外泌尿外科专科护理指引文档格式.docx

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2、血压高时，报告医生，遵医嘱用药处理；

血压低时观察伤口肿胀，伤口敷料渗液情况，引流液的颜色、量，观察患者全身情况及询问主诉，血压高时，报告医生，遵医嘱用药处理；

血压低时观察伤口肿胀，伤口敷料渗液情况，引流液的颜色、量，观察患者全身情况及询问主诉，判断是否由出血性休克的倾向，及时报告医生，遵医嘱处理。

3、心率快时（HR>

100次/分），如尿量少，输液速度过慢可适当加快输液速度30~60分钟，如无改善，报告医生，遵医嘱处理。

4、体温〉38.5。

C时，报告医生，遵医嘱处理。

心率快时（HR>

监测

生命

体征

1，尿管引出液红时，遵医嘱予膀胱冲洗，必要时手动膀胱冲洗，防止尿管堵塞；

2，肾造瘘管引出液红时，嘱患者“绝对卧床休息”（一般需要两周），密切观察变化情况，报告医生，遵医嘱处理。

肾造瘘管一般不予冲洗。

观察

伤口

引流情况

（转下页）

（接上页）

1、注意休息一个月，活动量以尿色无出血为宜；

2、多饮水，每天2500~3000ml;

3、按时回院拔除双J管；

4、定期复查血液肾功能，X光片或B超检查，监测血压情况；

5、如有不适，及时专科就诊。

1、手术部位出血停止后由再次出血，或肾造瘘管引流液颜色由淡红色转为深红色，大多数与用力排便，剧烈咳嗽有关；

2、以预防为主，术后多吃蔬菜水果，无糖尿病患者可多吃大蕉，饮凉蜂蜜水，必要时遵医嘱用缓泻剂，如开塞露、乳果糖口服液；

咳嗽患者遵医嘱用药及早止咳。

3、绝对卧床休息，严密观察，遵医嘱治疗。

继发出血

腹

胀

出院指导

1、原因分析：

术后胃肠道功能尚未恢复；

术后肠麻痹（多见于老年人）；

术中损伤腹膜致腹胀、腹痛、腹腔积液；

2、遵医嘱予开塞露经肛门注入直肠协助排气、排便；

3、如仍不能缓解，报告医生作进一步检查及治疗。

三、TURP术后护理指引

1、吸氧装置，心电监护仪（调节好各参数）；

2、外用生理盐水2000ml，一次性膀胱冲洗器，一次性手套，尿钩，垃圾桶，集尿桶，棉被，禁食牌。

3、2个输液架，“膀胱冲洗”标识牌，生理盐水统计卡。

备物

1、两人同时接手术时，一人负责协助吸氧，负责上心电监护+血氧饱和度，同时判断神志；

2、一人固定三腔尿管接生理盐水持续膀胱冲洗，由细管输入，粗管流出，引出液红时加快输入速度（直线输入）；

3、调节输液速度；

4、检查腹部情况，保暖；

5、交待照顾者注意事项：

禁食，去枕平卧6小时，6小时后方可翻身；

引流管道切勿受压、扭曲，患者膀胱区胀痛或引流液无流出时报告护士；

术后卧床休息5天以上，拔除尿管后才可下床活动。

接手术

1、异常时应再次核实，或使用不同的工具重新测量。

血压低时根据引流液的颜色、量，观察患者全身情况及询问主诉判断是否由出血性休克的倾向，及时报告医生，遵医嘱处理。

100次/分），如血压也低，输液速度过慢可适当加快输液速度30~60分钟，如无改善，报告医生，遵医嘱处理。

4、体温〉38.5℃时，报告医生，遵医嘱处理。

监测生命体征

1.异常时应再次核实，或使用不同的工具重新测量。

2.血压高时，报告医生，遵医嘱用药处理；

3.心率快时（HR>

4.体温〉38.5。

执行术后医嘱

观察尿管引流情况

1、引流液颜色红时，要加快冲洗速度，引流液色清时，要调慢冲洗速度。

2、尿管堵塞或患者诉膀胱区胀痛时，予手动膀胱冲洗，及时抽出所有血块。

（接下页）

TURP综合

稀释性低钠血症

1、术后6小时出现，表现为：

烦躁不安、恶心、呕吐、抽搐，、痉挛、昏睡，严重者可出现肺水肿、心力衰竭。

2、、护理措施：

减慢输液速度，遵医嘱抽血检查血常规，电解质，予脱水剂，利尿剂，浓氯化钠等。

3、密切观察患者神志、血压、脉搏、呼吸、体温等变化。

4、尿管引流液颜色由淡红色转变为深红色，大多因为手术部位出血停止后由再次出血，因与用力排便，剧烈咳嗽有关；

5、以预防为主，术后多吃蔬菜水果，无糖尿病患者可多吃大蕉，饮凉蜂蜜水，必要时遵医嘱用缓泻剂，如开塞露、乳果糖口服液；

6、绝对卧床休息，严密观察，遵医嘱治疗。

1，遵医嘱复查尿常规；

注意休息3个月，勿久坐，勿坐硬板凳；

2，勿摩擦前列腺，禁做跨骑动作，如：

骑自行车、骑摩托车等。

3，勿增加腹压，保持大便通畅，不要用力咳嗽，不搬重物。

4，不饮酒，防感冒，防止前列腺肿大。

5，观察尿色，如有血尿，及时到专科就诊。

四、嗜咯细胞瘤术后护理指引

4、吸氧装置，心电监护仪（调节好各参数）；

5、尿钩，垃圾桶，棉被，禁食牌。

6、2个输液架，测中心静脉压装置。

6、两人同时接手术时，一人判断神志、协助吸氧、、上心电监护+血氧饱和度、测量血压；

7、一人固定引流管、连接测中心静脉压装置，测量CVP，调节输液速度；

8、检查腹部情况，保暖；

9、交待照顾者注意事项：

引流管道切勿受压、扭曲，记24小时尿量。

1、至少保持2条静脉通路；

2、严格监测中心静脉血压，根据中心静脉血压来调整输液的速度和量；

3、术后24小时严密监测血压；

4、详细记录24小时尿量，观察患者神态、皮肤色泽作为补液参考；

5、注意预防水电解质紊乱，按医嘱监测各项生化指标；

6、观察心率、心律、体温的变化。

血容量的观察

肾上腺危象即急性肾上腺皮质功能不全症，多发生在手术后8～72h内，其原因可能与手术后内源性激素减量过快有关。

表现为不同程度的胸闷、心慌、呼吸急促（25～34次/min）、心动过速、全身出冷汗、血压下降、高热等症状，是嗜铬细胞瘤较为危险的并发症，如有发生，要及时报告医生，遵医嘱用药。

5.异常时应再次核实，或使用不同的工具重新测量。

6.血压高时，报告医生，遵医嘱用药处理；

7.心率快时（HR>

8.体温〉38.5。

肾上腺危象的观察

嗜铬细胞瘤患者手术后仍有20％存在高血压。

可能原因：

①体内多发性肿瘤未切除干净。

②肿瘤恶变有转移灶。

③长期高血压造成肾血管病变导致肾性高血压。

④肾上腺髓质增生，对手术后高血压造成肾血管病变产生肾性高血压。

⑤肾上腺髓质增生。

常在术后两周复查血和尿中儿茶胺含量，判别高血压患者是否对儿茶酚胺有依赖性。

饮食指导

血压监测

疼痛护理

7、负压引流要保持适当长度，固定好有利于患者翻身，帮助患者选择舒适卧位；

8、注意伤口敷料的颜色：

如有潮湿和红颜色应及时更换；

9、保持床单位整洁及时为患者更换被污染的床单和衣裤，加强皮肤护理、口腔护理和会阴护理；

10、注意观察疼痛的发生，及时给予止痛药物。

术后注意营养支持，给予高热、高维生素、高蛋白饮食，必要时行全胃肠外营养。

五、大面积烧伤抢救指引

（一）、初期（入院时）：

1、如有头面部烧伤或疑有呼吸道烧伤时，将头部置于过伸位，保持鼻、口腔清洁、去除鼻腔分泌物；

2、予氧气吸入、观察神志变化；

3、立即通知医生；

4、询问受伤的经过及时间。

维持呼吸道通畅

1、做好四测并称体重；

2、即予护架烤灯保暖；

3、去除污迹衣物，置病人于清洁床单上。

保暖

1、一般静脉通道输液避免患侧肢体，四肢烧伤时可采用深静脉穿刺术；

2、在穿刺同时可进行采血标本进行血常规、生化、血型等测定及配血准备；

3、药物选择先晶后胶，先盐后糖。

建立2条静脉通道

在进行精神心理安慰的同时可经静脉滴经稀释的镇痛剂，常用度冷丁、曲马多、安定、强痛定、酮咯酸氨丁三醇针等。

镇痛剂应用

9.异常时应再次核实，或使用不同的工具重新测量。

10.血压高时，报告医生，遵医嘱用药处理；

11.心率快时（HR>

12.体温〉38.5。

1、留置尿管接尿袋固定于床旁；

2、观察尿量、尿色、有无血红蛋白尿等；

3、记录每小时尿量，同时注意调整补液速度。

尿

管

1、最好选单人层流病房；

2、床头设吸氧、吸痰装置、电源、心电监护，有头面部烧伤或疑有呼吸道烧伤，备气管切开包；

3、选择防褥疮气垫床或悬浮床治疗（背部躯干烧伤多选用悬浮床），床铺垫上铺上无菌烧伤棉垫（根据烧伤部位而定）；

4、室温维持30~32℃。

病室准备

1、准备凡士林纱块，创面外喷药，烧伤棉垫，绷带，腹布，弹力网，洗必泰等；

2、协助医生进行清创包扎术。

清创包扎

1、行TAT皮试，皮试期间要严密观察患者有无过敏反应；

2、如皮试阴性，行TAT肌肉注射；

3、如皮试阳性，行脱敏治疗，并做好记录与告知。

TAT

1、向病人及家属讲解住院制度并签名；

2、书写首次护理记录及专科护理记录。

记

录

（二）、休克期（入院后）

1、严密观察体温、脉搏、呼吸、血氧饱和度的变化；

2、有头面部烧伤、吸入性损伤的，严密观察呼吸及血氧饱和度变化，防止窒息，观察患者有无呼吸费力、急促、声音嘶哑等一系列呼吸困难症状；

3、观察末梢循环，烦渴症状有无改善，室温继续维持。

1、选2条静脉通路，按晶体、胶体交替输入；

2、水分平均输入，第一个24小时补液速度，开始时应较快，伤后8小时补入总量的1/2，另1/2以后16小时补入；

成人每公斤体重，每1%烧伤面积补给胶体及晶体为15ml，儿童为1.8ml，婴儿为2ml；

3、伤后第二个24小时胶体和晶体为第一个24小时的半量，每日基础需水量同第一个24小时；

4、第三个24小时输液量视情况而定。

。

补液

量

1、记24小时出入量；

2、记每小时尿量，成人为50~70ml，儿童为20~50ml，婴儿为每小时1ml/kg，视尿的颜色、量、质、有无血红蛋白尿和沉淀出现，及时报告医生；

3、根据尿量调节输液速度和种类；

4、当发现少尿或无尿时，应先检查尿管有无堵塞、脱出。

1、中心静脉压正常值：

5~12cmH2O；

2、如中心静脉压低，尿少，表示血容量不足，应加快输液；

3、中心静脉压升高，尿量也多，可能为输液已足，应减慢输液。

CVP监测

13.异常时应再次核实，或使用不同的工具重新测量。

14.血压高时，报告医生，遵医嘱用药处理；

15.心率快时（HR>

16.体温〉38.5。

1、重度呼吸道烧伤进行气管切开，缺氧仍未完全改善，患者烦躁、躁动又会增加缺氧，可采用人工冬眠，结合物理降温，予以镇静，防意外；

2、如使用呼吸机的患者，应该每小时放气一次，15分钟后再充气，如气管瘘其需要严密的气道监护下更换套管；

3、高热、昏迷、抽搐，多见小儿，尤其是头面部深度烧伤者更要加强观察，及时处理；

4、对有心力衰竭、呼吸道烧伤，老年人或小儿，在补液时须特别注意速度，勿过快，必要时用输液泵控制速度，防止短时间内大量水分输入，口鼻腔或气管套管内有大量粉红色泡沫样痰，呼吸困难，应警惕肺水肿发生。

安全

护理

六、大面积烧伤病人观察指引

1、婴儿的尿量10ml/h；

2、幼儿的20～30ml/h；

3、成人30～50ml/h，或每公斤体重每小时尿量1ml；

4、若每小时的尿量少于此标准或尿色呈深黄色时加快输液速度，每小时尿量多于此标准时减慢输液速度。

尿量与性状

1、大面积烧伤休克时，儿童心率在140次/分以下，婴儿的160次/分以下，成人的120次/分以下，若安静状态下超过表示血容量不足，加快输液速度；

2、收缩压在90mmHg以上，若低于则表示休克仍未纠正，要加快输液速度；

3、高热时使用退烧药，反复高热应及时抽血培养并对症处理；

4、呼吸道烧伤的要注意呼吸的频率、节律、深浅度和有无声音嘶哑。

生命体征

精神状态

若患者烦躁不安，同时尿少，表示血容量不足，加快输液速度。

1、口渴代表血容量不足，应加快输液；

2、肢端温暖，表示补液有效；

肢端青紫、湿冷表示血容量不足。

3、中心静脉压：

正常值5～12厘米水柱。

4、深静脉穿刺管是否固定、通畅。

5、

循环

17.异常时应再次核实，或使用不同的工具重新测量。

18.血压高时，报告医生，遵医嘱用药处理；

19.心率快时（HR>

20.体温〉38.5。

腹部情况

1、观察有无腹胀、腹泻，二项均是大面积烧伤败血症的早期症状；

2、恶心、呕吐：

可因急性胃扩张和麻痹肠梗阻所致，要注意鉴别。

七、大面积烧伤的输液指引

1、建立两条或以上的静脉通道，一条输液体，一条输血浆；

2、若开放一条静脉通道能维持有效尿量的，就不用开放第二条静脉通道（病情相对稳定时），特别是小儿患者。

静脉通道

1、口渴程度：

口渴表示血容量不足，加快输液；

2、精神状态：

患者烦躁不安，同时尿少，表示血容量不足，加快输液速度；

3、尿量与性状：

婴儿的尿量10ml/h，幼儿20~30ml/h，成人的30~50ml/h，或每公斤体重每小时尿量1ml，尿色呈深黄色时加快输液速度；

4、心率和血压的观察：

大面积烧伤休克时心率，儿童的在140次/分以下，婴儿的在160次/分以下，成人120次/分以下。

若安静状态下超过以上标准表示血容量不足，加快输液。

正常收缩压在90mmHg以上，若低于则表示休克仍未纠正；

5、周围血循环情况：

肢端温暖，表示补液有效；

肢端青紫、湿冷表示血容来能够不足；

6、中心静脉压：

正常维持在5~12厘米水柱。

调节输液速度指标

1先盐后糖，先晶后胶，先快后慢，见尿补钾，糖盐交替；

1、2、不要在长时间内单纯输入一种液体，晶体、胶体、水分交替输入。

输液顺序

注意观察输液通道是否通畅，局部有无肿胀，固定是否牢固。

巡视观察

21.异常时应再次核实，或使用不同的工具重新测量。

22.血压高时，报告医生，遵医嘱用药处理；

23.心率快时（HR>

24.体温〉38.5。

八、大面积烧伤并发症观察护理指引

1、症状：

患者开始可无呼吸系统症状，随后呼吸频率加快，气促逐渐加重，吸气时有细小湿啰音，随着病情发展有呼吸窘迫，胸部紧束感，呼吸费力，紫绀，常伴有烦躁、焦虑不安。

2、护理：

Ø

早期或轻度时可吸氧，氧流量4~6L/min，使用心电监护，监测血氧饱和度。

低于90%时应及时改用人工气道通气给氧。

密切观察患者神志、呼吸、心率的变化。

按医嘱使用有效抗菌素，短期内使用皮质激素。

保持呼吸道通畅，及时吸痰，按医嘱雾化吸入或气管内滴入解痉、祛痰、消炎的药物。

每两小时翻身叩背。

急性呼吸压迫综合症

以儿童和老年人为多，以呼吸道症状为主，咳嗽、咳痰，不但痰量增加，可出现脓性痰，有人工气道时，可从气管内吸出大量痰液，并伴有发热、气急、呼吸困难和紫绀等症状，可听到湿啰音。

密切观察体温、呼吸、心率的变化。

按医嘱予雾化吸入和使用祛痰剂。

咳嗽无力或咳嗽反射差时予吸痰，吸痰操作要正规，以免加重损伤气道。

人工气道吸痰时要观察有无缺氧和血氧饱和度变化。

按医嘱使用有效抗菌素，反复高热者做药敏试验。

定时翻身叩背。

肺部感染

早期表现胸闷、咳嗽、呼吸困难、烦躁不安、无湿啰音，可有哮喘音或干啰音，当进一步发展，以上症状加重，可出现大量白色或粉红色泡沫样痰，肺部可布满湿啰音年。

按病因护理，输液速度过快者应立即停止或减慢速度，感染诱发着应立即应用适当抗生素，毒气吸入者应立即脱离现场，给予解毒剂。

密切观察呼吸、心率和血氧饱和度的变化。

高流量吸氧，最好用面罩吸氧，湿化器内置入75%的酒精。

病情许可时，可采取坐位双腿下垂，必要时用止血带或气压表气带每隔5~10分钟轮流结扎四肢，以减少或阻断静脉血回流。

按医嘱使用吗啡、速尿、硝普纳、西地兰、氨茶碱、地塞米松等药物对症治疗。

肺水肿

反复高热、皮疹、呕吐、腹泻，虽然应用各种治疗措施（去除或染灶、更换和加强抗生素、反复植皮等），但病情仍未好转，呈现嗜睡，定向力丧失，甚至半昏迷，腹胀明显，不能进食，低血压，体温不升时病情已经很严重，相继出现心肾衰竭症状（心率减慢、无尿）。

密切观察生命体征和腹部情况。

及时、有效的补液，经常检查补液的通畅情况。

腹泻者大便后要注意会阴部的清洁卫生，出现皮疹时要注意皮肤清洁卫生。

高热时要使用退热或物理降温。

加强全身的营养支持治疗。

25.异常时应再次核实，或使用不同的工具重新测量。

26.血压高时，报告医生，遵医嘱用药处理；

27.心率快时（HR>

28.体温〉38.5。

败血症

九、呼吸道烧伤病人观察指引

声嘶和喘鸣

是气道阻塞、缺氧早期最常见且具有诊断意义的症状，声嘶表明喉部损伤，喘鸣则表示喉痉挛和水肿，气道变窄，吸气时呈高调的鸡鸣声。

刺激性咳嗽呈“铜锣声”，并有喉部疼痛：

是吸入性损伤迅速发生气管一支气管炎多痰，痰液稀薄逐渐变稠，6~8小时后痰液即呈脓性。

咳嗽

呼吸增快（30~40次/分）：

是受伤后早期症状，并发上呼吸道梗阻时可至吸入性呼吸困难，呼吸费力，鼻翼煽动，数小时后出现湿啰音时表明肺水肿，2~3天后肺部啰音突然消失可能是肺不张或肺实变。

呼吸

意识

轻者烦躁，重者烦躁不安、谵妄、甚至昏迷，是缺氧的表现。

轻度呼吸道烧伤时血气分析正常，重度时是低氧血症。

血气分析

十、小儿胃管护理指引

（一）、适应证

（1）某些腹腔手术前后，包括较严重的阑尾炎术后，术前留置胃管，有利于防麻醉后胃内容物的反流及误吸。

同时减轻