车险商业保险行业基本条款Word文档下载推荐.docx
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3、出险当时的天气情况（如：
大致的风力、雨量、日照情况等）；
4、事故发生时的车速、行车轨迹、占道情况及事故发生情景；
5、事故发生的原因;
6、事故造成的各方损失情况要明了，对第三者损失的情况需要注意:
（1）财产:
明了财产损失细目及损失程度或状态；
（2）人员:
受害人员的姓名、性别、年龄、家庭住址、伤亡程度、就医医院、诊断医师、治疗费用及凭证、医疗档案;
（a）涉及死亡的：
应有死者的死亡证明、户籍注销证明;
（ｂ）涉及残疾的:
应有法医鉴定书等。
（三）对于单方事故的交警部门证明，应明确是属于现场查勘记录还是凭客户口述。
对产生施救费用的应明确施救单位及施救费收据。
特别要注意防止事故发生后私了或自行协商后再重复索赔。
（四）对于载货、载人的情况，有否超载、超宽、超长、超高、超员现象，车辆有否改装、变型（如车厢加长、加宽等）而事先未报有关部门变更又未申请批改的。
三、在确认事故真实性的基础上,应根据机动车辆保险条款和保险法规,运用近因原则和一定的技术手段,分析判断事故是否属于保险责任范围。
根据赔案的各种现场和背景资料,首先分析事故的发生是否属于列明的保险责任,如不是保险责任，则不能给予赔偿。
如属于列明的保险责任，则需要看是否存在责任免除和违反投保人、被保险人义务的情形，若存在，则仍不能给予赔偿。
所以只有当事故的发生完全符合条款关于保险责任、责任免除、投保人、被保险人义务的相关规定时才构成保险赔偿责任。
四、监控整个理赔环节，对报案、查勘、估损、核损、理算存在的问题及时指出纠正,对符合规定赔偿的案件及时按照核赔授权在车险理赔系统中审核通过。
确保《保险法》要求的“保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供”，“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后,应当及时作出核定;
情形复杂的,应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。
保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人;
对属于保险责任的,在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内,履行赔偿或者给付保险金义务。
保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务”,“作出核定后,对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书,并说明理由”（注意即从收到索赔申请后三十三天内必须发出拒赔通知书）。
五、机动车辆保险欺诈标志识别
欺诈案件目前呈现急剧上升趋势,核赔人员应当及时总结欺诈的类型和新出现的欺诈标志。
欺诈标志的作用大致包含两方面的内容:
一是将发生的欺诈案例进行归类,通过分析某种的欺诈手法有哪些常见的信号,核赔时可根据这些信号来反推欺诈类型。
二是推断新发生的案例是否由保险责任所引起的，几乎所有的欺诈手段事先都借助于某种外在危险因素。
当出现以下“机动车辆保险欺诈标志”所列迹象时，核赔人员应对该项索赔引起关注，采取切实有效措施，防止保险欺诈发生。
1、投保时间、保险起至时间与出险时间非常接近；
2、对投保单证前后相联号码在时间上进行比较，推断是否为先出险后投保;
3、多次动员投保未能奏效，却又突然上门投保的;
4、提供单证多处涂改，许多证明材料签署的时间比较集中；
５、旧车超额投保;
6、债务沉重，财务困难；
7、所有权情况不清，多层转手;
8、极其迫切地要求尽快处理赔案；
9、索赔时间接近保期届满;
1０、原配车钥匙有加配痕迹；
11、历史上是否索赔频次较高,事故类型是否相似;
１2、翻车事故车辆损失严重、变形较大或外壳基本报废，而驾驶员或乘客却事先跳车或安然无恙；
１3、单方的火灾事故且损失严重，几近报废；
14、车身大面积损坏；
1５、小车追尾大货车,损失严重而大货车无损,且大货车自行离开现场；
16、单证异常齐全或罕见的大量证据或拖沓交证,很不齐全或资料含糊不清；
17、各种单证笔迹雷同或使用术语不标准、不规范；
18、各类印章模糊,相关发票号码联号或号码相近或有涂改、笔迹有轻有重等;
１9、多年未出险的单车或较少车辆的保户突然发生重大事故却仅仅只有车损险损失；
２0、有关当事人或知情人突然去向不明或外出;
21、拒绝形成文字记录，选择口头或电话与保险人联系；
22、分期付款购车的全损、全车盗抢或重大事故；
2３、被保险人在赔偿金额上极易达成妥协；
2４、被保险人假托不计较赔多赔少的现象；
２5、具有不寻常的保险知识；
26、事故发生在夜晚、假日等旁证较少的时段;
27、事故的旁证与被保险人或驾驶人员关系密切;
28、车辆偷盗现场有否痕迹（玻璃碎片、汽车零件或碎片、漆痕、汽车被拖拉痕迹等）;
29、被盗地点是否是经常停放的地方,当事人当时在何处干什么；
30、事故照片曝光；
31、保险合同成立后迟迟不按约定缴费，而突然以现金方式主动上门缴费，不久报案索赔；
32、将保费交业务人员,而业务人员却未及时解款和开具收据,其时间段又往往在假日或周末下班前不久,不久标的出险,报案索赔；
33、驾驶员非保险人而且一个保险年度多次出险;
34、私家车同一驾驶员驾驶不同保险车辆多次出险；
35、驾驶员穿着、卫生程度与车辆档次存在明显差异；
36、同一三者车辆多次与其他保险车辆相撞，而且大都无责，或互碰自赔；
３７、老旧车辆经常作为第三者与保险车辆相撞，且无责或互碰自赔;
3８、老旧、孤型车辆冲出水塘、河流、海滩浸泡，而驾驶员、乘客无伤亡,车辆经浸泡后大都无修复价值，可以获得高于市场旧车交易价格。
第二节商业保险行业基本条款（A）（20１0版）核赔通则
我公司目前的全国性商业车险产品体系，在选取行业基本条款A款的基础上最终形成包括9个基本险条款１6个附加险条款在内的商业车险产品体系。
9个基本险条款分别为：
家庭自用汽车损失保险条款、营业用汽车损失保险条款、非营业用汽车损失保险条款、机动车盗抢保险条款、机动车车上人员责任保险条款、机动车第三者责任保险条款、机动车单程提车保险条款、摩托车、拖拉机保险条款、特种车保险条款;
16个附加险条款包括玻璃单独破碎险条款、车身划痕损失险条险等。
一、车辆损失类保险
（一）需要重点注意的有以下几个方面:
1、车损险条款的“保险责任”范围有细微差别,比如《非营业用汽车损失保险条款》增加了保险责任“自燃”，《营业用汽车损失条款》未把“火灾”、“爆炸”列为保险责任;
2、车损险条款的“责任免除”范围有细微差别,比如《营业用汽车损失条款》规定因违反安全装载规定导致保险事故发生的,属于除外责任;
因车辆使用性质不同，《非营业用汽车损失条款》和《营业用汽车损失条款》把“教练”中发生的保险事故都列为除外责任；
3、出险原因虽然属于条款“保险责任”的范围,但是如果在“责任免除”中列出则属于除外责任，比如“碰撞”引起的车轮单独损坏属于除外责任;
“碰撞”导致机动车落水后，发动机进水损坏，发动机的损失属于除外责任；
4、要结合条款《附则》列明的对重要术语的名词解释，确定出险原因是否在保险责任以内。
比如“碰撞”是指被保险机动车与外界物体发生撞击，由此可判断，机动车内所载物体与车体发生撞击造成的损失属于除外责任。
（二）赔偿处理原则
1、扣除强制保险赔付的损失与费用原则
对应由其他责任方强制保险承担的损失与费用应先予扣除，包括根据强制保险条款规定的应投保而未投保、投保过了强制保险期的车辆，应依照强制保险规定扣除相应的限额。
2、按责赔偿原则
保险人依据保险车辆驾驶员在事故中所负责任，依据责任按比例承担赔偿责任,出险地的地方性法规有规定的按地方性法规执行。
3、物损修复、保险当事人会同检验原则
保险车辆或其他财产受损，以修复为原则,尽量修复。
被保险人修理前不论是否经公安交通管理部门或其它国家机关指定进行检验或损失评估,被保险人均应会同保险人检验,确定修理项目、方式和费用,否则,保险人有权重新核定;
因被保险人原因导致损失金额无法确定的，保险人有权拒绝赔偿。
4、扣除规定的免赔原则
（1）按责免赔
根据驾驶员在事故中所负责任,符合赔偿规定的金额内实行事故责任免赔率:
负全部责任免赔15%,负主要责任免赔10%,负同等责任免赔8％，负次要责任免赔5%。
单方事故免赔１5％。
核赔人审核免赔条件的录入是否完整、合理。
除了系统自动带入赔款计算的一般事故免赔率外,需要重点审核由理算员手工录入的绝对免赔条件，主要有以下内容：
Ø
被保险人根据有关法律法规规定选择自行协商方式处
理交通事故，不能证明事故原因的,免赔率为20%；
营业用车辆违反安全装载规定的，车损险增加免赔率
5%;
营业用车辆同一年度内发生多次赔款,免赔率从第三
次开始每次增加5％，在实务中掌握最高为3０%。
自然灾害除外；
保险事故发生在约定行使区域以外的，增加免赔率
１0%;
保险车辆的损失应由第三方负责赔偿却无法找到第
三方的，在符合赔偿规定的金额内实行30％的绝对免赔率。
对无法找到第三方加扣免赔的情况注意掌握以下要点:
责任清晰，损失的确由第三者造成且应由第三者负责
赔偿；
（格式统一）
第三者的确查找不到。
对于客户未保留现场的单方事故，应按条款及保单特别约定执行,或根据事故情况在条款基础上与客户协商赔付。
投保时指定驾驶人,但发生保险事故时，保险机动车
驾驶人并非保险合同载明的指定驾驶人的,增加１0％的绝对免赔率。
（2）责任免赔率增加免赔率连乘原则
事故责任免赔率与未按合同约定增加的免赔率实行连乘原则，即（1-事故责任免赔率）×
（1-绝对免赔率）
5、比例赔付原则
未按投保时新车购置价确定保险金额，发生部分损失的保险事故,损失和施救费用保险人按保险金额与新车购置价的比例进行赔付。
出险时,若保险机动车还有其他保障相同的保险存在,不论是否由被保险人或其他人以其名义投保,也不论该保险赔偿与否，保险人按保险金额的比例分摊赔偿责任。
施救的财产中，含车损险中未保险的财产,应按车损险的实际价值占总施救财产的实际价值比例分摊施救费用。
施救费用的核定要严格依照条款有关规定，并注意以下几点：
（1）被保险人使用他人（非专业消防单位）的消防设备,施救保险车辆所消耗的费用及设备损失可以赔偿。
（２）保险车辆出险后,雇用吊车和其他车辆进行施救的费用，以及将出险车辆拖运到修理厂的运输费用，在当地物价部门颁布的收费标准内负责赔偿。
（3）在施救过程中，因施救而损坏他人的财产,如果应由被保险人承担赔偿责任的，可酌情予以赔偿。
但在施救时,施救人员个人物品的丢失,不予赔偿。
（4）施救车辆在拖运受损保险车辆途中发生意外事故造成标的的损失和费用支出，如果该施救车辆是被保险人自己或他人义务派来抢救的，应予赔偿;
如果该施救车辆是有偿服务的,则不予赔偿。
（5）保险车辆出险后，被保险人赶赴肇事现场处理所支出的费用,不予负责。
（6）只对保险车辆的施救费用负责。
保险车辆发生保险事故后,涉及两车以上应按责分摊施救费用。
受损保险车辆与其所装货物（或其拖带其他保险公司承保的挂车）同时被施救，其救货（或施救其他保险公司承保的挂车）的费用应予剔除。
如果它们之间的施救费用分不清楚，则应按保险车辆与货物（其他保险公司承保的挂车）的实际价值进行比例分摊赔偿。
（7）保险车辆为进口车或特种车，发生保险责任范围的事故后,当地确实不能修理,经保险公司同意去外地修理的移送费，可予负责,并在定损单上注明送修地点和金额。
但护送车辆人员的工资和差旅费,不予负责。
（8）施救、保护费用与修理费用应分别理算。
当施救、保护费用与修理费用相加,估计已达到或超过保险车辆的实际价值时，可按推定全损予以赔偿。
（9）车辆损失险的施救费是一个单独的保险金额,但第三者责任险的施救费用不是一个单独的责任限额。
第三者责任险的施救费用与第三者损失金额相加不得超过第三者责任险的责任限额。
（10）施救费应根据事故责任、相对应险种的有关规定扣减相应的免赔率。
（11）重大或特殊案件的施救费用应委托专业施救单位出具相关施救方案及费用计算清单。
６、实际价值赔付原则
全部损失或推定全损时按出险时的实际价值进行赔付。
7、延迟办理退保发生事故赔偿原则
投保人要求终止合同（除法律规定投保人不得终止合同的情况外）而保险人拒绝或延迟办理退保手续时,保险车辆在延迟退保期间发生保险事故,保险人承担赔偿责任。
８、及时查勘原则
保险人接到报案后48小时内未进行查勘且未给予受理意见,造成财产损失无法确定的，以被保险人提供的财产损毁照片、损失清单、事故证明和修理发票作为赔付理算依据。
９、已有证明和资料先付原则
保险人自收到索赔请求和有关证明、资料之日起六十日内,对其赔偿金额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;
保险人最终确定赔偿金额后，应当支付相应的差额。
10、一次性补充单证及时核定原则
按照合同约定认为有关证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人或被保险人补充提供。
收到被保险人的赔偿请求后，最迟应当在三十日内作出核定，未能在三十日内作出核定的,保险人应及时与被保险人商定合理期间，并在商定期间内作出核定,将核定结果通知被保险人。
1１、拒赔及时原则
对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝赔偿通知书，即接到被保险人的索赔申请须在三十三日内发出拒绝赔偿通知书,并说明理由。
12、残值协商处理原则
保险机动车遭受损失后的残余部分的价值及处理方式由保险人与投保人或被保险人协商确定。
13、代位求偿原则
发生保险责任范围内的损失应由第三方负责赔偿的，保险人赔偿后在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三方请求赔偿的权利。
代位求偿原则按照《保险法》的规定执行。
１４、被保险人举证原则
被保险人索赔时,应当提供能够确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的有效证明和资料。
15、及时报案原则
保险机动车发生保险事故后,被保险人或其驾驶人应当采取合理保护、施救措施,在４8小时内通知保险人，并协助保险人进行查勘。
由于投保人、被保险人或其驾驶人故意或者因重大过失未及时通知保险人，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分,不承担赔偿责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。
被保险人或其驾驶人在事故发生后既不保护现场、也不报警、也不报保险人、又不存在不能报案的不可抗力的情形,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，应视为故意或因重大过失未及时通知，产生的相应不利后果由被保险人承担。
１6、车辆转让危险程度显著增加拒赔原则
保险机动车被转让，被保险人、受让人未及时通知保险人并办理批改手续,且因转让导致保险机动车危险程度显著增加而发生保险事故，保险人将拒绝赔偿。
危险程度显著增加的情形主要指低费率车辆种类向高费率种类转让。
1７、危险程度显著增加拒赔原则
在合同有效期内,保险标的的危险程度显著增加的，被保险人应当及时通知保险人,保险人可以按照合同约定增加保险费或者解除合同。
被保险人未履行通知义务的，因保险标的的危险程度显著增加而发生的保险事故,保险人不承担赔偿保险金的责任。
危险程度显著增加的情形主要包括以下情形:
（1）改变使用性质，低费率承保车辆从事高费率车辆活动。
（２）车辆改装、改型导致车辆性能发生改变，车辆的危害程度增大。
如改装发动机，使发动机功率远大于原设计;
改装车厢加高、加宽、加长；
改装钢板、车架、轮胎使车辆能够大幅度超过核载能力;
非原生产厂商改装电器、线路使线路安全受到伤害，易引发自燃等。
18、保险机动车灭失或发生全部损失、推定全损、部分损失一次赔款金额与免赔金额之和达到保险金额时,车辆损失险保险责任终止。
（三）赔偿计算公式
１、全部损失或推定全损
当保险金额高于出险时的实际价值时：
赔款＝（出险时的实际价值-应由机动车交通事故责任强制保险赔偿的金额）×
事故责任比例×
（１－事故责任免赔率）×
（１－绝对免赔率）
当保险金额等于或低于出险时的实际价值时:
赔款＝（保险金额-应由机动车交通事故责任强制保险赔偿的金额）×
（1-事故责任免赔率）×
（１-绝对免赔率）
出险时的实际价值是指出险时的新车购置价减去折旧金额后的价格。
折旧按月计算,不足一个月的部分，不计折旧。
最高折旧金额不超过新车购置价的80%。
出险时的实际价值＝出险时的新车购置价×
（1-保险机动车已使用月数×
月折旧率）
2、部分损失
赔款=（实际修复费用-应由机动车交通事故责任强制保险赔偿的金额）×
保险金额/投保时的新车购置价×
（1－事故责任免赔率）×
部分损失时注意以投保时的新车购置价来确定比例赔付。
即保险金额低于投保时的新车购置价时方进行比例赔付。
3、施救费
部分损失时：
施救费用赔款＝（核定施救费用-交强险对施救费赔偿金额）×
（保险金额÷
投保时保险车辆的新车购置价）
核定施救费用＝施救费用×
（保险财产价值÷
实际被施救财产总价值）
交强险对施救费赔偿金额＝交强险赔偿金额×
【核定施救费用÷
（核定施救费用+核定修理费用）】
全部损失时：
施救费用赔款＝（核定施救费用－交强险对施救费赔偿金额）×
（四）疑难责任免除
1、交通肇事后逃逸
事故发生后，被保险人或其允许的驾驶人在未依法采取措施的情况下驾驶被保险机动车或者遗弃被保险机动车逃离事故现场,或故意破坏、伪造现场、毁灭证据。
2、法律法规规定的其他属于无有效驾驶资格的情况。
此条为驾驶人驾驶资格的兜底条款，如每个记分年度记满１2分、军队驾驶证不能驾驶地方车辆等情形，其他无有效证件情形应参照《机动车驾驶证申领和使用规定》。
3、临时号牌
临时号牌须是公安机关发放的合法有效的临时号牌,出险时须在临时号牌规定的有效期内和规定的区域内,否则该临时号牌均属无效。
4、未按规定检验或检验不合格
未按规定检验指的是机动车辆按照相关管理规定,应当定期参加公安交通管理部门的检验并检验合格,一般在机动车辆行驶证的副证加以批注，如果出险时超过检验印章的有效期,则属于未按规定检验。
有机动车辆检验报告但未及时批注行驶证副页,可以视为检验合格。
检验不合格是指发生事故时机动车辆经检验不符合国家机动车安全运行技术条件而认定为检验不合格的情形,或车辆年审不合格。
5、改变使用性质未办理批改手续
主要指由低费率使用性质向高费率使用性质改变,低危险车型向高危险车型改变带来危险程度增加的行为，且未向保险人办理批改的情况或在实际使用过程中使用性质发生改变。
如非营业车辆转营业车辆、企业用车转私人生活用车、普通货运车辆转危险品运输车辆等。
6、保险机动车被转让,被保险人、受让人未向保险人办理批改手续,且因转让导致危险程度显著增加。
危险程度的显著增加，主要是指转让后机动车由低费率被保险人向高费率被保险人转变。
7、在营业性场所维修、保养、改装期间
主要指车辆从进入营业性场所维修等开始，车辆交付给维修厂家,车辆的控制权、保管权等暂由维修厂家负责,而且风险已不同于正常的行驶和停放的风险，故从车辆交付给营业性场所维修厂商后到归还车主之间的任何风险均不予保障，而由维修厂承担。
一般较规范维修厂家都由一个交付过程,容易判别开始和结束的时间，而不规范的厂家或规模较小的厂家开始和结束的过程较难判断，需要结合出险的实际情况加以判断。
特别是路边摊、路上应急修理场所等,其营业场所没有固定边界，因此不能简单的判断营业性场所。
8、被吊装、拖带、运输期间
被吊装是指车辆被起重车、铲车、叉车、机械、简单工具和人力等方式抬起放下的过程。
被拖带是指车辆被其他车辆、机械和人力等拖拉的过程，这种拖带无论是收费还是不收费均属于责任免除。
被运输是指车辆被装载到其他运输工具上,如飞机、火车、轮船、汽车、马车、人力车等运输工具上。
９、保险机动车作为犯罪工具
是指被保险的机动车被作为犯罪工具而使用时,如运输毒品、运输走私物品、用运输工具故意伤人、杀人等。
10、保险机动车违反《道路交通安全法》及其它法律法规中有关机动车装载的规定。
违反装载规定是指超载、超宽、超高、捆扎固定不当等原因造成保险机动车的损失。
车辆装载货物后,所装货物与车体视为一体，当因货物的装载违反法律法规规定时,而因此发生事故,造成保险机动车的损失不能赔偿。
如车辆严重超载或捆扎不当，当车辆刹车时货物前冲造成驾驶室等的损坏;
车辆严重超载，致使刹车失效而引发事故造成车辆损失；
装载超高、超宽后，超高、超宽的部分与外界固定物或其他车辆物体发生碰撞，造成机动车损失。
11、玻璃（不含天窗玻璃）单独损坏
车辆上的前后风档玻璃、车窗玻璃发生单独破碎时均不能赔偿。
天窗玻璃单独损坏属于赔偿范围，但应有保险责任事故的发生，如碰撞、空中物体坠落、外体物体倒塌等,他
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