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明代医家论治呃逆病证的贡献
明代医家论治呃逆病证的贡献
【摘要】呃逆病证的证治在明代进入充实、丰富的时期。
明代确立呃逆病名后使用至今。
在病因方面主要增加了病因范围,病机仍认为以胃气上逆为主;治法依病机以降胃气、止呃逆为主轴,方药变化则随病因的增加而更具多样化。
总之,在先秦至清末两千多年的中医学史历程中,明代医家对于呃逆病名的确立、病因病机的充实、治法方药的探索3方面的确有重要贡献。
【关键词】呃逆哕明代病名病因治法方药
呃逆是指胃失和降、气逆动膈、上冲喉间、呃呃连声、声短而频、不能自止的疾病[1]。
现代医学认为,呃逆是膈的一种不自主的间歇性、痉挛性收缩所引起的动作[2]。
中医学认为,呃逆病位主要在胃,病机为胃的气机升降失司所致,旁及肺的宣发肃降[3]和肝的疏泻。
因此,调理脾胃升降是治疗呃逆的基本原则[4]。
早在秦汉时期,《黄帝内经》和《金匮要略》已经使用“哕”作为呃逆的病名,并奠定了呃逆论治的理论和临床基础。
此后的医家对哕病多有发展:
元代朱丹溪开始将哕称作“呃”[5];明代开始确立“呃逆”这一病名,并基本形成了呃逆的辨证论治体系。
1病名的确认
明代开始将呃逆病证以“呃逆”一词来统称。
许多医家将呃逆古病名“哕”明确定义为呃逆之义,如虞抟《医学正传·呃逆》、张景岳《景岳全书·杂证谟·呃逆》、王肯堂《证治准绳·杂病·呃逆》,均将呃逆作为病证列出。
王肯堂在《证治准绳·杂病·呃逆》说道:
“呃逆,即《内经》所谓哕也。
”[6]明确指出呃逆源自于《内经》,呃逆在《内经》时代的用词就是“哕”。
认同“哕”即是呃逆的医家,主要是从《内经》对哕的治法中考证而来。
张景岳在《景岳全书·杂证谟·呃逆》也提到:
“呃逆一证,古无是名,其在《内经》本谓之哕,因其呃呃连声,故今以呃逆名之,于义亦妥。
”[7]李中梓《医宗必读·呕吐哕》中说:
“而《内经》所谓哕者,盖呃逆也……”[8]。
2病因病机的充实
继承前人的论点呃逆病证自古便有记载,明代医家对明以前呃逆病证的病因病机论述有所继承。
《灵枢·口问》曰:
“……气并相逆,复出于胃,故为哕……。
”最早提出呃逆病机为气从胃中上逆所致[9]。
唐代孙思邈在《备急千金要方·呕吐哕逆》首次论及痰呃病机[10],宋代陈无择《三因极一病证方论·哕逆论证》说明胃虚呃逆的病机[11]。
宋·朱肱《活人书·縕逆》中所说縕逆即是呃逆,并说明饮食不节,致寒热相激、胃气失和、气逆上冲为主要病因病机[12]。
金·成无己《伤寒明理论·哕》提到因热致呃的病机[13],元·朱丹溪《丹溪心法·呃逆》中将呃逆分为寒呃和热呃[14]。
整理出更为完善的论述明代医家在前人的基础上,进一步完善了对呃逆病性寒、热、虚、实4大类的论述,并对病位在胃、胃气上逆的病机进行了更深入的描述;病因方面,除了前人提过伤寒失下误治、痰呃、胃虚、饮食、热呃、寒呃等因素之外,还扩充了水气、瘀、久病体虚等导致的呃逆。
在明代张景岳时期,呃逆已具有完整的病因病机面貌。
其后李中梓补充瘀血致呃的病因,使明朝对呃逆病证的认识更具完整性。
虞抟《医学正传·呃逆》曰:
“胃土伤则木侮之矣,谓之土败木贼也。
阴为火乘不得内守,木夹相火之势,故其气直冲清道而上……。
”[15]重点阐释了呃逆病位在胃,病机为胃阴不足、土虚木贼。
李时珍《本草纲目·百病主治药上·呃逆》曰:
“有寒有热,有虚有实。
”[16]说明呃逆辨证有寒、热、虚、实。
王肯堂《证治准绳杂病·呃逆》曰:
“脾与胃,一阴一阳也,二者不和亦逆。
肾肝在下,相凌亦逆”,“呃逆一证,有虚有实,有火有痰,有水气,不可专作寒论。
盖伤寒发汗吐下之后……皆脾胃气血大虚之故也。
若平人食入太速而气噎,或因暴怒气逆痰厥……则皆属实也。
”[6]说明了呃逆病位在脾,也与肝肾有关,病因有虚、实、痰、火、水气、饮食,病机则为气机失调上逆所致。
张景岳《景岳全书·杂证谟·呃逆》曰:
“呃逆证……虽其中寒热虚实亦有不同,然致呃之由,总由气逆于下,则直冲于上,无气则无呃,无阳也无呃,此病呃之源所以必由气也。
”[7]所言切中病机,即导致呃逆的病因虽多,但病机总不外乎胃气上逆。
又曰:
“呃之大要,亦惟三者而已,则一曰寒呃,二曰热呃,三曰虚脱之呃。
”将呃逆病性分为3大类。
在病性的基础上,张景岳又将呃逆的病因病机分为两类,一为杂病所致,二为伤寒所致。
杂病所致病因病机有“寒滞为呃”“胃火为呃”“气逆为哕”“食滞而呃者”“中焦脾胃虚寒”“下焦虚寒”“病后体虚或用药攻伐致呃”7类,而伤寒所致则引张仲景治“哕”的内容,共5类。
[7,17]
李中梓《病机沙篆·噎嗝反胃附呕吐哕》曰:
“哕之为症,方书仅言其属火,乃一端耳。
亦有胃寒、胃热、伤食、停痰、逆气、瘀血……。
”[18]认为呃逆的证候除了火之外还有胃寒、胃热、伤食、停痰、逆气、瘀血等证候,且当时所见证候火与痰为多。
明代医家还对呃逆病预后作出总结,如张景岳认为元气衰败及虚脱之呃逆为最危之候。
李中梓认为,久虚病人见呃逆为危候。
呃逆表现若呃呃连声属实,可治;若呃间半时再呃为虚,为难治;呃逆病若肺脉散大则为死候。
3治法方药的完备
早在《内经》中就记载了3种治疗呃逆的简易方法。
《灵枢·杂病》篇云:
“哕,以草刺鼻,嚏,嚏而已;无息而疾迎引之,立已;大惊之,亦可已。
”[9]此为最早的治疗方法,因其治法明确简便,直至明代医家仍然推崇使用。
治法方药王肯堂提出呃逆治法的总括:
“大抵治法,虚则补之。
虚中须分寒热……若夫实者,如伤寒失下,如痰饮停蓄,或暴怒气逆痰厥……皆随其邪之所在,涌之泄之,清之利之也。
”[6]呃逆方药的应用,多有引用前人,如引张仲景“哕逆者,橘皮竹茹汤主之”,用治气逆而虚者[19]。
“治因痰作呃用《三因》的二陈汤,瘀血用丹溪医案中的桃仁承气汤,气机逆乱者引《本事方》用枳壳、木香,水寒相搏用小青龙汤,寒呃以洁古之柿钱散、《宝鉴》丁香柿蒂散、羌活附子汤治之。
”
王肯堂另提出呃逆的治法方药,治疗胃伤阴虚呃逆有“胃伤阴虚……宜参术汤下大补阴丸。
吐利后胃虚寒者,理中汤加附子、丁香、柿蒂。
吐利后胃虚热者,橘皮竹茹汤。
”[6]对于其余未述及之呃逆和偶然发呃者,王肯堂认为:
“其他病发呃者,皆属寒,用半夏一两,生姜一两半,水一碗,煎半碗热服。
或用丁香十粒,柿蒂十个切碎,白水一盏半煎。
或理中汤加枳壳、茯苓各半钱,半夏一钱,不效更加丁香十粒。
亦有无病偶然致呃,……宜小半夏茯苓汤加枳实半夏汤……若胃中寒甚,呃逆不已……。
宜丁香煮散,及以附子粳米汤,增炒川椒、丁香,每服各二三十粒。
”[6]以补充前人治疗呃逆的用方。
张景岳《景岳全书·杂证谟·呃逆》曰:
“寒呃可温可散,寒去则气自舒也。
热呃可降可清,火静而气自平也。
”[7]此将呃逆治法简明扼要地归纳出来。
另提到脉证与治法:
“凡声强气盛而脉见滑实者,多宜清降;若声小息微而脉见微弱者,多宜温补”[7]。
张景岳对于呃逆的治疗分杂证呃逆与伤寒呃逆两类,伤寒呃逆遵循张仲景治哕思想论之。
呃逆药物李时珍《本草纲目》为明代本草学集大成之作,其中第三卷百病主治药中记载了用于呃逆的药物,主要分为两类,一为虚寒,一为湿热。
“用于虚寒有半夏、紫苏子、乌头、缩砂、麻黄、细辛、旋覆花、高良姜、謡酱、苏子、荏子、紫菀、女菀、肉豆蔻、刀豆、姜汁、兰香叶、橘皮、荔枝、胡椒、毕澄茄、吴茱萸、蜀椒、犁木灰、石莲子、丁香、沉香、乳香、桂心、伏龙肝、代赭石、硫黄、黄蜡;用于湿热有大黄、人参芦、人参、干柿、柿蒂、青橘皮、枳壳、淡竹叶、竹茹、牡荆子、滑石”[16]。
李中梓《病机沙篆·呃逆》中提到呃逆用药:
“……虚而热者,人参、竹茹、陈皮、甘草、生姜、大枣;虚而寒者,人参、白术、甘草、干姜、附子、丁香、柿蒂。
……呃而心下悸者,半夏、陈皮、茯苓、甘草、南星、木香、竹沥、姜汁、丁香、柿蒂煎服。
……火呃水煎干柿汤,加老生姜服”[18]。
其他治法明代医家提出呃逆的其他治法,包含灸法、鼻嗅法及简易验方等,各有其特色及实用性,也显示了明代治疗呃逆的灵活性。
其中,灸法中所使用的艾属温性,其味芳香,善通十二经脉,具有理气血、逐寒湿、温经的作用,而燃烧的热效应也是产生治疗效果的重要因素[20]。
王肯堂《证治准绳杂病·呃逆》提出灸法治呃逆:
“治呃逆,于脐下关元灸七壮。
男左女右,乳下黑尽处一韭叶许,灸三壮,甚者二七壮”[6]。
张景岳《景岳全书·杂证谟·呃逆》提出治疗呃逆的简易方:
“治呃逆久不愈,用生姜捣汁一合,加蜜一匙,温热服。
……嗅法,治呃逆服药不效者,用他学识渊博,法宗河间,擅长汗、吐、下三法,不仅为“攻下派”的鼻祖,也为中医针灸疗法做出了卓越的贡献。
尤其是其刺络放血疗法对后世影响深远,现择其要,探讨硫黄、乳香等分,以酒煎,令患人以鼻嗅之效。
……用雄黄一味,煎酒嗅。
”[7]呃逆灸法疗“两乳穴,治呃逆立止。
……男左女右,灸一处,艾炷如小麦大,着火即止,灸三壮”[7]。
4结语
呃逆证治的探讨在明代进入充实丰富的时期。
明代确立呃逆病名后便使用至今。
病因病机方面主要增加了病因范围,涵盖寒邪、火、饮食、水气、痰、瘀、脾胃素虚、久病体虚、伤寒失下误治等多种因素。
病机仍以胃气上逆为主,治法依病机以降胃气、止呃逆为主轴,方药变化则随病因的增加而更具多样化。
尤其是李时珍对呃逆用药的整理卓有贡献。
总之,在先秦至清末两千多年的中医学史历程中,明代医家对于呃逆病名的确立、病因病机的充实、治法方药的探索三方面确有重要贡献[2122]。
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