运用PDCA循环降低病区不良事件的发生率Word文件下载.docx
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2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
例数
4
10
6
二、据上表显示7月、8月不良事件总数较前明显增加,原因分析如下：
（1）学生刚下临床,对临床护理把持规范不熟.
（2）学生多,带教老师疏于管理,未做到“放手不放眼”.
（3）此阶段病房患者人数较前减少,护士平安意识降低,过于放松,核对及巡视病房力度欠缺.
三、针对上图显示,用药毛病、针刺伤、颠仆和脱管分别占12%、17%、17%和29%,为我科1至9月护理不良事件高发类型,列为重点管理对象,PDCA改进办法如下：
◆颠仆
P阶段——现状调查
2015年1月至8月,神经内科共发生护理不良事件24起,其中颠仆不良事件共7起,占不良事件的比率为29.17%,因此,将颠仆列为2015年整改的重点部份之一,统计分析如下：
颠仆不良事件统计表
相关内容
年龄
神志
活动
时间
地址
颠仆史
视力
常需上茅厕
分类
年夜于即是65岁
小于65岁
清楚
欠清
正常
无耐力
15:
00~21:
00
00:
00~07:
其他时间段
茅厕
病房和走廊
病房外
有
无
欠安
是
不是
人数
经上述统计表可看入迷志清楚、活动能力正常、无颠仆史、视力正常、不常需上茅厕的患者更易发生颠仆,而往往这类患者又最不容易被重视为颠仆高危患者.
主要根因分析：
抽样调查60位住院患者对颠仆预防办法掌握情况进行汇总分析（颠仆风险管理检查记录表：
检查项目
检查病人总数
颠仆未掌握人数
未穿合适的裤子和防滑鞋
60
久躺后头晕,改变体位未遵循三部曲
8
防护办法不到位
睡觉没有时使用护栏,离床活动有人照顾
私人物品未收纳招致过道欠亨畅
湿性拖地后走动
将经常使用物品放在可触及位置,会使用呼叫器
相关宣教不到位
汇总分析后我科预防颠仆健康宣教掌握率为75%,发生颠仆的主要原因分析如下表：
造成颠仆的原因
百分比
累计百分比
第1项：
33%
第2项：
22%
56%
第3项：
18%
73%
第4项：
13%
87%
第5项：
7%
93%
第6项：
2%
96%
第7项：
98%
第8项：
100%
如图病人主要颠仆原因分析：
1、相关宣教不到位；
2、防护办法不到位；
3、久躺后头晕,改变体位未遵循三部曲；
4、未穿合适的裤子和防滑鞋.
D阶段——拟定办法并实施
1、加强护士责任心教育,在患者入院之时及住院过程中对患者屡次宣教,静态评估患者颠仆风险因素,加强护患沟通,重视对患者及家属的宣教,并告知预防颠仆的目的及重要性,针对分歧的接受水平采用通俗易懂的语言反复屡次强化,取得患者及家属理解与配合；
2、要求床头挂预防颠仆警示牌,制作预防颠仆警示牌地标和预防颠仆十知道的宣教手册,将宣教内容上墙共患者观看,增进其掌握,要求所有住院患者入院后均依照颠仆评分表进行评估,评估率须到达100%；
3、加强科室业务学习与专科培训,提高护士专业能力,做到正确评估、观察病情,及时与医生沟通,密切观察患者用药后反应,对输液患者,家属必需24小时留陪；
4、协助患者做好基础护理工作；
弹性排班,增加巡视次数,加强对高危患者的监控.
C阶段——效果确认
1、护士长及质控小组成员按质控标准检查护士对颠仆高危患者防范办法的落实情况；
2、护士长考核护士对患者颠仆风险评估与告知情况；
3、护士长检查患者及陪护人员对颠仆预防办法及应急预案的掌握情况.
经过一个月的继续改进,随机调查60名住院患者对颠仆预防办法掌握情况汇总分析,掌握率为95%,9月未再发生颠仆不良事件
睡觉没有时使用护栏,离床活动无人照顾
改善前后患者对预防颠仆健康教育掌握率比较分析如下图：
改善前和改善后患者发生颠仆例数比较分析如下图：
A阶段——处理
通过对策实施之后,截至目前为止,暂无颠仆不良事件发生,且颠仆风险管理因素查检不达标数均已达标,因此,我们将继续落实改进办法,并坚持改进方法的运用,保证颠仆不良事件发生率为0.
1、科内制定颠仆宣教流程,为护士提供工作指引.
2、所有住院患者严格进行颠仆高危评分,评估率每月到达100%.
3、二级质控每周检查一次,护士长每月检查一次执行情况,与绩效挂钩.
改进活动结束之后,我科对此问题进行跟踪改进,效果一直在继续.
附件1
颠仆坠床宣教流程
一.目的
希望通过预防办法,而减少患者颠仆、坠床发生率,提醒医务人员识别高风险患者,对工作中不服安的因素采用预防办法,防止病人颠仆、坠床.
二、界说
1、颠仆：
指患者突然或非故意倒于空中或比初始位置更低的处所.
2、坠床：
指患者未正确使用床挡或未采用相应呵护办法,从床上坠下.
三、应急预案
1患者失慎坠床/颠仆,护士应立即奔赴现场,并迅速通知医生检查.
2、医生参加前,对患者进行初步判断,如丈量血压、心率、呼吸,观察意识等.
3、医生参加后,向医生提供患者信息,协助医生检查患者全身状况和局部受伤情况.
4、视病情协助医生进行分级处理
一级：
患者无明显组织损伤或仅轻度擦伤、伤害、皮肤小撕裂伤而无需特别处理者.
处理：
扶持或用轮椅将患者送回病房,嘱其卧床休息,抚慰患者,注意观察病情.
二级：
患者有明显的局部组织损伤,如皮肤撕裂伤、韧带损伤、骨折等,无脏器损伤及意识障碍等症状.
视伤情实施冰敷、包扎、缝合或夹板固定等医疗护理处理,加强病情观察,发现异常及时陈说医生并协助处理.
三级：
患者坠床/颠仆后,呈现意识丧失、精神或身体状态改变等,伤害水平严重影响患者治疗及造成住院天数延长.
a.对有疑骨折、肌肉损伤、韧带损伤的患者,根据受伤的部位和水平,采用适当的搬运方法,并协助医生进行医疗处理.b.对摔伤头部、有意识障碍等有生命危险的患者,应立即呵护颈椎,将患者安排在病房,遵医嘱采用相应的急救办法,并严密观察生命体征的变动.
5、科主任、护士长陈说,需要时陈说院总值班.
6、助医生通知患者家属.
7、记录患者坠床/颠仆的经过及抢救过程.填写不良事件陈说单并上报.
四、预防颠仆办法
1、病人及家属病人有颠仆的危险.
2、知家属24小时陪伴,尤其在患者活动熬炼时,应有人陪伴,若离开请与值班护士联系.
3、病人及家属关于药物作用的注意事项.
4、合适的裤子,以免绊倒；
穿防滑鞋.
5、患者改变体位欲活动时应遵守“三步曲”,即平卧30秒→双腿下垂30秒→行走,防止突然改变体位,引起体位性低血压,特别是夜间.
6、现双眼发黑、下肢无力、行走不稳和不能移动时,立即原地坐/蹲下或靠墙,呼叫他人帮手.
7、病人使用病房及卫生间扶手.
8、用物放置病人易取处,教会使用呼叫器.
9、给予便器,床上（边）年夜小便.
10、床档、使用约束带、使用助行器.
11、要时协助病人上、下床,协助病人如厕.
12、免空中积水、湿滑,消除床旁及通道障碍.
13、调至合适高度；
及时锁上病床及轮椅的轮轴.
五、宣教流程
1、入院时主要介绍环境、院内设施的使用、平安警示牌的含义等.指导病员及家属掌握预防颠仆坠床的办法,见前面第四点；
示范预防颠仆坠床的举措和把持,评价效果.
2、据颠仆坠床评分选择再次评价的时间,并做好记录.
六、流程图
入院宣教
颠仆坠床
风险评估
介绍办法
示范把持
效果评价
并做好记录
附件2：
预防颠仆宣教单
1.请告知护士您曾颠仆/坠床的原因,以便做好相应的预防；
2.当您服用一些特殊药物如镇静安息药等感到头晕不适时,应暂时卧床休息,防止下床活动致颠仆/坠床；
3.恰当使用床挡、走廊扶手、卫生间扶手等设施以防颠仆/坠床.若床档已拉起,下床时请先将床档放下来,切勿翻越致颠仆/坠床；
4.当家属/陪伴发现病人有躁动、意识不清时,请拉起床档,并通知护士适时给予呵护性约束；
5.请将物品尽量收于柜内,以坚持走道宽敞；
6.请穿防滑鞋,切勿打光脚、着硬底鞋、慎穿拖鞋；
7.若发现空中有水渍,请告诉工作人员,并防止在有水渍处行走,以防失慎颠仆；
8.病房夜间应坚持地灯开启状态,以防下床颠仆/坠床；
9.当您需要任何帮手而无家属在旁时,请立即按呼叫器告知护士；
10.若失慎颠仆/坠床,请尽快通知医务人员,以便及时处理并可将伤害减至最小.
◆用药毛病
随机抽查神经内科四个病区护士核对制度的落实情况（每周2次,全月共32次）检查,统计情况如下：
神经内科护理核对制度落实专项检查表——用药毛病核对专项督查表
检查内容
应得分
实得分
扣分原因
1、有身份识别与腕带使用制度、无名患者身份识别方法与核对流程（1分）；
32
2、有患者转科的相关制度、医嘱核对与处理流程（1分）；
3、有核对制度并提供符合相关把持规范的护理服务,有记录（1分）；
29
神内1、2、3本月随机检查过程均发现名字有代签现象.
4、有开具医嘱的相关制度及廓清流程,紧急情况下使用口头医嘱的相关制度与流程（1分）；
31
神内4本月随机检查8名护士有1名护士不熟悉开具医嘱的相关制度.
5、有核对制度落实监督与评价机制（1分）；
30
神内1本月随机检查8名护士有2名护士没有落实核对制度.
6、有观察、了解和处理患者用药与治疗反应的制度与流程（1分）；
7、护士知晓并掌握上述制度与流程的内容（1分）；
8、所有住院患者使用“腕带”识别患者身份,腕带信息准确、字迹清晰（1分）.
神内1、3本月随机检查8名患者腕带佩戴情况,六名腕带合格,佩戴方法正确,神内1一名患者腕带二维码不清晰,无法使用PDA扫描,神内3一名患者未佩戴腕带,放置在柜子里.
9、诊疗活动时对病人实施两种以上的识别方法（让病人说出自己的名字、看腕带、核对住院号、扫描腕带等）（★）（5分）；
160
150
神内2、4本月随机检查8名护士把持（输液、输血、口服给药等）核对制度落实情况,各均有2名护士在为患者发放口服药前只用了一种方法核对患者信息.
10、把持前、中、后认真核对患者信息、药品、治疗项目是否正确（★）（5分）；
145
神内2本月随机检查8名护士把持（输液、输血、口服给药等）核对制度落实情况,其中两名护士在为患者静脉输液后忘记核对.
神内3本月随机检查8名护士把持（输液、输血、口服给药等）核对制度落实情况,其中有1位护士在把持中没有进行核对.
11、患者转科交接时执行身份识别制度和流程（3分）；
96
90
神内1、4本月随机检查8名护士对患者交接执行身份制度和流程时,各一名护士不清楚交接流程.
12、患者转科前进行病情及活动能力评估、病情小结（1分）；
神内1本月随机检查8名护士,有1名护士在患者转科前为对患者进行病情及活动能力评估.
13、有转科交接挂号（1分）；
神内3本月随机检查8名护士,有2名护士在为患者进行转科交接时挂号不全.
14、遵医嘱正确提供治疗给药等护理服务,观察、了解和处理患者用药与治疗反应（3分）；
87
神内1、2、3本月随机检查8名护士,均有一位护士在为患者进行护理把持时,对患者用药后的观察和处理不及时.
15、医嘱每天核对两次,护士长每周至少介入医嘱核对1次（2分）；
64
16、邀请患者及家属介入核对（2分）.
神内1、2本月随机检查8名护士把持核对制度落实情况,各一名护士在为昏迷患者行治疗前未和家属核对
调查结果：
2015年8月份共四个病区共进行32次护理核对落实情况质控检查,检查项目总分960分,总扣分是55分.
监测指标
核对制度落实
腕带识别制度落实
制度流程
标准分
17
检查系数
未涉及项目分
544
192
224
扣分
36
12
508
180
218
达标率（%）
93.4
93.75
96.9
核对制度
身份识别
合格率（%）
100
目标设定：
改进前护理核对落实达标率为93.4%,腕带标识制度为93.75%,制度流程96.9%,设定目标为改进后落实比率继续上升,最终到达医院质量管理目标100%
依上图所示缺乏之处,进行根因分析讨论,原因如下：
原因分析：
对核对制度不重视,把持前未严格执行核对制度,身份识别方法不正确,存在侥幸心理.
1、加强核对制度的落实：
重新认真学习用药制度及流程,在制度掌握同时,规范静脉用药和口服药发放的把持流程别是外出患者口服药的管理,在护理工作中规矩思想,严格执行三查七对制度；
2、责任护士和值班护士工作中要严格要求自己,明确各自的职责,切忌主观臆断,存侥幸心理；
3、强化细节管理,工作中要有重点,做到统筹安插,同时严格要求自己,认真巡视病房,发现问题及时处理；
4、护士长按期检覆按核,按期组织科室讨论问题查找原因,采用针对性整改办法,提高护理服务质量.
1、护士长组织科室学习核对制度、身份识别制度、给药流程及发生毛病后的的应急处理方法.（自学）
2、护士把持前严格执行身份识别制度及核对制度,邀请患者共同介入核对.
3、对用药毛病进行应急演练,争取人人掌握；
新职工要主动学习并熟悉各种药物,医嘱处理流程、药物配制流程、输液流程等必需严格落实双人核对,导师严格带教,掌握工作方法；
4、严格执行交接班流程,交接班时认真检查病房及病人,掌握患者的治疗和去向；
5、严格实习带教,“放手不放眼”,确保患者平安.
通过1个月的继续改进,汇总相关数据,改进后9月份核对制度及身份识别制度的掌握及落实合格率呈继续上升状态：
神内4本月随机检查过程发现输液卡上有未签字现象
神内3本月随机检查8名患者腕带佩戴情况,六名腕带合格,佩戴方法正确,其余两名患者腕带未带,放于床头柜.
155
神内3本月随机检查8名护士把持（输液、输血、口服给药等）核对制度落实情况,其中一名护士在为患者输液时只用了一种方法核对患者信息.
神内1本月随机检查8名护士把持（输液、输血、口服给药等）核对制度落实情况,其中两名护士在为患者静脉输液后忘记核对.
神内4本月随机检查8名护士把持（输液、输血、口服给药等）核对制度落实情况,其中有1位护士在把持后未进行核对.
神内3本月随机检查8名护士对患者交接执行身份制度和流程时,有2名护士未按要求执行.
神内1.3本月随机检查8名护士,各1名护士在为患者进行转科交接时挂号不全.
神内4本月随机检查8名护士,其中有2位护士在为患者进行护理把持时,对用药后病情观察和处理不及时.
62
神内2本月随机检查8名护士把持核对制度落实情况,有一位护士对表述不清的患者核对进行输液核对时未与家属确认.
2015年9月四个病区共进行32次护理核对落实情况质控检查,检查项目总分960分,总扣分是41分.
28
516
185
94.9
96.4
97.3
2015年神经内科用药八九月平安监测专项督查结果有明显提高,同期指标比较分析如下：
腕带识别落实
八月
九月
针对存在的问题和解决方法,形成标准：
1、根据不良事件发生的类型制定相应的护理核对制度专项督查表；
2、二级指控及护士长严格落实每周两次核对制度专项检查并继续监控,每月进行监测并做好信息反馈；
3、护士长每月组织全科室成员召开护理平安讨论会,对存在的问题查找原因,采用针对性的整改办法,根绝用药误等不良事件发生,确呵护理平安.
因PDCA质量改进只进行了1个月,尚未结题,但已初见成效,我们将按标准化工作制度和工作流程来完成护理核对落实工作,以到达预期目标.
◆针刺伤
调查我科护士职业流露情况（每周两次,全月共8次,随机检查1名护士把持）检查,统计情况如下：
神经内科8月针刺伤专项检查督查表（汇总表）
检查
内容
回套针头（5分/人）
针尖指向身体某部份（5分/人）
未分离针头（5分/人）
锐器未装入专用容器（5分/人）
锐器盒未及时更换（5分/人）
未掌握针刺伤处理流程（5分/人）
一病区
二病区
三病区
四病区
总扣分
45
35
25
2015年八月份神经内科四个病区针刺伤扣分详表
神经内科一病区8月针刺伤专项检查督查表
第一周
第二周
第三周
第四周
神经内科二病区8月针刺伤专项检查督查表
神经内科三病区8月针刺伤专项检查督查表
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