医院质量管理控制方案2文档格式.docx

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⑸每月召开一次医院全面质量管理控制专题会议，各组反馈质控检查结果；

总结分析医院全面质量控制情况，针对存在问题提出整改意见并督导落实。

根据各质量管理控制组考核结果，汇总编发一期《质量管理简报》。

⑹每季度召开一次医院质量管理控制分析会，对医院全面质量管理控制情况进行总结、分析、评比，落实奖惩措施，促使医院全面质量持续提高。

（7）督导各质量管理委员会每季度按时召开一次工作会议，定期研究各质量管理中发现的相关问题，形成决议；

记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。

2、质量管理控制职能部门

⑴医疗质量管理控制组：

医务科为组长单位，责任人白龙伟；

各相关质量及安全管理委员会委员及临床、门诊、医技、药剂科、供血库等各科主任、业务骨干为成员。

职责：

制定医疗质量管理考评细则及考评标准，完善医疗质量安全管理措施。

负责对临床、门诊、医技、药事管理、临床用血等医疗质量安全与持续改进工作的督导、检查、考核与评价；

严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改。

⑵护理质量管理控制组：

护理部为组长单位，责任人李延敏；

护理质量管理委员会委员及各护理单元护士长、护理骨干为成员。

制定护理质量管理考评细则及考评标准，完善护理质量、安全管理措施。

负责对全院护理质量、护士继续教育管理质量的督导、检查考核与评价；

⑶医院感染管理控制组：

医院感染管理办公室为组长单位，责任人徐遂转；

医院感染管理委员会委员为成员。

修订完善院内感染监测标准和控制与持续改进措施。

负责对全院医院感染管理控制质量的督导、检查考核与评价；

⑷服务质量管理控制组：

党办为组长单位，责任人康晓军；

病人服务中心为成员。

制订服务规范及服务措施；

制订完善的优质服务考评标准。

对全院各岗位文明礼仪、仪容仪表、服务质量、宣传版面、规范标识、服务营销落实情况、全院通讯员工作质量及各类满意度调查等进行考核与评价；

⑸综合管理质量控制组：

医院办公室为组长单位，责任人康红权；

人力资源部、保健科、审计科、保卫科、财务科、核算办、健康保险科为成员。

①制订完善的综合质量管理及环境卫生秩序考核标准，细化综合目标管理方案；

②完善医院成本核算，强化经济管理和全院各科绩效管理质量；

③完善医院各项规章制度，落实岗位职责，对全院各科室执行医院各项临时性任务、指令性工作、阶段性活动、劳动纪律、环境卫生管理、计划生育工作等进行督察、考核与评价。

④加强价格管理及内部审计工作；

⑤加强对各种设备、设施的使用、维修保养及三大仓库（药剂、设备、总务）管理、物资供应管理等；

⑥加强对营养膳食质量、健康保险质量管理的督察、考核与评价。

（6）6S管理组：

质控办为组长单位。

责任人杨晓琴；

康红权、李延敏、崔宗来、张丽霞、康晓军、刘凤莉、贺建秀、杨俊红为成员。

负责制定各责任区6S管理考核标准，对全院6S管理工作进行督导、检查、评估，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改；

推动6S管理持续改善。

四、质量管理控制标准要求：

各质量管理控制组依据质量控制指标，结合我院《质量手册》要求，按分管范围制订具体的考核标准与考核办法。

每月对特殊事迹设立专项奖，如：

公益活动、媒体报道、信息简报刊登好人好事、病人赞扬等；

根据实际情况，酌情给予精神或物质奖励，及时鼓励当事人，不与科室绩效挂钩。

鼓励开展科研创新、引进新业务、新技术、撰写学术论文等；

年终设立专项奖，以资鼓励。

对发生医疗纠纷、输血安全事故、医院感染暴发事件等给医院造成不良影响或经济损失者，按“医疗质量安全管理方案”进行处理；

当月质控排名最后。

对年内发生医疗纠纷2次以上或累计赔偿在5万（10万）元以上的科室取消年终所有评奖资格。

对发生医疗不良事件隐瞒不报者，将严肃处理。

五、质量考评单元分组

对照医院质量管理标准，根据科室功能、任务、性质的不同，按照公平、公正原则，对全院质量评比分设：

外科病区组、内科病区组、重点部门组、门诊组、医技组、后勤组。

序号

外科病区组

内科病区组

重点部门组

门诊组

医技组

后勤组

1

泌尿外科

呼吸内科

急诊科

门诊办

超声科

一组：

2

胸心外科

消化内分泌科

手术室

整形科

CT室

设备科

3

神经外科病区

神经内科一病区

血液净化室

皮肤科

放射科

被服中心

4

骨科一病区

神经内科二病区

神经内科ICU

中医科

功能科

基建维护科

5

骨科二病区

神经内科三病区

CCU

针灸科

病理科

营养科

6

骨科三病区

心血管内科一病区

NICU

放射治疗科

检验科

物业公司

7

骨康复病区

心血管内科二病区

外科ICU

神经内科门诊

药剂科

8

普外一病区

肝病科

C臂室

门诊妇产科

供血库

二组：

9

普外二病区

儿科一病区

胃镜室

儿科门诊

康复科

保卫科

10

妇科病区

儿科二病区

临产室

普外科综合门诊

高压氧

财务科

11

产科一病区

儿科三病区

口腔科门诊

骨科综合门诊

体检中心

后勤保障科

12

产科二病区

血液肿瘤科

消毒供应中心

输液科

网络中心

13

产科三病区

病人服务中心

14

五官科

15

手外科病区

16

烧伤整形外科

备注：

1、新建科室根据其科室功能、任务、性质，按照职能相近科室标准执行。

2、门诊办、病人服务中心等科室考评范围，参照医院“关于调整科室核算单位的通知”执行。

3、重点部门、门诊、医技组中缺少医疗或护理质控的，医疗或护理单项分值按医护总分值计算。

六、各项质量指标的权重分配

考核分组

医疗

护理

感染

服务

综合

6S

30

25

10

20

后勤组

（一）

后勤组

（二）

35

质控办对各质控组的考核结果有审核权。

七、质量考评办法

1、考核组长应对成员单位及成员进行责任分工、落实到人。

2、按照“抓服务，强内涵、严管理，优环境”的科学管理方法，统筹安排，制定具体的考评计划，每月按照考核标准，完成对各科室质控点的督察。

3、每周二、三以业务查房为载体进行集中考评，考评组成员应无条件参加考评并认真履行职责；

其他不定期的考评由各考评组安排。

4、对考评中发现的问题现场反馈给相关科室领导或个人。

技术质量考评发现的质量缺陷应以“质量持续改进建议书”的形式通知到科室，由科主任或护士长与考评组成员签字，以利工作的持续改进。

5、各质控组应建立考评登记表，有完整的考评记录，内容包括参加人、考评时间、考评内容、考评方法、考评结果、反馈情况等；

注重质量持续改进情况的督导落实。

6、每月对考核结果按照标准进行评分、排名，纳入绩效考核方案。

7、服务质量管理控制组每月进行满意度调查、排名，纳入质控，独立与科室绩效挂钩。

8、每月底各质控组写出质控总结，以电子文档形式发往质控办；

同时将各科（质控扣分？

）排名、考核记录单（有科室负责人签名）以书面形式一并于下月3日前报质控办。

9、每月由质控办汇总编发一期《质量管理简报》。

10、每季度进行一次质量分析、讲评、表彰，结果汇总在《质量管理简报》公示于院内网。

八、考核结果使用：

1、质控扣1分按100元计算。

？

2、考核名次参与科室最终绩效分配系数，具体办法为：

各组以“平均名次”为界，发绩效工资100%，每高出一名次奖绩效工资0.5%，每降低一名次扣绩效工资0.75%。

3、病人满意度按独立考核指标使用，具体办法为：

各组以“平均名次”为界，发绩效工资100%；

病区组、门诊医技组、后勤组每高出一名次奖绩效工资依次为0.3%、0.5%、1%。

每降低一名次扣绩效工资依次为0.3%、0.5%、1%。

4、每季度医疗、护理、感染管理控制组分别设单项奖，各取前6名，分别给予奖励。

5、每季度由医务科考评产生：

“优秀病历质量奖”6名,“最大工作量奖”6名，“最多手术台次科室”、“开展临床路径先进科室”各3名，“合理用血先进科室”2名，分别给予奖励。

6、每季度由药剂科考评产生：

“药占比达标先进科室”“合理使用抗菌药物先进科室”“优先合理使用基本药物先进科室”各3名，分别给予奖励。

7、每季度由服务质量管理控制组考评产生：

“优质服务先进科室”（内、外科病区组各取前2名，门诊组、医技组、重点部门组各取前1名，后勤组取前1名）；

（病人“最满意的医生”及“最满意的护士”各10名，）“优秀通讯员”3名，分别给予奖励。

8、每季度由综合质量管理控制组考评产生：

“环境优美科室”（内、外科病区组各取前2名，门诊组、医技组、重点部门组各取前1名，后勤组取前1名）；

分别给予奖励。

9、6S管理组考评产生：

6S管理先进科室，内、外科病区组各取前3名，门诊组、医技组、重点部门组各取前2名、后勤一、二组各取前1名，分别给予奖励。

九、奖励标准

1、医疗、护理、感染管理控制组分别设立单项管理先进科室奖：

第一名奖励现金800元

第二名奖励现金700元

第三名奖励现金600元

第四名奖励现金500元

第五名奖励现金400元

第六名奖励现金300元

2、“开展临床路径先进科室”、“最多手术台次科室”“药占比达标先进科室”、“合理使用抗菌药物先进科室”“优先合理使用基本药物先进科室”奖：

3、“合理用血先进科室”奖：

第二名奖励现金500元

第三名奖励现金400元

4、“优秀病历质量”、“最大工作量”者，每人各奖现金300元。

5、病人“最满意的医生”、“最满意的护士”及“优秀通讯员”，每人各奖现金300元。

6、优质服务先进科室奖:

（1）内、外科病区组各取前2名:

第一名奖励现金500元

第二名奖励现金400元

（2）门诊组、医技组、重点部门组各取前1名：

奖励现金400元

（3）后勤组1名：

奖励现金300元

7、环境优美科室奖:

奖励现金400元

奖励现金300元

8、6S管理先进科室奖：

（1）内、外科病区组各取前3名：

第一名奖励现金600元

（2）门诊组、医技组、重点部门组取前2名：

第二名奖励现金400元

（3）后勤一、二组各取前1名：

第一名奖励现金300元

9、年终评出全面质量管理先进科室、医疗质量管理先进科室、护理质量管理先进科室、医院感染控制质量管理先进科室、服务质量管理先进科室、环境优美科室奖、综合满意度优胜科室、开展临床路径先进科室、最多手术台次科室、药占比达标先进科室、合理使用抗菌药物先进科室、优先合理使用基本药物先进科室、合理用血先进科室、6S管理先进科室，分别予以表彰奖励。

十、主要措施

（一）建立并完善质量控制制度

1、全面质量分析制度

⑴质量分析主要是对质量的综合评价与存在问题的分析及改进措施。

⑵针对质量管理的规律性和特殊性，主要进行月质量分析、季分析、半年分析和全年质量分析。

⑶质量分析的内容与责任分工。

质控办负责医院全面质量及6S管理质量的分析评价及持续改进。

医务科负责医疗质量分析评价及持续改进。

护理部负责护理质量分析评价及持续改进。

感染办负责医院感染控制质量分析评价及持续改进。

党办负责服务质量及综合满意度分析评价及持续改进。

院办负责综合管理质量分析评价及持续改进。

⑷主要分析的方法：

一是针对工作质量完成情况统计信息进行分析，并进行同期对比或目标对比；

二是重点根据质量管理流程或质量标准对目前存在的主要难点问题进行分析总结。

⑸质量分析的要求：

一是坚持实事求是的原则，对存在问题，分析原因，制定切实可行的整改措施；

二是质量管理控制组每月将检查结果于下月3日前以电子文档形式报质控办；

质控办每月10日前印发《质量管理简报》，并以网络形式向全院公示。

2、质量检查制度

⑴各质量管理控制组应依据各自质量考核标准制定质量检查表并组织实施。

⑵各质量管理控制组组长负责对参检人员进行考核标准的专题培训。

⑶质量检查分定期与不定期两种形式。

①定期检查：

利用行政查房、业务查房、护士长夜查房、医务科夜查房、6S管理督导等方式进行。

②不定期质量检查：

是对定期检查不足的补充，职能部门每周至少深入科室查房二次，科室质控小组每月对科室医疗质量督导评价一次。

⑷对参检人员的要求：

①熟悉考核标准，具有较强的管理和执行能力及责任心。

②坚持原则，实事求是，办事公平、公正。

3、质量控制会议制度

⑴《质量管理简报》经主管院长审核，提交院委会审议通过后执行。

⑵医院质量控制分析会每季度召开一次；

由院长主持，特殊情况下，由院长委托的主管院长主持；

全院中层以上干部参加。

⑶各质量控制组通报本季度质量控制情况；

按方案规定落实奖惩措施；

促使医院全面质量持续改进。

⑷质量控制分析会应严肃认真，坚持原则；

分析处理质量问题以实事求是为依据，以质量控制标准为准绳。

（二）规范质量控制（考核）记录

1、严格按照质量考核表项目进行记录，如实将考核结果填写在考核表中。

2、记录内容要完整，重点突出，字迹清楚，书写整洁，考核人员应在考核表上签名。

3、考核表中的内容和数据禁止随意涂抹、修改，若书写有误时，可在保持原记录清晰、可辨认的基础上用双斜线划改，并在勘误后标准内容旁边签名确认。

4、考核表一律用钢笔或书写笔填写，不得使用铅笔。

5、考核表应填写清楚，有扣分、名次；

备注栏内注明扣分原因，不得含糊其词。

（三）评价与反馈

1、效果评价

定期对全面质量运行情况进行评价；

通过对基础质量考核评价“三基”教育培训效果；

通过环节质量的检查，评价各种诊疗常规、操作规范执行情况。

每季度对质量重点指标进行统计，根据完成情况对控制方案、方法、控制系统的运行等方面进行综合评价，及时发现问题，找出调整、改进方法，达到质量的动态控制、持续改进。

2、信息反馈

质量管理控制组对检查中发现的问题与相关科室及时通报、沟通，帮助其改正。

对日常检查中发现的问题进行现场反馈；

每月按科室对其主要问题进行集中反馈。

每季度组织召开医院质量管理委员会例会，对全院质量管理情况进行总结，对存在的缺陷及安全隐患进行点评，提出整改意见，经会议讨论后落实整改措施，不断完善，持续提高医院全面质量。

每月完成科室质量指标统计，及时反馈给相关科室和质控办，并上报主管院领导。

（四）检查考评完成并不意味着质控结束，跟踪督导落实同样也是质量管理控制的重要环节，因此应加强对检查考核后整改措施的落实情况加以跟踪验证。

1、在检查中发现的问题，短期内能落实整改措施的，必须在15日内整改到位，由相应质量管理控制组负责验证，结果报质控办，并在下月《质量管理简报》中显示；

对于不能按期完成的整改措施，相关质量管理控制组应及时修订整改措施，向质控办提出延期申请，经主管院长批准同意后，落实修订整改措施。

2、涉及到多个部门协作方能完成的整改措施，由质量管理控制组（或相关科室）提出书面方案，交质控办调研后提请院委会协调解决。

3、涉及与相关规定不符合实际情况、甚至难以操作（执行）的问题，由质控办负责调研分析，并提出纠正意见，交医院质量管理委员会讨论，院长批准，对该规定进行修改，以便完成整改措施。

质量管理控制的目的是要发现质量管理体系的问题，查出原因，采取有针对性的纠正措施加以消除，制定预防措施，以防再次发生类似问题，使质量管理体系不断改进，进而促使医院质量管理水平不断提高，最终将管理水平提高的效果体现在患者的满意、社会的认可及医院良好的发展趋势上。

巩义市人民医院

二○一二年三月二十八日

注：

红色字体系无明确考核标准，不易评选或意见较大，欲取消的项目，是否留用，请领导审核后定夺。