绥宁县城镇职工基本医疗保险暂行办法Word下载.docx

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差额拨款、自收自支单位和企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）及其职工，待条件成熟后逐步纲入基本医疗保险；

乡镇企业及其职工、城镇个体经济业主及其从业人员，待试点取得经验后，再将其逐步纳入基本医疗保险范围。

县辖范围内的市属机关、企事业单位和社会团体及其职工的基本医疗保险，按照“属地管理”的原则，参加本县的基本医疗保险。

第三条县劳动和社会保障行政主管部门负责本县城镇职工基本医疗保险的行政管理工作；

县医疗保险经办机构具体办理基本医疗保险业务。

第四条基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担；

基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

第五条用人单位在参加基本医疗保险的基础上，应同时参加职工大病医疗互助保险，并积极参加补充医疗保险。

第六条财政、卫生、药品监督管理、物价、审计等部门按照各自的职责，协助做好基本医疗保险工作。

第二章基本医疗保险基金的筹集

第七条基本医疗保险费由用人单位和职工俱按月按规定缴纳：

一、用人单位以上年度本单位职工月平均工资总额6%的比例，按月向医疗保险经办机构缴费。

用人单位职工月平均工资总额高于本县上年度职工月平均工资总额300%以上部分不作缴费基数；

低于本县上年度职工月平均工资总额60%的，以本县上年度职工月平均茭叫额的60%为缴费基数。

月财政全额拨款的行政单位，由县财政按用人单位工资总额的6%缴费；

全额拨款的事业单位由县财政按用人单位工资总额的4%缴费，用人单位按工资总额的2%缴费；

其他单位由用人单位按工资总额的6%缴费。

二、职工个人按上年度职工本人月平均工资总额的2%缴费。

三、上述用人单位缴费，县财政负担部分由县财政按进度将医疗保险费划拨到医保机构银行专户；

进入工资统发中心的职工个人缴费部分，由县财政代扣代缴；

由用人单位发放工资的职工个人缴费部分，由用人单位代扣代缴。

第八条职工年工资收入，按国家统计局规定列入工资统计的项目计算。

第九条按规定应由社会养老保险机构按月支付退休费的退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。

达到法定退休年龄的退休人员从批准退休的下月起，个人不再缴纳基本医疗保险费，并相应享受退休人员基本医疗保险待遇。

第十条用人单位必须依照《社会保险费片缴暂行条例》（国务院令第259号）和《社会保险登记管理暂行办法》（劳动和社会保障部令第1号），向县医疗保险经办机构办理社会保险登记和缴纳基本医疗保险费，领取并填写职工《基本医疗保险手册》、《医疗手册》。

用人单位新进人员30日内必须到医疗保险经办机构办理医疗保险手续。

第十一条基本医疗保险费不得减免

用人单位发生分立或者兼（合）并、转让，必须在30日内向县医疗保险经办机构申报办理职工基本医疗保险的变更手续，分立、兼（合）并或转让前欠缴的基本医疗保险费，由分立、兼（合）并或转让后的单位承担。

用人单位发生破产、撤销、终止、解散、拍卖以及其它情形时，其财产变现必须首先依法清偿欠缴的基本医疗保险费、滞纳金和在职职工当中、退休人员十年的基本医疗保险费，并一次性缴医疗保险经办机构。

退休人员的基本医疗保险费以本县上年度退休人员平均医疗费用为缴费标准。

参保人员因工作调动、参军、自动离职、劳动合同解除或终止、辞职、辞退、除名、劳教、劳改、死亡等原因与用人单位终止劳动关系时，由用人单位缴清其单位和个人应缴纳的基本医疗保险费，并在5日内收回《基本医疗保险手册》和《医疗手册》，交医疗保险经办机构办理转移、保管、注销手续。

如不及时收回，所发生的医疗费用，全部由用人单位承担。

职工重新就业时，应及时续办基本医疗保险手续。

第十二条用人单位按规定比例缴纳的基本医疗保险费（含个人缴纳部分）须从本办法实施之日起，于每月10日前转入医疗保险经办机构在国有商业银行开设的“医疗保险基金专户”。

医疗保险经办机构可以直接收缴基本医疗保险费，或者由用人单位的开户银行以优先扣款顺序代为扣缴，也可委托有关部门代为收缴；

用人单位不得随意拖欠、拒会议医疗保险费，对逾期不交者，由医疗保险机构依法处理，每日加收2‰的滞纳金，滞纳金并入社会统筹医疗保险基金。

第十三条用人单位名称、住所或经营地点、法定代表人或负责人、开户银行等基本医疗保险登记事项发生变更时，应当自变更之日起390日内县医疗保险经办机构办理变更登记。

第十四条基本医疗保险基金的银行计息办法：

当年筹集的部分按城镇居民活期存款利率计息；

上年结转的基金本息，按城乡居民三个月整存整取银行存款利率计息；

存入医疗保险财政专户的沉淀资金，比照城乡居民三年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档利率水平。

所得利息并入基本医疗保险基金。

第十五条用人单位缴纳的基本医疗保险费在税前列支，个人缴纳的基本医疗保险费不计征个人所得税。

第十六条医疗保险经办机构应当每年对参加基本医疗保险的用人单位的职工人数、工资总额等核查一次。

核查时，有权调阅用人单位的职工名册、有关帐目和报表。

第十七条随着经济的发展，用人单位和个人缴费率可作相应调整。

具体调整办法按省、市人民政府文件执行。

第三章统筹基金和个人帐户

第十八章基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成，统筹基金和个人帐户分线运行，分别核算，不得互相挤占。

第十九条医疗保险经办机构按照国家技术监督局发布的公民身份证号（G11643—1999）为每个参加基本医疗保险的职工建立基本医疗保险个人帐户。

第二十条职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户。

用人单位缴纳的基本医疗保险费按总量不超过30%的比例划入个人帐户，具体划分比例为：

一、45岁及以下的按本人上年度工资总额的0.7%划入；

二、46岁以上到退休前的按本人上年度工资总额的.2%划入；

三、退休人员按所在单位上年度职工平均工资总额的3.4%划入。

但本人退休费超过所在单位上年度职工平均工资的，按本人退休费的3.4%划入。

在职职工年龄以当年1月1日的实满周岁年龄确定，以此作为个人帐户划入比例的年龄段。

每年6月1日统一对跨年龄段职工的个人帐户划入比例和医疗保险待遇进行调整，并从调整之日起执行。

第二十一条用人单位缴纳的基本医疗保险费，扣除划入个人帐户的部分，即为基本医疗保险统筹基金。

第二十二条个人帐户的本金和利息为个人所有，可以结转使用和依法继承，一般不得提取现金。

职工调动工作时，其个人帐户随工作关系一并划转，可继续使用。

第四章基本医疗保险基金的支付

第二十三条基本医疗保险费按照以收定支，收支平衡的原则，坚持先按规定缴纳后支付的办法，用人单位及其职工当月缴纳基本医疗保险费的，从下月享受基本医疗保险待遇；

当月不缴纳基本医疗保险费的，医疗保险经办机构从下月底起停止支付其医疗费用。

第二十四条个人帐户的使用范围

一、支付个人在定点医疗的门诊医疗费（不含特殊病种门诊）；

二、支付个人在定点医疗机构住院医疗费用中符合基本医疗保险政策的个人自负部分（不足部分由个人另付）；

三、支付到定点零售药店购买为本人治疗所有药品的费用。

第二十五条统筹基金主要支付住院和特殊病种门诊及特定医疗项目的医疗费。

统筹基金当年的起付标准为上年度本县职工年平均工资的10%；

当年最高支付限额为上年度本县职工年平均工资的4倍。

随着职工平均工资的变化，每年6月1日起对付标准和最高支付限额调整一次。

起付标准以下的医疗费用由职工个人自付，最高支付限额以上的医疗费通过大病医疗互助保险等途径解决。

第二十六条当年起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，在县级定点医院发生的，个人按下列比例分段负担：

一、3000元以下（含3000元），个人负担25%；

二、3000元以上至10000元部分，人人负担20%；

三、10000元以上至最高支付限额部分，个人负担15%；

四、参保人员在县级以上或以下定点医院就诊时，按定点医院等级的不同，分别适当提高或降低个人自负比例，具体比例由县劳动和社会保障行政部门另行确定。

五、退休人员按上述自负比例的70%负担；

上述个人负担比例，可根据年度收支平衡的原则进行调整。

第二十七条参加基本医疗保险的人员，因违法犯罪、自残、自杀、交通事故、医疗事故以及因工伤、职业病、生育等发生的医疗费用，按省、市有关规定执行，基本医疗保险统筹基金不予支付。

第二十八条参加基本医疗保险的人员出国或者赴香港、澳门、台湾地区期间发生的住院医院费用，超过本县同类病种平均医疗费用部分，统筹基金不予支付。

第二十九条基本医疗保险基金纳入财政专户管理，存入国有商业银行，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。

第三十条医疗保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并要建立好预决算制度，财务会计制度和内部审计制度。

医疗保险经办机构所需的人员经费和公用经费，不得从基金中提取，由财政部门在预算中安排。

第三十一条基本医疗保险基金不计征各种税费。

第三十二条县劳动和财政部门要加强对医疗保险基金的监督管理，审计部门要定期对医疗保险经办机构的基金收支管理情况进行审计。

设立由政府有关部门、用人单位、医疗机构、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督委员会，对医疗保险基金进行社会监督。

第三十三条用人单位有下列行为之一者，依照劳动和社会保障部发布的《社会保险费征缴监督检查办法》规定的有关条款予以处罚：

一、未按规定申报应当缴纳基本医疗保险费数额的；

二、瞒报工资总额而少缴基本医疗保险费的；

三、将不参加基本医疗保险的人员列入医疗保险范围，冒领支取基本医疗保险基金的；

四、向医疗保险经办机构提供虚假凭证，造成基本医疗保险基金损失的；

五、其他违反基本医疗保险管理规定的。

第三十四条参保职工有下列行为之一者，由医疗保险经办机构向直接责任人员追回已发生的医疗费用，并视其情节轻重，给予通报批评，暂停医疗保险待遇，由职工所在单位对有关人员给予行政处分；

构成犯罪的，依法追究刑事责任：

一、将本人医疗保险手册等有效证件借他人使用的；

二、开虚假医疗收据、处方，冒领基本医疗保险统筹基金的；

三、伪造、涂改医疗费用收据、病历、处方、检查报告单或自行开处方取药，违规检查，先诊后补处方，授意医护、售药人员作假的；

四、其它违反基本医疗保险管理规定的。

第三十五条医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一者，由劳动和社会保障行政部门责令改正；

情节严重的，对直接负责的主管人和直接责任人给予行政处分；

构成犯罪的，依法追究刑事责任；

一、徇私舞弊、索贿受贿、贪污挪用基本医疗保险基金的；

二、擅自减免或增加用人单位应当缴纳的医疗保险费的；

三、擅自更改医疗保险待遇的；

第六章有关人员的医疗待遇

第三十六条离休人员、老红军、伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。

第三十七条国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策，具体办法按国家和省规定执行。

第三十八条基本医疗保险费超过最高支付限额以上部分，企业可建立补充医疗保险，在工资总额的4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。

第七章医疗服务管理

第三十九条参保人员就医、购药实行定点医疗机构、定点药店管理。

县劳动和社会保障行政部门按照国家和省、市制定的定点医疗机构、定点药店的管理暂行办法，对医疗机构和药店进行资格认定，县医疗保险经办机构根据中西并举，基层、专科和综合医疗兼顾，方便职工就医的原则，与取得资格证书的定点医疗机构和定点药店签订合同，明确各自的责任、权利和义务。

职工可以选择若干定点医疗机构就医、购药，也可持定点医疗机构开出的处方在定点药店购药。

第四十条建立对定点医疗机构和定点药店统一的年审制度。

要引进竞争机制，进行定期考核，实行奖罚制度。

医疗机构发生医疗事故或纠纷，按照国家《医疗事故处理办法》由卫生行政部门办理。

药品监督管理部门要配合劳动和社会保障部门严格执行购药药事事故处理办法。

各定点医疗机构要严格按照医疗服务范围、标准和基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的规定，为参保人员提供良好的医疗服务，合理利用医疗卫生资源。

第八章附则

第四十一条本办法施行后，用人单位及职工参加基本医疗保险前发生的医疗费用，由用人单位按原资金渠道解决。

第四十二条本办法的年度计算为上年的6月1日至本年的5月21日。

第四十三条县劳动和社会保障行政部门会同有关部门根据本办法和上级规定，规定相关的实施细则或管理规定。

第四十四条本办法由县劳动和社会保障行政部门负责解释。

第四十五条本办法自2002年6月1日起实施。

主题词：

劳动医疗保险办法通知

抄送：

县委、人大、政协、人武部、纪委

共印240份

绥宁县人民政府办公室2002年5月14日印