检验检测机构资质认定文档格式.docx

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E-mail：

负责人：

　职务：

　固定电话：

手机：

联络人：

社会信用代码：

1.2所属法人单位名称（若检验检测机构是法人单位的不填此项）：

　　　　职务：

　　　　电话：

1.3主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：

地址：

1.4检验检测机构设施特点：

固定□临时□可移动□多场所□

1.5法人类别

1.5.1独立法人检验检测机构

社团法人□事业法人□企业法人□其他□

1.5.2检验检测机构所属法人（非独立法人检验检测机构填此项）

2.申请类型

2.1资质认定

首次□扩项□地址变更□复查□其他□

2.2已获资质认定情况：

资质认定证书编号：

证书有效期至：

3.申请资质认定的专业类别

4.检验检测机构资源

4.1检验检测机构总人数：

名。

高级专业技术职称名，占％；

中级专业技术职称名，占％；

初级专业技术职称名，占％；

其他名，占%。

4.2检验检测机构设备设施资产情况。

固定资产原值：

万元。

仪器设备总数：

台（套）。

产权状况：

自有□%；

租用□%；

合资□%。

4.3检验检测机构总面积m2。

检验检测场地面积：

m2；

温恒面积：

户外检验检测场地面积：

m2。

场地产权状况：

自有□%；

租用□%；

其他□%。

4.4多场所名称地点（适用时）：

4.5本次新申请的地点（适用时）：

5.附表

附表1：

检验检测能力申请表

附表2：

授权签字人汇总表

附表2-1：

授权签字人基本信息表

附表3：

组织机构图

附表4：

检验检测人员表

附表5：

仪器设备（标准物质）配置表

6.随《申请书》提交的附件

6.1典型检验检测报告或证书（每个类别1份）　　　　　　　　　　　　　　　

6.2质量手册（1套）（适用时）

6.3程序文件（1套）（适用时）

6.4其他证明文件：

6.4.1法人地位证明文件（适用时）

6.4.1.1独立法人检验检测机构需提供法人登记/注册证书

6.4.1.2非独立法人检验检测机构需提供下列材料：

6.4.1.2.1检验检测机构设立批文

6.4.1.2.2所属法人单位法律地位证明文件

6.4.1.2.3法人授权文件

6.4.1.2.4最高管理者的任命文件

6.4.2固定场所产权/使用权证明文件

6.4.3资质认定证书复印件（首次申请除外）

6.4.4从事特殊领域检验检测人员资质证明（适用时）

□

7.希望评审时间：

　　年月　　日

8.检验检测机构自我承诺

8.1本检验检测机构遵守《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《检验检测机构资质认定管理办法》等相关法律、法规及规章的规定。

8.2本检验检测机构符合《检验检测机构资质认定评审准则》及相关评审补充要求。

8.3本检验检测机构承诺所提交的申请内容均为真实信息。

检验检测机构法定代表人签名：

日期：

检验检测机构被授权人签名（适用时）：

附表1

检验检测机构地址：

第页，共页

序号

类别（产品/项目/参数）

产品/项目/参数

依据的标准（方法）编号（含年号）及名称

限制范围及说明

序号

名称

一

机动车

（一）

机动车安全技术性能

GB21861-2014《机动车安全技术检验项目和方法》

1

人工检验项目

###

（1）

车辆唯一性检查

（2）

联网查询

（3）

车辆特征参数检查

2

行车制动（台试）

（4）

空载制动率

（5）

空载制动不平衡率

（6）

加载轴制动率

（7）

加载轴制动不平衡率

...

....

注：

①“检验检测能力”应依据国家、行业、地方、国际、区域标准。

依据其他标准或方法的，应在“说明”中注明；

以产品标准申请检验检测能力的，对于不具备检验检测能力的参数，应在“限制范围”中注明；

只能检验检测“产品标准”的非主要参数的，不得以产品标准申请；

③不含检验检测方法的各类产品标准、限值标准可不列入资质认定的能力范围，但在出具检验检测报告或证书时可作为判定依据直接使用；

④多实验场所的检验检测机构，应按不同实验场所分别填写本表;

本表对“机动车”检验能力的填写仅为“示例”；

可使用xls文件格式制作。

附表2

第页，共页

姓名

职务/职称

申请授权签字领域

备注

正体

签名

①多场所的检验检测机构，应按照不同场所分别填写本表；

对于具备食品检验能力的综合性检验检测机构，本表食品授权签字人和非食品授权签字人分开填写。

附表2-1

姓名：

性别：

出生年月：

职务：

职称：

文化程度：

部门：

电话：

传真：

电子邮件：

申请签字的领域：

何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训：

从事检验检测工作的经历：

授权签字人签名：

相关说明（若授权领域有变更应予以说明）：

每位授权签字人填写一张表格。

附表3

组织机构框图

①独立法人的应表明本检验检测机构内部和外部关系；

②独立法人的应表明本检验检测机构在所在法人单位的位置，以及检验检测机构的内部和外部关系；

③直接关系（例如：

行政隶属）用实线连接，间接关系（例如：

业务指导）用虚线连接。

附表4

检验检测人员一览表

性别

年龄

文化程度

职务（岗位）

职称

所学专业

从事本技术领域年限

现所在部门

与检验检测工作无关的人员无需填写（如财务、后勤人员）。

附表5

第页，共页

仪器设备（标准物质）

溯源方式

有效日期

确认结果

名称

型号/规格/等级

测量范围

①申请时，该表的前4项与《申请书》附表1对应，为了简化此表的填写，参数相同的不重复填写，序号可以不连续；

②溯源方式填写：

检定、校准、内部校准等；

③多实验场所的检验检测机构，按不同实验场所分别填写；

确认意见分为“符合”和“不符合”两种，机构应对仪器设备检定校准的数据和结果进行分析，判断是否符合检验检测标准、技术规范、程序的要求。