动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识讨论稿docWord文档格式.docx
《动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识讨论稿docWord文档格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识讨论稿docWord文档格式.docx（15页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
欧美发达国家近20年来心血管疾病死亡率的下降与心血管危险因素的控制密切相关。
在欧美发达国家心血管疾病死亡人数下降的同时，我国心血管疾病的发病率和死亡率却急剧增加。
《2006年心血管疾病年报》公布数据显示，目前我国每年新发脑卒中200万人，现患脑卒中700万人；
每年新发心肌梗死50万人，现患心肌梗死200万人；
下肢动脉硬化症患病率为2.1%~22.5%。
估计目前每年全国心血管病死亡人数达300万人。
每年用于心血管病的直接医疗费用已达1300亿元。
但我国人群心血管危险因素控制不利。
2002年公布的中国城乡居民健康营养调查表明，我国高血压患者1.6亿，烟民3.5亿，被动吸烟5.4亿，血脂异常患者1.6亿，糖尿病4000万，肥胖6000万，超重2亿。
1992
年至2002年10年间，我国居民超重和肥胖患病人数增加了1亿，同期大城市人群糖尿病患病率上升40%。
每年新增高血压或血脂异常人数1
000万人。
在我国人群高血压、血脂异常、糖尿病、超重和肥胖的发病率增加的同时，控制率却极低，2002年调查资料显示全国血压控制率仅为6.1%，2006年第二次中国临床血脂控制状况多中心协作研究表明，血脂控制率仅为50%，高危、极高危人群仅为49%和38%，2006糖尿病调查表明糖尿病患者HbA1c达标（<
6.5%）仅占25%。
吸烟者中只有26%的人希望戒烟，戒烟成功率仅为11.5%，超过70%的吸烟者没有意识到吸烟对心血管健康的危害。
在我国，心血管疾病危险因素的控制任重而道远。
二、危险因素评估方法
心血管疾病的发病是多种危险因素共同作用的结果，从20世纪末以来，国际上各种心血管疾病防治指南均一致强调，心血管疾病一级预防中整体危险评估和危险分层治疗策略的重要性。
目前全球研发的心血管危险初筛工具包括：
Framingham危险评估模型、欧洲SCORE危险评估模型、WHO/ISH风险预测图、中国缺血性心血管病危险评估模型。
Framingham危险评估模型应用最广泛，但该模型高估了我国人群的心血管风险。
武阳丰教授等建立国人缺血性心血管发病危险的评估方法和简易评估工具，用于预测我国人群未来10年发生心脑血管疾病的风险，危险因素包括年龄、性别、血压、总胆固醇水平、超重与肥胖、糖尿病和吸烟。
根据该量表，未来10年心血管事件风险>
10%的人群定义为：
50岁以上且有3项以上危险因素。
该量表仅适用于年龄范围35-59岁人群。
上述危险评分工具计算的是个体未来10年发生心血管事件绝对风险，对于年轻个体来说，其未来10年心血管事件绝对风险很低，不能准确识别出危险程度较高的对象，因此2008年内科医师协会心血管医师分会和中华医学会心内科分会组织相关临床和流行病学专家共同制定了“know
yourrisk”
相对危险评估量表，该量表包括6种元素：
年龄、性别、血胆固醇水平、血压、糖尿病和吸烟，强调与同龄健康个体比较未来10年心血管疾病相对危险增加的倍数。
健康个体未来10年冠心病平均危险和相对危险量表使用方法见附表1，附图1。
该量表适用年龄范围35-65岁人群。
根据不同危险分层决定控制目标和干预力度，不但有益于降低高危患者心血管风险，同时避免了低危患者的医疗风险和不必要的医疗资源浪费。
2002年美国心脏协会心血管疾病一级预防指南建议：
40岁以上个体应至少每5年进行一次危险评估。
共识专家组建议有2个以上危险因素的个体，应每年进行一次危险评估。
共识：
危险因素评估：
有2个以上危险因素的个体，应每年进行一次危险评估。
危险评估推荐使用国人缺血性心血管病综合危险评估模型，所有40岁以上个体应该了解其发生心血管疾病的绝对风险。
对绝对风险低的个体推荐使用“knowyour
risk”危险评估量表，了解其心血管疾病的相对危险程度。
三、动脉功能无创检测在一级预防中的应用
加强筛查和早期诊断动脉硬化病变是提高心血管病防治水平的关键环节。
近年来大量证据显示，早在动脉管腔出现明显狭窄或闭塞性病变之前，动脉血管壁即已经发生功能及（或）结构改变。
早期筛查并积极干预大动脉功能异常有助于延缓甚至避免管腔病变的发生。
目前公认的无创动脉功能检测方法主要为动脉脉搏波传导速度（PWV）；
动脉结构检测方法主要有动脉内中膜厚度（IMT）和踝臂指数（ABI）。
PWV：
是反映动脉僵硬度的早期敏感指标，是动脉硬化性心血管事件的独立危险因素。
目前多采用测定颈动脉-股动脉（carotid-femoralartery
PWV,cfPWV）和肱-踝动脉（brachical-ankleartery
PWV,baPWV）的脉搏波传导速度。
健康成人一般cfPWV<
900mm/s,和baPWV<
1400mm/s，国内尚缺乏统一的正常值标准。
Cf增大提示主动脉硬度增高，baPWV增大提示大动脉和外周动脉的硬度增加。
推荐一级预防使用人群：
1）年龄≥60岁的老年人；
2）高血压、高胆固醇血症、糖尿病、吸烟或有2项以上其他致动脉粥样硬化的危险因素者（早发冠心病家族史、肥胖、持续精神紧张、缺乏运动）；
IMT:
是采用高频B型超声探头测定的动脉腔-内膜界面与中膜-外膜界面之间的距离，多选择颈总动脉测量。
越来越多的证据显示，颈总动脉IMT是心脑血管事件危险性的独立预测指标。
颈动脉IMT每增加0.1mm，患者发生心肌梗死的危险性增加11%。
该指标可用于评估整体心血管危险水平。
ABI:
是指胫后动脉或足背动脉的收缩压与肱动脉收缩压的比值，比值<
0.9为异常。
通常认为ABI在0.41-0.90时提示血流量轻到中度减少；
ABI值≤0.40时常提示血流严重减少。
ABI异常增高（>
1.3）时，可能提示下肢动脉僵硬度增加。
与下肢动脉造影相比，ABI诊断下肢动脉疾病具有很高的敏感性、特异性和准确性。
阳性预测值为90%，阴性预测值为99%，总的准确率98%。
随着对ABI研究的不断深入，该指标不仅仅限于对下肢动脉疾病的诊断，作为心血管系统风险评估的重要指标，与心血管死亡率以及全因死亡率密切相关。
ABI应成为所有动脉粥样硬化疾病高危人群的常规筛查项目之一。
1）年龄<
50岁的糖尿病患者伴有一项其他动脉粥样硬化的危险因素，2）年龄在50-69岁之间有吸烟或有糖尿病史者，3）年龄在70岁以上者，4）下肢动脉搏动异常者。
5）正常时，应至少每5年测量一次。
四、动脉粥样硬化性疾病一级预防主要措施
目前公认的心血管危险因素包括：
年龄、性别、种族、家族史、高胆固醇、吸烟、糖尿病、高血压、腹型肥胖、缺乏运动、饮食缺少蔬菜水果、精神紧张、大量饮酒。
除年龄、性别、家族史和种族不可改变，其他9种心血管危险因素都是可以改变的，因此也是可以预防的。
除上述已知的危险因素，血小板的激活是动脉粥样硬化性心血管事件的最终共同环节，因此抗血小板治疗也是一级预防的重要内容。
关于“新”的危险因素：
近年来,由于研究的深入,“新”的危险因素（主要有C反应蛋白,载脂蛋白a
纤维蛋白原、同型半胱氨酸）不断出现。
2003年美国统计2万余例致死和非致死的冠心病患者的资料,结果发现:
（1）
85%以上病例曾至少暴露于一种传统危险因素。
（2）早发（男性55岁,女性65岁）冠心病患者中只有10%
～15%没有暴露过任何一种传统危险因素。
另外,在复习了373篇关于“新”危险因素的有关文献后,未能证实它们在传统危险因素之外增加对冠心病的预测效果。
因此目前认为,从疾病防治角度看,首要的目标仍然是已明确的传统危险因素。
（一）生活方式干预
不健康生活方式包括膳食不平衡（饮食缺少蔬菜水果、肉类和油脂量过高、食盐摄入过多、大量饮酒）、缺乏运动、吸烟和精神紧张，不仅是超重及肥胖、高血压、糖尿病、
高胆固醇血症等慢性病的重要危险因素，还可以直接导致血管内皮功能损伤、炎症和氧化应激加强、促进血栓形成等。
研究显示，70%的总平衡膳食
多项研究证实，饮食中降低盐的摄入，减少饱和脂肪，增加蔬菜水果、海鱼和谷类纤维素摄入，可显著降低已知心血管危险因素的发病率。
目前所有心血管疾病预防和治疗指南均建议合理饮食的目标是：
低盐、富含水果、蔬菜、低脂（饱和脂肪的摄入量低于总热量的7%，胆固醇摄入<
200mg/d）。
规律运动
规律的体育锻炼有益于延长寿命，降低心血管疾病发病和死亡危险。
体育锻炼的保护作用主要通过降低血压、控制血糖和体重以及改善心血管功能实现。
美国疾病控制和预防中心以及国家健康学院公布的运动建议中推荐：
每天进行30分钟以上中等强度的有氧运动[93,94]。
中等强度的有氧运动相当于快步走等活动。
控制体重
控制肥胖症是减少慢性病发病率和病死率的一个关键因素。
Calle
EE等对100万例健康人随访16年，亚组分析显示超重使心血管死亡增加1.5倍，肥胖使心血管死亡增加2-3倍[95]。
一项meta分析探讨体重指数（BMI）和死亡风险的关系，纳入全球57个研究，共90
0000例研究对象，平均随访8年，校正年龄、性别、吸烟和不同研究之间的差异，发现BMI在22.5-25kg/m2之间死亡率最低，BMI大于25kg/m2后，每增加5kg/m2，总死亡率增加30%[98]。
我国超重和肥胖人数逐年增加，尤其是青少年儿童，因此控制超重和肥胖是我国心血管一级预防的重要内容，控制肥胖的源头是改善不健康生活方式。
心理平衡
流行病学研究表明，情绪应激与冠状动脉病变的发生发展以及心血管事件密切相关。
我国一项“初发急性心肌梗死研究”显示，心理压力水平和6个月内负性生活事件对AMI的人群归因危险度分别为36.03%和14.83%，仅次于吸烟排在第二位[中国初发急性心肌梗死研究.中华心血管病杂志]。
Interheart研究显示心理社会因素可预测28.8%的AMI风险。
动脉粥样硬化性疾病的一级预防中应重视心理问题的干预。
共识
1、合理膳食
每天摄入蔬菜300g~500g，水果200g~400g，谷类250-400g,胆固醇少于300mg/d，食用油少于25-30g，每日饮水量1200ml。
限制饮酒。
每日啤酒355ml,红酒2两，白酒1两为宜。
减少钠盐摄入，每天食盐控制在6g以内；
增加钾盐摄入，每天钾盐≥4.7g。
2、规律运动
每周至少5天、每天至少30分钟的中等强度有氧运动或每周3天、每天20分钟高强度的有氧运动，避免连续2天不运动。
推荐每天快步走>
6000步,速度是每分钟100步。
每周进行至少2次抗阻训练（如负重训练、爬楼梯），每种运动重复10-15次/天。
老年人每周至少2天，每天至少10分钟的柔韧性运动
3、控制体重，使BMI维持在18-24mg/kg2，腹围：
男≤90mm,女≤85mm。
4、戒烟
5、保持心理平衡
（二）血脂异常干预
大量的流行病学资料和大规模前瞻性临床研究证实血浆胆固醇水平与发生冠心病风险之间成线性相关。
经典研究包括：
Framingham研究、MRFIT研究、七国研究以及Interheart研究等。
亚太地区队列研究发现胆固醇与缺血性脑卒中的关系，胆固醇每增加1mmol/l，缺血性脑卒中风险增加25%。
我国流行病学研究资料表明：
血脂异常是我国冠心病发病的重要危险因素，人群归因危险度为11.4%；
血清总胆固醇水平增高不仅增加冠心病发病危险，也增加缺血性脑卒中发病危险。
有充分的循证医学证据证实降脂治疗在冠心病、脑卒中一级预防中的重要作用，如：
woscops研究、AFCAPS/TexCAPS研究、MEGA研究、ASCOT研究，多个大规模临床研究从不同人群（包括血胆固醇水平明显升高或无明显升高的心血管高危人群）一致显示，应用他汀类药物降脂治疗可显著降低各种心血管事件约30%，降低脑卒中约30%，且心血管事件绝对危险的下降与胆固醇下降的绝对值密切相关。
中美心肺疾病流行病学研究显示控制血脂水平可减少我国人群缺血性心血管病发病约10%。
《2007中国成人血脂异常防治指南》强调心血管危险评估的重要性，不同的危险分层，降脂治疗的措施和血脂目标值不同。
用于血脂异常危险评估的心血管危险因素包括：
（1）高血压
（2）吸烟（3）低HDL-C血症（4）肥胖（BMI≥28kg/m2）（5）早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属发病<
55岁，一级女性亲属发病<
65岁）（6）年龄（男性≥45岁，女性≥55岁）。
共识
1、血脂测定正常人群，每2-5年检测一次血脂；
40岁以上人群至少每年进行一次血脂检测。
2、所有血脂异常患者首先进行治疗性生活方式改变。
3、LDL是降脂治疗的首要目标，首选他汀类药物。
在LDL达标时，非HDL成为降脂治疗的次级
目标（LDL-C的目标值+0.78mmol/l），当TG≥5.65mmol/l（500mg/dl）时,首要目标是降低TG，首选贝特类药物。
4、根据危险分层决定血脂达标值
低危：
指无高血压且其他危险因素<
3个。
治疗目标值为：
TC<
6.2mmol/l，LDL<
4.14mmol/l。
中危：
指高血压或其他危险因素≥3个。
5.18mmol/l，LDL<
3.37mmol/l。
高危：
指糖尿病或合并其他心血管危险因素。
TC＜4.14mmol／L（160mg/d1）,LDL-C＜2.59mmol／L（100mg／d1）。
（三）戒烟
吸烟是心血管疾病重要的致病因素，原则上也是唯一能够完全完全控制的致病因素。
大量的流行病学调查和前瞻性临床研究结果证实吸烟与心血管疾病的因果关系。
戒烟治疗所花费用远远低于药物治疗的费用，或者不花费用，因此戒烟是挽救生命最经济的干预措施
Interheart研究不仅明确了当前吸烟是全球范围心肌梗死第二大危险因素，同时强调吸烟对年轻人的危害，吸烟是年轻人心肌梗死的最重要危险因素，与老年人相比，年轻吸烟者心肌梗死危险进一步增加了400%。
我国现有3.5亿吸烟者，有近1/2的人口遭受被动吸烟的危害，更让人忧心的是开始吸烟年龄较1984年提前了4-5年，而且15-19岁吸烟和女性吸烟人数在增加。
控烟形式不容乐观，任重道远。
烟草依赖是一种成瘾性疾病，戒断很困难，未进行戒烟干预，每年戒烟率只有2%。
一系列研究显示，行为治疗、心理社会支持以及戒烟药物治疗可增加戒烟率。
约70%-90%的吸烟者每年与医生接触，约70%的戒烟成功者由医生的劝告实现，医生仅给予3分钟戒烟咨询，可提高戒烟率30%，因此医生在劝导吸烟者戒烟中发挥重要作用。
&
#61548;
劝告所有吸烟者戒烟。
每次诊视询问吸烟情况，劝导每个吸烟者戒烟，评估戒烟意愿的程度，通过咨询和拟定戒烟计划帮助戒烟，进行随访,
转至戒烟专业部门或给予药物治疗
避免环境中二手烟的危害
（四）血糖干预
糖尿病的发生是一个缓慢的过程，在诊断糖尿病之前，经历很长一段糖代谢异常时期。
2007年上海糖尿病调查显示：
每年新诊断的糖尿病患病率为4.9%，而糖耐量损害发生率高达11.7%。
大量研究证明，心血管损害早在糖尿病前期[糖耐量异常（IGT）或空腹血糖受损（IFG）]就已经发生。
因此对血糖的干预应该提前到糖尿病诊断之前。
糖耐量异常患者通过生活方式干预和药物治疗可以预防糖尿病的发生。
瑞典MalmoIGT研究和中国大庆IGT研究，分别证明生活方式干预可使糖尿病发病危险降低50%和30%-50%。
STOP-NIDDM研究和DPP研究为两项IGT干预研究，证明阿卡波糖和二甲双胍可延缓或预防糖耐量异常进展为糖尿病。
健康人45岁开始或超重者应定期检测血糖，正常时3年检查一次。
有高血压或冠心病患者常规进行糖耐量试验（OGTT）检测,正常时每3年检测一次。
积极干预IGT，首先进行生活方式改变，3-6个月无效可口服二甲双胍或阿卡波糖。
（五）控制高血压
大量的流行病学资料和临床研究证实，血压从115mmHg开始和心血管风险之间呈连续的正线性关系，且为独立危险因素。
我国研究资料显示，高血压是我国人群发生心血管事件的首要危险因素，其独立治病的相对危险为3.4，人群归因危险度为35%。
《2008
ESO缺血性卒中/TIA指南》中关于脑卒中一级预防建议最佳血压水平为120/80mmHg以下。
目前我国高血压患者有1.6亿，2002年的城乡居民营养调查资料显示，无论北方或南方，无论城市或农村，血压控制率均低于10%。
2006年卫生部统计资料显示，我国60岁以上老年人群脑中风死亡人数大约是心肌梗死死亡人数的3-5倍。
鉴于血压水平尤其是收缩压水平与脑卒中成正明确的相关关系，降低我国脑卒中发病率和死亡率，急需加强高血压知识普及和提高血压控制率。
2005年中国高血压指南强调高血压治疗中总体心血管风险评估的重要性，建议根据血压水平、危险因素数目、靶器官损害以及并存的临床疾病，评估未来10年发生心脑血管事件危险的程度，根据危险分层决定降压治疗的策略。
心血管危险因素包括：
血压、年龄（男>
55岁，女>
65岁）、吸烟、血脂异常、糖耐量异常、腹型肥胖、早发心血管病家族史（男<
55岁，女<
65岁）。
将高血压分为低危、中危、高危和极高危状态。
健康成人每2年监测血压一次，40岁以上成人至少1年监测血压一次。
高血压诊断、治疗中应综合考虑总心血管风险的评估,首先进行治疗性生活方式改变。
所有高血压患者降至140/90mmHg以下，如能耐受，还应降至更低，糖尿病以及中风、心梗以及肾功能不全和蛋白尿患者至少降至130/80
mmHg以下。
所有高血压患者最佳血压控制在120/80mmHg以下。
根据2005中国高血压治疗指南结合2007ESC/ESH欧洲高血压治疗指南，建议如下：
1）
对于没有其他危险的高血压患者:
1级高血压（SBP140-159或DBP90-99mmHg）改变生活方式，持续数月后，若血压未得到控制，则开始药物治疗；
2级高血压（SBP160-179或DBP100-109mmHg）改变生活方式，持续数周后，若血压未得到控制，则开始药物治疗；
3级高血压（SBP≥180或DBP≥110mmHg）改变生活方式+立即药物治疗。
2）对于有1-2个危险因素的高血压患者：
正常血压（SBP120-129或DBP80-84mmHg）和正常高值血压（SBP130-139或DBP
85-89mmHg）改变生活方式，1级和2级高血压改变生活方式，持续数周后，若血压未得到控制，则开始药物治疗；
3）有3个以上危险因素、代谢综合征、有靶器官损害或糖尿病的高血压患者，正常血压改变生活方式，正常高值血压及1-3级均建议改变生活方式同时药物治疗。
（六）动脉粥样硬化血栓事件一级预防
阿司匹林是目前唯一广泛用于心脑血管疾病一级预防的抗血小板药物，其效益通过六项大规模随机临床试验证实，包括英国医师研究（BDT）、美国医师研究（PHS）、血栓形成预防试验（TPT）、高血压最佳治疗研究（HOT）、一级预防研究（PPP）和妇女健康研究（WHS）。
对全部六项一级预防试验的资料进行汇总分析，结果表明，阿司匹林用于一级预防使主要心血管病事件减少15%，心肌梗死相对风险降低30%。
出血并发症的相对危险增加69%，主要危险来自于胃肠道出血和颅外出血，出血性脑卒中风险有所增加。
该研究提示未来10年心血管事件风险>
8%的个体服用阿司匹林获益大于风险。
2009年抗血栓治疗试验协作组（Antithrombotic
Trialists’Collaboration，ATT）对6项阿司匹林一级预防试验重新进行汇总分析。
该研究首次采用了个体加权汇总分析的方法，增加了结果可信度。
结果显示：
对于未来10年严重心
升级会员 