某医院医疗管理制度汇编.docx

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某医院医疗管理制度汇编

第一章医疗管理制度

一、医疗质量管理制度

〔一〕医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。

〔二〕医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专〔兼〕职人员，负责质量管理工作。

1.医院设置的质量管理与改进组织〔例如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会〕要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。

2.院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程。

3.医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。

4.临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。

5.各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。

〔三〕院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

1.医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面方案，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理。

2.质量管理方案的主要内容包括：

建立质量管理目标、指标、方案、措施、效果评价及信息反响等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

〔四〕健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗平安的核心制度：

1.核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写根本标准与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。

2.对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理

〔五〕加强全员质量和平安教育，牢固树立质量和平安意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作标准和常规；医务人员“根底理论、根本知识、根本技能〞必须人人达标。

〔六〕质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。

通过检查、分析、评价、反响等措施，持续改进医疗质量，将质量与平安的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。

〔七〕建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。

〔八〕加强根底质量、环节质量和终末质量管理，要用?

诊疗常规?

指导对患者诊疗工作，逐步用?

临床路径?

标准对患者诊疗行为。

〔九〕逐步建立不以处分为目标的，针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。

〔十〕建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系根底上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。

二、医疗事故预防及管理工作制度

〔一〕医疗事故预防措施

1.各级医护人员要加强医德修养和责任感，热爱本职工作，改善效劳态度，不断提高业务技术水平。

严格遵守各项规章制度，严格执行各种操作规程，特别是查对制度。

2.临床科室必须加强对危、重、急、难、高龄、术后医疗的管理，认真查房，及时处理医嘱。

对于手术病人应术前讨论，执行重大手术审批制度。

3.门诊和急诊工作坚持首诊负责制。

首诊科室必须严格遵循临床病员处理规定，妥善处理危重、急诊、复合伤及疑难病员，不允许科室之间相互推诿。

假设因此造成后果必将严肃查处。

4.积极提倡和组织医护人员学习业务知识，练好根本功；遇危急病人不致于手忙脚乱；加强急救药品管理，抢救药品应放在固定位置，便于应用。

效劳的思想，尤其是危急病人的检查，应快、准，为临床提供优质效劳，赢得抢救时间。

切勿麻痹大意，造成导向错误。

6.各行政职能科室、后勤部门要做好为第一线效劳工作。

护理部要负责做好各项医疗抢救任务的调度和协调工作。

遇有矛盾，分管院长要及时解决，各部门立即执行。

〔二〕医疗事故管理制度

1.科室发生医疗事故以后，应立即报告院长，由院长立即上报上级主管部门领导，并会同护理部、科主任马上查清经过、保存有关的物证、病案。

未经批准，不得接受任何人“采访〞或借阅病历，更不允许复印。

2.发生医疗事故的当事人应将事故发生的经过如实书面报告。

假设患者已死亡，科室及时组织讨论。

讨论结果及其它情况书面报告院长和相关主管部门领导。

组织人员对医患双方反映的问题作全面的调查分析，书面材料及时上报医院和相关主管部门领导。

未有结论前，院内任何职工必须遵守医疗保护性制度，不得散布任何信息，否那么，造成不良后果，将严肃追究责任。

3.根据调查结果由医院决定是否请院外专家和上级医疗部门鉴定。

实际情况和鉴定结果由医院确定对科室、当事人的处理或处分。

三、首诊负责制度

　　〔一〕第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

　　〔二〕首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。

对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。

　　〔三〕首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

　　〔四〕对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。

如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。

危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。

〔五〕首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

四、三级医师查房制度

〔一〕医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师〔或副主任医师〕、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

　　〔二〕主任医师〔副主任医师〕或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。

主任医师〔副主任医师〕查房每周至少2次；主治医师查房每日至少1次。

住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。

　　〔三〕病危、病重患者入院当日必须有上级医师〔主治医师或副主任以上医师〕查房记录。

节假日及双休日可由值班主治医师代查房。

　　〔四〕对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师〔副主任医师〕应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

　　〔五〕查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。

查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。

上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。

　　〔六〕查房内容：

　　1．住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。

　　2．主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。

尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。

　　3．主任医师〔副主任医师〕查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗方案；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。

五、疑难病例讨论制度

〔一〕、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

　　〔二〕会诊由科主任或主任医师〔副主任医师〕主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

　　〔三〕主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

　　〔四〕主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。

记录内容包括：

讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

六、会诊制度

〔一〕医疗会诊包括：

急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。

　　〔二〕急诊会诊可以或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。

会诊医师在签署会诊意见时应注明时间〔具体到分钟〕。

　　〔三〕科内会诊原那么上应每周举行一次，全科人员参加。

主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。

会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。

会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。

通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。

　　〔四〕科间会诊：

患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。

科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。

应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。

会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。

会诊后要填写会诊记录。

　　〔五〕全院会诊：

病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。

全院会诊由科室主任提出，报医政〔务〕科同意或由医政〔务〕科指定并决定会诊日期。

会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医政〔务〕科，由其通知有关科室人员参加。

会诊时由医政〔务〕科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医政〔务〕科长原那么上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。

主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。

　　医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回忆性、借鉴性的总结分析和讨论，原那么一年举行≥2次，由医政〔务〕科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。

　　〔六〕院外会诊。

邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部?

医师外出会诊管理暂行规定?

〔卫生部42号令〕有关规定执行。

七、危重患者抢救制度

〔一〕制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术标准，并建立定期培训考核制度。

　　〔二〕对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况〔如主管医师手术、门诊值班或请假等〕由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医政〔务〕科或院领导参加组织。

　　〔三〕主管医师应根据患者病情适时与患者家属〔或随从人员〕进行沟通，口头〔抢救时〕或书面告知病危并签字。

　　〔四〕在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。

医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。

在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。

未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

　　〔五〕抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。

急救用品必须实行“五定〞，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。

八、手术分级管理制度

　　〔一〕手术分类

　　根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：

　　1．一类手术：

手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。

　　2．二类手术：

手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术；

　　3．三类手术：

手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术；

　　4．四类手术：

手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。

　　〔二〕手术医师分级

　　所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。

根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。

　　1．住院医师

　　2．主治医师

　　3．副主任医师：

〔1〕低年资副主任医师：

担任副主任医师3年以内。

〔2〕高年资副主任医师：

担任副主任医师3年以上。

　　4．主任医师

　　〔三〕各级医师手术范围

　　1.低年资住院医师：

在上级医师指导下，可主持一级手术。

2.高年资住院医师：

在熟练掌握一级手术的根底上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。

3.低年资主治医师：

可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。

4.高年资主治医师：

可主持三级手术。

5.低年资副主任医师：

可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。

6.高年资副主任医师：

可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新工程手术及科研工程手术。

7.主任医师：

可主持四级手术以及一般新技术、新工程手术或经主管部门批准的高风险科研工程手术。

8.对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。

　　〔四〕手术审批权限

　　1.正常手术：

原那么上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。

　　2.特殊手术：

凡属以下之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医政〔务〕科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。

但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。

　　〔1〕手术可能导致毁容或致残的；

　　〔2〕同一患者因并发症需再次手术的；

　　〔3〕高风险手术；

　　〔4〕本单位新开展的手术；

　　〔5〕无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；

　　〔6〕被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；

　　〔7〕外院医师来院参加手术者、异地行医必须按?

中华人民共和国执业医师法?

有关规定办理相关手续。

九、术前讨论制度

　　〔一〕对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。

　　〔二〕术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。

　　〔三〕讨论内容包括：

诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及本卷须知；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续〔需本院主管医师负责谈话签字〕；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后本卷须知，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。

讨论情况记入病历。

　　〔四〕对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。

十、死亡病例讨论制度

1.凡住院死亡病例，必须在死亡后1周内进行讨论；特殊病例应及时组织讨论。

2.讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，医、护及有关人员参加〔主管医师、上级医师必须参加〕，如遇疑难问题，可请医务科派人参加。

3.主要讨论内容：

〔1〕诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊；

〔2〕检查及治疗是否及时和适当；

〔3〕死亡原因或性质；

〔4〕从中应吸取的经验教训和今后工作中应注意的问题；

〔5〕总结意见。

4.主管医师做好讨论记录，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

十一、查对制度

〔一〕临床科室

〔1〕开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号〔门诊号〕。

〔2〕执行医嘱时要进行“三查七对〞：

摆好药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。

对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。

〔3〕清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

〔4〕给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动，裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

〔5〕输血前，需经两人查对无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证平安。

〔二〕手术室病人查对制度

〔1〕接病员时，要查对科别、床号、住院号、姓名、性别、诊断、手术名称及部位〔左右〕及其标志、术前用药等情况。

〔2〕手术人员手术前再次核对科别、住院号、姓名、性别、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。

〔3〕有关人员要查无菌包内灭菌指标、手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否符合要求。

〔4〕凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、纱卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。

〔三〕药房查对制度

〔1〕配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。

〔2〕配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。

〔3〕发药时，实行“四查一交代〞：

①查对药名、规格、剂量、含量用法与处方内容是否相符；②查对标签〔药袋〕与处方内容是否相符；③查药品包装是否完好、有无变质。

安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；④查对姓名、年龄；⑤交代用法及本卷须知。

〔四〕输血科查对制度

〔1〕血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签〞，一人工作时要重做一次。

〔2〕发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、性别、血型、交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

〔3〕发血后，受血者血液标本保存24小时，以备必要时查对。

〔五〕检验科查对制度

〔1〕采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。

〔2〕收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、标本数量和质量。

〔3〕检验时，查对检验工程、化验单与标本是否相符。

〔4〕检验后，复核结果。

〔5〕发报告，查对科别、病房。

〔六〕放射〔CT〕科查对制度

〔1〕检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

〔2〕治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

〔3〕发报告时，查对检查工程诊断、姓名、科别、病房。

〔七〕针灸科及理疗科查对制度

〔1〕各种治疗时，查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间。

〔2〕低频治疗时，查对极性、电流量、次数。

〔3〕高频治疗时，检查体表体内有金属异物。

〔4〕针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

〔八〕供应室查对制度

〔1〕准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

〔2〕发器械包时，查对名称、消毒日期。

〔3〕收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

〔九〕特检科室〔心电图、脑电图、超声波〕查对制度

〔1〕检查时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、检查目的。

〔2〕诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

〔3〕发报告时，复核科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查工程、结果。

其他科室应根据上述要求精神，制定本科室工作查对制度。

十二、医生交接班制度

　　一、病区值班需有一、二线和三线值班人员。

一线值班人员为取得执业医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。

进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。

　　二、病区均实行24小时值班制。

值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。

　　三、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。

值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。

　　四、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。

一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。

二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。

遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。

遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医政〔务〕科。

　　五、一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。

如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。

三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求时应立即前往。

　　六、值班医师不能“一岗双责〞，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。

　　七、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。

十三、新技术准入制度

一、新医疗技术分为以下三类：

1.探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。

2.限制度使用技术〔高难、高新技术〕，指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。

3.一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制度使用外的常用诊疗工程，具体是指在国内已开展且根本成熟或完全成熟的医疗技术。

　　二、新技术应按国家有关规定办理相关手续前方可实施。

审核准入部门：

根据相关法律法规规定，对医院的医疗技术实行三类管理，二类新技术、三类新技术〔具体目录附后〕必须按照相关规定经过卫生部或卫生厅规定的有关部门审核准入，一类新技术由医院医务处组织审核准入。

　　三、实施者提出书面申请，填写?

开展新业务、新技术申请表?

，提供理论依据和具体实施细那么、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医政〔务〕科。

　　四、医政〔务〕科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准前方可开展实施。

　　五、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。

　　六、新业务、新技术实施过程中由医政〔务〕科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。

日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。

　　七、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医政〔务〕科提交总结报告，医政〔务〕科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。

　　八、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新工程实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。

十四、手术平安核查制度

一、手术平安核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方〔以下简称三方〕，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

四、手术平安核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写?

手术平安核查表?

。

五、实施手术平安核查的内容及流程。

〔一〕麻醉实施前：

三方按?

手术平安核查表?

依次核对患者身份〔姓名、性别、年龄、病案号〕、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉平安检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

〔二〕手术开始前：

三方共同核查患者身份〔姓名、性别、年龄〕、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。

手术物品准备情况的核查由手术室护士执