标准不变；

大多数病例SRＳＦ2+

可能增加CMMＬ0

ＣMML-２病例与ＡMMＬ重叠

所有CMＭL－2病例进行1１ｑ2３（ＭＬL）和ＮPM1遗传学评估（若阳性演变为AMML可能性提高）

aCML

标准不变

评估CSＦ3R突变（若阳性强烈考虑慢性中性粒细胞白血病）

2０16年ＷHO修订正在进行中；

可能增加　CMML０,为原始细胞＜5％的CMMＬ病例

报告要求:

　　　所有的病例BCR－ABL阴性

ＲARS-T

SF3Ｂ1，ＪAＫ2

ＣMML

NMP1，MLL，SRＳF２，其他预后

aCML

CＳＦ３R－

JMＭL

5基因组合（NRAS,KRAS，PＴPN-1１,ＣBＬ，NＦ1）