自伤的救助预防与保护措施文档格式.docx
《自伤的救助预防与保护措施文档格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《自伤的救助预防与保护措施文档格式.docx（20页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
重大自伤（Majorself-injury）：
是指仅出现一次或很少出现的自伤行为，大部分与精神分裂症或中毒有关，常突然发生，合并重大的组织伤害与出血，主要表现为阉割或去势（castration）、截肢（amputation）和挖眼睛等（eyeenucleation）等情形。
在这些病例中，个体常常处于幻觉之中，这些幻觉让他们觉得这些行为（烧烫伤皮肤，用尖锐物割皮肤，捶打自己甚至是切掉自己的肢体）是必须的。
刻板重复性自伤（Stereotypicalself-injury）：
常为固着、重复与规律的行为，多半与情绪冲动有关，常见于自闭症、智能障碍等先天发育迟滞疾病有关，典型的动作有撞头、咬手臂或手指、压眼球。
浅表/中度自伤（Superficial/moderateself-injury）：
则是最常见到的类型，常与情绪压力有关，多半为低致命性。
Favazza等（1996）将此类细分成三种型式：
强迫型（compulsivetype）、偶发型（episodictype）和重复型（repetitivetype）。
强迫自伤（compulsiveself-injury）是一种重复与仪式化的行为，可一天发生多次，常见于每天重复出现拔毛、咬指甲等行为；
偶发自伤（episodicself-injury）多半不会承认自己有残害自己的习惯，可能是疾病的一种症状与合并症，常见于焦虑症、解离症、忧郁症和人格异常；
一旦该行为转变成执着的自伤行为，并且承认自己就是伤害者，就变成重复自伤（repetitiveself-injurer）行为，他们会承认沉迷于自我伤害（addictive上瘾），常采取割腕和烧烫伤的方式，其主要区别不在于自伤次数的多少，而在于个人对此行为的认同度，通常被认为是一种冲动控制障碍（impulsecontroldisorder）的类型。
后者大多表现为边缘性人格障碍、心理创伤后应急综合征和分离性障碍。
自伤行为中以浅表/中度自伤的轻症病例最为多见，但其中也存在危及生命的创伤以及夹杂精神病背景的自伤者，必须引起高度重视并谨慎开展治疗。
二、自伤的流行病学调查
由于行为界定不同、样本不同质、样本代表性等问题，自伤的确切发生率尚无定论。
西方流行病学调查显示，自伤在普通人群中的发生率约为4%，临床样本中约为21%；
在普通青少年中约为14%~56%，有精神障碍的青少年临床样本为82.4%，大学生为14%~38%。
在美国每10万人中有1000人存在自伤经历，日本文献报道约6.9%的大学生有自伤经历，自伤的部位分布在以腕部为中心分布于前臂、上臂和手等上肢部位，也可见于其他部位。
James等人（1987）对一个大学区中2663名发展性障碍儿童和青少年进行了一学年的调查，发现2.6%的学生至少有一种自伤行为的表现，其中男生占59%，女生占41%，大多数有自伤行为的学生有严重的智力落后，平均年龄为10.2岁，而且至少有3/4的学生每天都出现自伤行为。
Baghdadli等人（2003）通过对222名7岁以下被诊断为自闭症的儿童进行调查得出，有自伤行为的个体占53%。
青少年是自伤的高发人群。
青少年的自伤率近10年呈现上升的趋势。
自伤行为在青春期前发生率较低，进入青春期后自伤率显著增加。
美国青少年自伤发生率在16岁左右有一个高峰现象。
而12岁是青少年自伤发生的一个警戒值，12～15岁的青少年自伤率突然从3%上升至13%。
西方国家青少年自伤率为5%～9%，男女儿童青少年自伤行为发生率差异有统计学意义，女生自伤率明显高于男生，且各自采取的方式也不同。
父亲或母亲未照顾孩子或照顾时间较少也可以增加自伤的机会。
这些家庭的儿童青少年遇到自己学习不好、人际关系处理不好或遇到外界其他刺激事件时，家长没有给予及时的心理疏导和关心，容易产生许多心理问题，而导致一些过激行为的发生。
国内流行学调查显示，普通青少年自伤的发生率高于西方，至少有过一次自伤经历的中学生比例高达57.4%。
有学者以武汉市某中学920名初中生和工读学校72名青少年为有效样本进行整群抽样调查，发现自伤的发生率分别为36.0%和93.1%。
自伤青少年初次自伤的年龄集中在13~14岁，且多数青少年不只采用一种自伤方式，这些结果与国外研究发现基本一致。
三、自伤相关概念辨析和诊断
对自伤的诊断一直存在争议,争议的焦点主要是自伤与自杀、自伤与边缘型人格障碍的关系问题。
从流行学调查结果看,国内普通青少年自伤比例高于西方,达36%~57%，但该行为在国内所受关注不多、相关研究甚少。
影响自伤的危险因子,总体可分为早年创伤性经验和个体易感性两大类,后者包括情绪管理障碍、冲动性和生物学因素,但各因素对自伤的影响程度尚不清楚。
（一）术语及概念界定
有研究者统计，曾用来指代自伤的术语达33种之多，如自伤行为（self-injuriousbehavior，SIB）、或非自杀性自伤（non-suicidalself-injury）、自我伤害（self-harm，SH）、故意自我加害（deliberateself-harm，DSH）、自伤（self-injury，SI）、自残（self-mutilation，SM）、自我暴虐（self-inflictedviolence），自我切割（self-cutting），自伤企图（parasuicide）等，以SH、DSH、SI、SM四种最为常见。
从概念的外延看，SH涵盖的范围最广，可理解为任何直接或间接（如吸烟）对个体造成伤害的行为，被文化认可甚至鼓励的行为也包括在内，如在身体上打洞、纹身、裹脚等。
DSH在SH的基础上强调了行为的故意性。
SI则进一步限定为SH中不被社会认可、非自杀性、故意且直接伤害自己的行为，并且对身体的损害应为轻度或中度。
SM指更为严重的SI行为，如断肢、挖眼。
在中文里，SH和SI都可译为“自我伤害”，SM更接近于中文的“自残”。
目前，关于自伤行为定义的争议主要在于其外延的大小。
在特殊教育领域，研究者们较多地应用“自伤/SI”这一术语，因为该术语并不带有明显的意愿性与目的性，而强调的是由于其它外在的或内在的因素导致的结果。
不少对当事人访谈的结果表示，SI与当事人的行为本意最为接近，最为当事人接受。
有关自伤行为的特点，研究者基本在下面5个方面达成了共识：
（1）无自杀动机：
这一特点也体现了自伤行为与自杀的本质区别；
（2）故意性：
也就是说个体对所采取的自伤行为应该是有意识的，而非自动的、无意识的情况下发生的；
（3）轻/中度损害：
自伤仅限于轻/中度损伤，不包括对身体造成重大、致命性的伤害，如挖眼、阉割等；
（4）重复性：
自我伤害行为是重复发生的,而致命性的伤害行为是难以重复的；
（5）不被社会认可：
自我伤害行为的表现是不被社会所接纳和认可的，因此酗酒、吸烟、飙车应排除在外。
（二）自伤的诊断或鉴定
对于自伤的诊断一直存在争议。
争议的焦点在于自伤究竟是一个独立的临床障碍，还是来自其他障碍{如边缘型人格障碍（borderlinepersonalitydisorder,BPD）}的一个症状？
自伤与自杀、自伤与其他障碍（如BPD）的关系是较为集中的争论主题。
1.自伤与自杀
早期有研究者认为自伤是自杀行为连续体上的一点或一段，或者是自杀形式的弱化。
但当前学界普遍认为自伤与自杀是截然不同的行为。
在行为方式上，自杀行为一般具有致命性，而自伤行为只会伤害个体的身体，不具有致命性。
区分两者的关键是行为动机：
自杀者意在求死，自伤者意在求生。
两者不同的另一个证据是自伤的致死率很低。
自伤行为多发生在青春期晚期，而自伤者以45岁左右的中年人居多。
有些青年人在感觉恐惧时，会用牙齿咬自己，用火焚烤或烟头烫伤皮肤，或者狂饮烈酒，凝视烈日，有的甚至用锐器刺戳生殖器官，甚至割下自己的一只耳朵或生殖器。
自伤行为区别于自杀的关键之处就是受害者并不想把自己置于死地，只是为了协助自我稳定已经失控的情绪。
Hawton等对牛津综合医院登记在册的11583名自伤者进行了长达20年的追踪，发现自伤者在第1年内的自杀风险为0.7%（为普通人群的66倍），5年、10年、15年内的自杀风险分别增至1.7%、2.4%和3%。
由此可见，自伤个体是否有自杀意念在概念上比较容易区分，但在实际操作比较困难，需要引起研究者和临床工作者的高度重视。
2.自伤与边缘型人格障碍
自伤与BPD之间的关系争议最大。
长期来，自伤都被视为BPD的一个症状，这与两者本身的特点和自伤的研究历史有关。
自伤与BPD背后有一个共同的核心问题：
个体的情绪管理困难。
这导致两者存在很高的共生关系：
自伤在BPD中的发生率可高达75%~80%。
在对BPD的临床治疗中，控制自我伤害行为也是治疗的重要目标之一。
由于两者的密切关联，在美国《精神疾病诊断与统计手册》（TheDiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders，简称DSM-IV）中也将自伤作为BPD诊断的一项指标。
除了与BPD的关系，自伤与冲动控制障碍、进食障碍的关系也存在争论。
四、自伤的主要原因和影响因素
（一）引发自伤的主要原因
⒈发展异化
每个人都存在着创造毁灭欲。
发展受阻的结果就是另类改变，通常采取毁灭来实现精神能量的释放。
⒉断绝期望
很多人都存在期望过高的现象。
他们往往会比其他人感受到更多的挫折。
（降低期望疗法）对于一些他们已经失去信心（可以说绝望）的事情，由于他们存在较好基础，不可避免还是有一些欲求或期望出现，自伤往往也为了斩断这些来源。
⒊不良的发泄方式
焦虑、紧张、不安、痛苦等得不到化解。
自伤是一种压力转移的方式。
自伤是一种不良的发泄焦虑、紧张、不安、痛苦的方式。
一些人会习惯于增加自身肉体的痛苦来减轻精神的痛苦。
⒋策略
为了获取其他东西。
比如敲诈、获取保险赔付等。
另一个明显做法就是为了逃避惩罚而进行的逃避性自伤。
罪犯往往采取自伤方式，特别是小偷，往往这已经成为惯偷早就计划好的行业脱逃手段，甚至是团伙的规则。
在帮派中，为逃避惩罚而自伤的现象也比较明显。
逃避性自伤也体现为为某些不作为或不成功找借口等。
舍车保帅，以自伤换取生命也是一种策略。
⒌兴奋点短路
自虐的快感。
一些人会从痛苦中感到放松、刺激或兴奋。
他们会习惯性地采取自虐方式，其中对肉体造成的伤害就是自伤，通过自伤以减轻其他痛苦，如毒瘾发作等。
⒍冲动
冲动时的极端想法也能导致自伤。
比如赌气、发誓、酒后无法控制自己等。
⒎惩罚自己
自伤可以看成是对自己的一种惩罚。
当一个人老是自卑，性格孤僻，不悦纳自己，不能认识到每个人均有缺点、都有犯错的时候，便自我怀疑，认为自己这也不行，那也不是，于是想到了自我惩罚，以图从惩罚无能的“自己”的过程中获得一些解脱。
自伤是其中比较严重的一种惩罚，其本质是一种极度扭曲的“自责”现象，只不过是程度不同和表现不同而已，自伤将以个体的肉体和健康伤害为代价和表现形式。
无论是哪种形式的自伤，都会被人认为是心理不成熟或不健全的表现，因此难以被社会接受。
在自伤者走入社会的时候，社会可能会因为担心自伤者的脆弱或另类而遭到多方面厌恶、限制或拒绝。
（二）影响自伤的主要因素
与自伤相关的影响因素有很多，可大致分为两大类：
早期创伤性经验和个体易感性，以下介绍两大类中最主要的几个影响因素。
⒈早期创伤经验
早期创伤经验主要包括受虐待、受忽视、经历重要的他人丧失或分离等因素，受关注最多的是受虐待和遭忽视。
早期有研究发现，高达79%的自伤者报告有过童年期受虐待或遭忽视的经历。
⒉个体易感性
个体易感性主要从以下三个方面进行考虑：
与个体自伤时状态有关的情绪管理障碍，与人格特质有关的冲动性人格，和与生理作用有关的生物学因素。
⑴情绪管理障碍：
自伤者的情绪管理障碍表现为情绪表达不能、情绪调节困难和高情绪强度。
情绪表达不能又称述情障碍（Alexithymia）或情感性精神病，是一种影响个体情绪体验和表达方式的一种认知情感障碍。
大量的研究一致认为，自伤行为的一个重要功能是释放、表达或传递情绪感受，因此情绪表达不能与自伤行为有关。
一般认为，情绪管理障碍与消极的早期经验有关，一些研究也发现两者之间确实存在关联。
成长在充满虐待、忽视的家庭环境，或者早期经历丧失分离，会影响个体情绪能力的发展。
从发生顺序看，早期创伤经验（受虐待和受忽视）以发展出情绪管理障碍为中介，进而导致个体的自伤行为。
⑵冲动性：
研究发现，自伤者从考虑到正式实施自伤的时间间隔通常不到5分钟，且常同时伴有其他冲动性行为，所以冲动性被视为是影响自伤者的重要因素之一。
⑶生物学因素：
很久以来人们一直关注自伤相关的生物学因素。
与自伤有关的生物学因素包括内源性阿片肽、5-羟色胺、多巴胺能系统、下丘脑-垂体-肾上腺轴等，内源性阿片肽可能在其中起关键作用，原因是它可能与自伤的一种病理性体验“无痛感”密切相关。
无痛感自伤者的病理性程度更高，其抑郁、焦虑、愤怒、混乱、分离体验等症状水平也都明显高于有痛感的自伤者。
内源性阿片肽是机体抗痛系统的一部分，当遇到伤痛刺激，机体会自动释放阿片类物质以对抗疼痛。
关于内源性阿片肽（主要是β内啡肽和脑啡肽）影响自伤的解释是：
早期经验和遗传因素导致个体内源性阿片肽长期处于较低水平，阿片肽的不足影响个体的痛觉感受性，使个体长期处于麻木、迟钝的状态。
而自伤可以使机体自动释放内源性阿片肽到血液中，提高体内阿片肽的水平，从而达到机体的内部平衡。
自伤重复发生也可能与内源性阿片肽释放有关，由此可能导致个体成瘾，因为β内啡肽和脑啡肽的麻醉作用和成瘾性远胜过吗啡。
自伤是与遗传有关的先天因素后天因素共同作用的结果。
个体易感性不等同于先天因素，情绪管理障碍、冲动性、生物学因素等无一不是先天和后天复杂因素交互作用的结果，而非单一先天因素的作用。
自伤是一种复杂的病理性行为，影响因素众多，目前还没有足够的证据表明哪些因素的影响力更大或更根本。
五、自伤者的身心特征和行为动机
关于有自伤行为个体的身心特征的研究不是很多，但从一些研究可以得出一些规律性的东西。
有自伤行为的个体，一般都存在一定的认知缺陷。
自伤行为的程度和数量与个体的智商水平成反比，一些研究证实了这一关系。
Collacott等（1998）对英国东部一个郡中已登记的2277名学习障碍者的看护人员进行调查，结果表明有自伤行为的个体，其智力商数低于没有自伤行为的个体。
Militerni等人（2002）的研究发现，年龄较小的自闭症儿童表现出更多的运动性或感觉性的重复行为，而年龄较大的儿童表现为更复杂的重复行为，其中低智商组自闭症儿童更易于表现出自伤行为。
自伤行为与言语表达水平有一定的关系。
自伤行为越严重，个体的言语表达水平越差。
言语是表达和交流的工具，个体言语缺陷使他们很难与常人进行交流，只能用自伤行为来引起监护人或他人的注意。
Baghdadli等（2003）的研究结果显示，自伤组与非自伤组的自闭症儿童，在言语水平、适应性技能、自闭的程度、围产期状况上存在差异。
（一）自伤者常见的身心特征
●强烈的不喜欢或看轻自己
●对拒绝非常敏感
●长期感到愤怒，且通常是针对自己
●不善言表，常压抑自己的不满或愤怒
●有强烈的攻击性但常被拒绝与压抑，并因此转向自己
●常有冲动并缺乏控制能力
●常因为情绪而直接行动
●对于未来缺乏规划
●常有忧郁与自伤倾向
●患有慢性焦虑
●容易躁动
●认为自己因应压力的技巧不好
●不认为自己有控制生活的能力
●常逃避问题
●不认为自己具有某种权力
（二）自伤者可能的行为动机
●逃避空虚、忧郁与不真实的感觉；
●减轻或抒解压力：
当感觉压力已经无法承受，经由自伤方式以减低情绪与生理的不适；
●减轻愤怒：
自伤者常有很多的愤怒，又害怕直接表达，以自伤的方法的宣泄压力；
●逃避麻木：
通过自伤疼痛以认知自己的存在；
●重获现实感：
以此方式处理人格解体和分离的情绪；
●维持一种安全的和独特的感受；
●获得某种兴奋或愉悦的感觉；
●避免自杀；
●表达无法忍受的情绪痛苦；
●获得或维持对他人的影响；
●向他人表达自己内在的情绪；
●表达自己需要支持；
●表达或压抑性需求；
●表达或因应被孤立的感觉；
●通过疼痛表达情绪，伤口及其疼痛可以证明自我真实的感觉；
●虐待形式的延续：
自伤者在儿童期常有被虐的情形；
●肉体惩罚，因为自己不好；
●获得生物化学上的舒缓：
一些在儿童期重复受到创伤的小孩不太容易恢复正常的情绪状态，导致于他们常沉溺于有害和危险的损伤冲动之中，如此循环往复；
●转移注意力以避免过于感受内在或外在事件的痛苦；
●通过自伤获得自体的控制权；
●避免一些不好的事情发生。
六、急诊急救处理
自伤产生的创面常常会危及患者的生命安全，诊疗过程中不要局限于外表伤口，而应系统地全面地开展初期诊疗，这一点十分重要。
特别是存在多发伤时，紧急救治要遵守初级检诊（Primarysurvey）、次级检诊（Secondarysurvey）和三级检诊（Tertiarysurvey）的原则，准确把握自伤者的病理生理体征，避免出现危及生命的严重损伤的漏诊，同时关注自伤者的心理和精神状态。
（一）三级检诊
⒈初级检诊
⑴确保呼吸道通畅和颈椎保护
首先确认是否存在呼吸道阻塞。
在确保呼吸道通畅的前提下，给予100%的O2吸入。
颈部创伤的患者，如果存在颈部血肿和口咽部损伤出血、误吸等造成呼吸道堵塞的可能，应及时进行气管插管。
经口气管插管困难时必须进行气管切开（外科气道），通常采用简单而合并症少的环甲韧带切开手术，但儿童禁用。
⑵呼吸和致命的胸部外伤的处理
通过视诊和听诊判断胸部刀刺伤是否存在颈部气管移位、皮下气肿和开放性气胸。
在开放性气胸时，需放置胸腔引流管，闭合开放性创面。
⑶循环和止血
通过外周脉搏、毛细血管再充盈时间（capillary-refillingtime）、皮肤外观和意识水平动态评估患者全身血液循环情况。
外出血一般采取压迫止血，当四肢创伤压迫止血困难时可使用止血带加压止血。
接着，尽可能在没有创伤的部位建立静脉通路，在确保通畅的同时进行加温输液（血），并检查出血源。
⑷中枢神经障碍的评估
考虑药物和酒精以及精神疾病对患者神智影响，同时观察意识水平、瞳孔等情况。
⑸脱衣和体温管理
自伤引起多发性外伤时，脱去患者全身衣服，检查出血部位和开放性伤口。
在有锐利物（如刀具等）刺入时不要立即拔出。
注意脱衣后保温措施。
⑹影像学检查
在不明原因的胸部和腹部深层创伤时，进行X线和超声波检查。
⒉次级检诊
1受伤转运，病历听取
受伤后立即从其本人获取正确的信息通常比较困难，因此应积极收集院前急救人员和同伴或亲属的有用资料。
⑵身体外观评估
自伤存在一定的好发部位，但检体时要从头至脚、从前至后进行全身检查，以防遗漏开放性创面和出血部位。
⑶辅助检查
为评估损伤情况，要进行普通X线、CT、血管造影、B超、血常规和血生化等多种检查化验。
⑷感染防治
给予破伤风（抗毒素和免疫球蛋白）和抗菌素以防治感染。
⒊三级检诊
患者自伤后立即进行沟通大多十分困难，因此需反复进行创伤评估，避免神经损伤等漏诊情况的发生。
（二）关注自伤者的心理和精神状态
⒈在急诊室自伤者可能会直接或间接诉说其自伤行为，但他们毕竟是蓄意伤害自己，并不是意外所造成伤害，医护人员容易出现“不值得积极治疗”的举动，因而可能给患者留下不被重视的感觉。
⒉急诊室医师应该对于此类自伤者的需求有一定的敏感性，如果这些病人是冷静的，否认自杀意图，有长期自我加害的经历，那么医师应该把他当成一般意外伤害者来处理；
如果拒绝或家属/陪人要求不给予麻药，刻意缝出难看的伤口，语言上冷嘲热讽，只会增加这些自伤者的价值观和自尊心的损害，到头来他们会更加频繁的自伤。
⒊虽然提供精神科的协助是必须的，但是应尽量避免直接住院治疗，除非有立即的对自己或他人构成生命威胁的行为举止。
（三）医护人员的心理建设
自伤者可能会给周围没有自伤的人感到非常不舒服，如厌恶、愤怒、害怕等
，医护人员如果无法克服自己内心的不安和焦躁，就有义务为病患寻找一位有意愿与能力的医护人员，同时也有责任让自伤者理解并转达是因为他（她）自身能力的问题，而非自伤者的因素。
这是因为：
自伤者之所以自伤是因为内在的情绪和精神等问题激发的自我伤害行为，并不是要刺激或挑拨医护人员的情绪而使其遭到挫折。
七、创伤救治
初期诊疗结束后立即进行局部创伤处理，但如果专科医生不在，或缺乏能够应对严重的多种（重）损伤的诊疗体制和完备的设施等情况，此时应将患者转院治疗，但需要在合适的条件下完成安全转运。
以下就自伤引起的不同解剖部位的创伤治疗进行概述，但是在遇到严重而复杂的损伤和多器官损伤患者，其初次手术应该在损伤控制（damagecontrol）的概念下开展必要的和最低限度的手术治疗，待病情稳定后再进行二次修复（根治）手术。
（一）颈部
根据Zone损伤部位分类（图1），ZoneⅡ部位的损伤频度最高。
位于颈阔肌以浅的组织层损伤，可以局麻下在急诊手术室立即进行伤口或创面处理，但是如果损伤达到颈阔肌以深部位，根据需要选择性进行造影（强化）CT检查、血管造影或内窥镜等检查，然后在手术室完成创伤处理。
图1颈部Zone分类
ZoneⅠ：
位于锁骨和环状软骨之间
ZoneⅡ：
位于环状软骨和下颌角之间
ZoneⅢ：
位于下颌角和颅底之间
颈部损伤的急救，首先是解除呼吸道的阻塞和制止大出血。
其次是处理呼吸道或消化道的穿透伤，以减少感染和瘘的形成。
术前评估如果没有重要器官损伤，可以依次进行伤口冲洗、引流管/引流条放置和分层缝合手术，但是在怀疑气管损伤、动静脉损伤和神经损伤时，需要进行手术探查。
在全麻和输血准备的基础上，外科医生和耳鼻喉医生联手完成探查手术。
1.喉部气管损伤
立即解除勒缢、血肿压迫和气管内血液等阻塞物，必要时可紧急行气管切开术，同时给氧。
在有显著内出血时（主要表现为咳血），也可行气管切开术。
气管损伤在1/3周径以上断裂时，应积极缝合重建，此时多数需要在损伤部位以下部位气管切开。
2.颈动脉损伤
动脉伤多见于颈总动脉、出血猛烈，病人迅速死亡，如果伤口小，血液不能流
升级会员 