突发公共卫生事件相关信息报告卡汇总文档格式.docx
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(2)感染部门:
①病房;
②手术室;
③门诊;
④化验室;
⑤药房;
⑥办公室;
⑦治疗室;
⑧特殊检查室;
⑨其他场所;
19、如是学校,则类别:
(1)托幼机构;
(2)小学;
(3)中学;
(4)大、中专院校;
(5)综合类学校;
(6)其它
事件信息来源:
1、属地医疗机构;
2、外地医疗机构;
3、报纸;
4、电视;
5、特服号电话95120;
6、互联网;
7、市民电话报告;
8、上门直接报告;
9、本系统自动预警产生;
10、广播;
11、填报单位人员目睹;
12、其它
事件信息来源详细:
_________________________________________________________________
事件波及的地域范围:
______________
新报告病例数:
新报告死亡数:
排除病例数:
累计报告病例数:
累计报告死亡数:
事件发生时间:
年月日时分
接到报告时间:
首例病人发病时间:
末例病人发病时间:
主要症状:
1、呼吸道症状;
2、胃肠道症状;
3、神经系统症状;
4、皮肤粘膜症状;
5、精神症状;
6、其它
(对症状的详细描述可在附表中详填)
主要体征:
(对体征的详细描述可在附表中详填)
主要措施与效果:
(见附表中的选项))
附表:
传染病、食物中毒、职业中毒、农药中毒、其他化学中毒、环境卫生事件、群体性不明原因疾病、
免疫接种事件、医疗机构内感染、放射卫生事件、其他公共卫生事件相关信息表
注:
请在相应选项处划“〇”
《突发公共卫生事件相关信息报告卡》填卡说明
填写本报告卡的单位全称
填报日期:
填写本报告卡的日期
填写事件报告人的姓名,如事件由某单位上报,则填写单位
事件报告人的联系电话
本起事件的名称,一般不宜超过30字,名称一般应包含事件的基本特征,如发生地,事件类型及级别等
在作出明确的事件类型前画“〇”
填写事件的级别,未经过分级的填写“未分级”,非突发事件仅适用于结案报告时填写
本次报告级别的确认时间
初步诊断及时间:
事件的初步诊断及时间
订正诊断及时间:
事件的订正诊断及时间
至少填写到县区,一般指报告单位所在的县区
须详细填写到乡镇(街道),如发生地区已超出一个乡镇范围,则填写事件的源发地或最早发生的乡镇(街道),也可直接填写发生场所所在的地区
事件发生场所所处的详细地点,越精确越好。
如是医疗机构,其类别:
选择相应类别,并选择事件发生的部门。
如是学校,其类别:
选择学校类别,如发生学校既有中学,又有小学,则为综合类学校,余类似
填写报告单位接收到事件信息的途径
填写报告单位接收到事件信息的详细来源,机构需填写机构详细名称,报纸注明报纸名称,刊号、日期、版面;
电视注明哪个电视台,几月几日几时哪个节目;
互联网注明哪个URL地址;
市民报告需注明来电号码等个人详细联系方式;
广播需注明哪个电台、几时几分哪个节目
指传染源可能污染的范围
上次报告后到本次报告前新增的病例数
上次报告后到本次报告前新增的死亡数
排除病例数:
上次报告后到本次报告前排除的病例数
从事件发生始到本次报告前的总病例数
累计报告死亡数:
从事件发生始到本次报告前的总死亡数
指此起事件可能的发生时间或第一例病例发病的时间
指网络报告人接到此起事件的时间
此起事件中第一例病人的发病时间
此起事件中到本次报告前最后一例病例的发病时间
主要症状体征:
填写症状的分类
选择采取的措施与效果
填写相关类别的扩展信息
附表1传染病相关信息表
______________________填报日期:
______________________
传染病类别:
1、甲类传染病;
2、乙类传染病;
3、丙类传染病;
4、其它
初步诊断:
1、甲类:
(1)鼠疫;
(2)霍乱。
2、乙类:
(1)传染性非典型肺炎;
(2)艾滋病;
(3)病毒性肝炎(□甲型、□乙型、□丙型、□戍型、□未分型);
(4)脊髓灰质炎;
(5)人感染高致病性禽流感;
(6)麻疹;
(7)流行性出血热;
(8)狂犬病;
(9)流行性乙型脑炎;
(10)登革热;
(11)炭疽(□肺炭疽、□皮肤炭疽、□未分型);
(12)痢疾(□细菌性、□阿米巴性);
(13)肺结核(□涂阳、□仅培阳、□菌阴、□未痰检);
(14)伤寒(□伤寒、□副伤寒);
(15)流行性脑脊髓膜炎;
(16)百日咳;
(17)白喉;
(18)新生儿破伤风;
(19)猩红热;
(20)布鲁氏菌病;
(21)淋病;
(22)梅毒(□Ⅰ期、□Ⅱ期、□Ⅲ期、□胎传、□隐性);
(23)钩端螺旋体病;
(24)血吸虫病;
(25)疟疾(□间日疟、□恶性疟、□未分型)。
3、丙类:
(1)流行性感冒;
(2)流行性腮腺炎;
(3)风疹;
(4)急性出血性结膜炎;
(5)麻风病;
(6)流行性和地方性斑疹伤寒;
(7)黑热病;
(8)包虫病;
(9)丝虫病;
(10)除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。
4、其它:
致病因素:
1、细菌性:
(1)沙门氏菌;
(2)变形杆菌;
(3)致泻性大肠埃希氏菌;
(4)副溶血性弧菌;
(5)肉毒梭菌;
(6)葡萄球菌肠毒素;
(7)蜡样芽胞杆菌;
(8)链球菌;
(9)椰毒假单胞菌酵米面亚种菌;
(10)伤寒杆菌;
(11)布鲁氏菌;
(12)志贺氏菌属;
(13)李斯特氏菌;
(14)空肠弯曲杆菌;
(15)产气荚膜梭菌;
(16)霍乱弧菌;
(17)肠球菌;
(18)气单胞菌;
(19)小肠结肠炎耶尔森氏菌;
(20)类志贺邻单胞菌;
(21)炭疽杆菌;
(22)其他致病细菌
2、病毒性:
(1)甲型肝炎病毒;
(2)乙型肝炎病毒;
(3)丙型肝炎病毒;
(4)戊型肝炎病毒等;
(5)SARS病毒;
(7)其他病毒
3、依原体支原体:
(1)肺炎依原体;
(2)其他依原体支原体
4、霉菌性:
(1)真菌毒素;
(2)其他霉菌。
5、其他新发或不明原因:
(1)SARS;
(2)禽流感病毒;
(3)其他
事件发生原因:
1、饮用水污染;
2、食物污染;
3、院内感染;
4、医源性传播;
5、生活接触传播;
6、媒介动植物传播;
7、原发性;
8、输入性;
9、不明;
10、其它
病人处理过程:
1、对症治疗;
2、就地观察;
3、就地治疗;
4、公安机关协助强制执行;
5、免费救治;
6、医学观察;
7、转送定点医院;
8、隔离观察;
9、特异性治疗;
10、明确诊断;
11、采样检验;
12、就地隔离;
13、其他
事件控制措施:
1、隔离传染病病人;
2、区域实行疫情零报;
3、开展流行病学调查;
4、筹资免费救治5、多部门协作,群防群治;
6、落实各项公共卫生措施;
7、政府成立专项工作组织;
8、区域实行疫情日报;
9、国家卫生部已公布该事件信息;
10、启动本县区级应急预案;
11、预防性服药;
12、启动本省级应急预案;
13、启动全国应急预案;
14、专家评估;
15、上级督察和指导;
16、针对新病种出台新方案;
17、调拨贮备急需物资药品;
18、宣传教育;
19、消毒;
20、疫苗接种;
21、疫点封锁;
22、医疗救护;
23、现场救援;
24、群体卫生防护;
25、其他
请在相应选项处划“〇”.
附表2食物中毒事件相关信息表
__________________________
食物中毒类别:
1、动物性
2、植物性
3、其它
4、不明
1、伤寒;
2、霍乱;
3、菌痢;
4、甲肝;
5、腹泻;
6、中毒;
7、皮肤病;
8、神经系统疾病;
9、_________其他疾病;
10、环境生物效应;
11、其他
1、生物性:
(1)肉毒梭菌;
(2)椰毒假单胞菌酵;
(3)志贺氏菌属;
(4)霍乱弧菌;
(5)类志贺邻单胞菌;
(6)牛绦虫、猪绦虫;
(7)变形杆菌;
(8)葡萄球菌肠毒素;
(9)米面亚
种菌;
(10)李斯特氏菌;
(11)肠球菌;
(12)炭疽杆菌;
(13)溶组织阿米巴;
(14)致泻性大肠埃希氏菌;
(15)蜡样芽胞杆菌;
(16)真菌毒素;
(17)空肠弯曲杆菌;
(19)甲型、戊型肝炎病毒;
(20)布鲁氏菌;
(21)副溶血性弧菌;
(22)链球菌;
(23)伤寒杆菌;
(24)产气荚膜梭菌;
(25)小肠结肠炎耶尔森氏菌;
(26)旋毛线虫;
(27)沙门氏菌;
(28)其他细菌微生物
2、农药及化学性:
(1)有机磷类;
(2)除草剂类;
(3)杀鼠剂类;
(4)杀虫剂类;
(5)氨基甲酸酯类;
(6)菊酯类;
(7)其他农药及化学物
3、有毒动植物:
(1)菜豆;
(2)白果;
(3)高组胺鱼类河豚鱼;
(4)发芽马铃薯;
(5)含氰甙类植物;
(6)鱼胆;
(7)毒蘑菇;
(8)大麻油;
(9)有毒贝类;
(10)曼陀罗;
(11)桐油;
(12)动
物甲状腺;
(13)毒麦;
(14)他有毒动植物
4、其他
1、食物污染或变质;
2、原料污染或变质;
3、加热温度不够;
4、生熟交叉污染;
5、熟食储存(温度/时间)不当;
6、误服有毒品;
7、加工人员污染;
8、用具容器污染;
9、投毒;
10、不明;
11、其他。
引发中毒食物:
1、果蔬类;
2、腌肉制品;
3、豆及豆制品类;
4、鲜活肉制品;
5、腌菜制品;
6、其他
责任单位:
1、食品加工厂;
2、批发零售单位;
3、饮食服务单位;
4、集体食堂;
5、食品摊贩;
6、家庭;
7、其他
1、催吐导泄;
2、明确诊断;
3、对症治疗;
4、抗生素治疗;
5、使用解药药物;
6、抢救病人;
7、采样检验;
8、中毒情况调查;
10、其他。
1、封存可疑食品;
2、抢收中毒病人;
3、宣传教育;
4、检验可疑食品;
5、追查事件原因;
6、加强食品卫生安全管理;
7、其他。
附表3职业中毒事件相关信息表
现场初步急救措施:
1、有;
2、无
职业病报告:
1、有
引发中毒事件毒物名称:
________________________
____________________________________
1、偏二甲基肼;
2、有机锡;
3、羰基镍;
4、苯;
5、甲苯;
6、二甲苯;
7、正己烷;
8、汽油;
9、一甲胺;
10、有机氟聚合物单体及其热裂解物;
11、二氯乙烷;
12、氮氧化合物;
13、四氯化碳;
14、氯乙烯;
15、三氯乙烯;
16、氯丙烯;
17、氯丁二烯;
18、苯的氨基及硝基化合物(不包括三硝基甲苯);
19、三硝基甲苯;
20、甲醇;
21、酚;
22、五氯酚(钠);
23、一氧化碳;
24、甲醛;
25、硫酸二甲酯;
26、丙烯酰胺;
27、二甲基甲酰胺;
28、有机磷农药;
29、氨基甲酸酯类农药;
30、杀虫脒;
31、溴甲烷;
32、拟除虫菊酯类农药;
33、职业性中毒性肝病;
34、二硫化碳;
35、铅及其化合物(不包括四乙基铅);
36、汞及其化合物;
37、锰及其化合物;
38、镉及其化合物;
39、铍病;
40、铊及其化合物;
41、钡及其化合物;
42、钒及其化合物;
43、磷及其化合物;
44、硫化氢;
45、砷及其化合物;
46、砷化氢;
47、氯气;
48、二氧化硫;
49、光气;
50、氨;
51、磷化氢/磷化锌/磷化铝;
52、工业性氟病;
53、氰及腈类化合物;
54、四乙基铅;
55、其他
1、无“三同时”;
2、无卫生防护设备或效果不好;
3、设备跑、冒、滴、漏;
4、无个人卫生防护用品或使用不当;
5、无或违反安全操作规程;
6、违章指挥、违章操作;
7、无职业卫生教育和危害告知;
8、产品包装或作业岗位无警示标志;
9、首次使用,未报送毒性鉴定资料和注册登记;
10、其他
2、特异性治疗;
3、医学观察;
5、明确诊断;
6、采样检验;
1、停业整顿;
2、追查责任;
4、更新设备;
5、改善生产环境;
6、严格制度;
附表4农药中毒事件相关信息表
中毒类型:
1、生产型;
2、非生产型
引发事件农药:
1、敌敌畏;
2、呋喃丹;
3、灭多威;
4、其他氨基甲酸酯;
5、杀虫脒;
6、杀虫双;
7、有机氯类;
8、其他杀虫剂;
9、杀菌剂;
10、毒鼠强;
11、氟乙酰胺等;
12、甲胺磷;
13、抗凝血;
14、其他杀鼠剂;
15、百草枯;
16、其他除草剂;
17、混合制剂;
18、1605(含甲基1605);
19、.氧化乐果(含乐果);
20、敌百虫;
21、水胺硫磷;
22、其他有机磷;
23、溴氰菊酯;
24、其他菊酯类;
25、其他农药
1、同引发事件农药;
2、其他
1、生产性;
2、误服(用);
3、自杀;
4、投毒;
5、其它
1、排毒治疗;
2、对症治疗;
3、特异性治疗;
4、急症抢救;
7、其他处理
1、宣传教育;
2、加强管理;
3、限制生产销售;
4、研究解药;
5、救援防护;
6、维护现场人员安全;
7、急救处理病人;
8、其他
附表5其他化学中毒事件相关信息表
______________________________
_____________________________________
附表6环境卫生事件相关信息表
环境卫生事件类别:
1、空气污染
2、水污染
3、土壤污染
1、空气:
(1)氯;
(2)氨;
(3)一氧化碳;
(4)硫化物
2、水污染:
(1)生活污水;
(2)医院污水;
(3)农药
3、土壤
1、室内装修;
2、违章操作;
3、设备故障;
4、其他生物性污染:
(1)污水排放;
(2)设备故障;
(3)下水堵塞;
(4)无消毒措施
5、其他室内污染:
(1)煤气中毒;
(2)室内养殖
6、其他工业污染:
(1)工业三废
7、其他原因
引发事件污染物:
1、氯;
2、氨;
3、煤气;
4、硫化物;
5、生活污水;
6、医院污水;
7、农药;
被污染环境:
1、大气;
2、室内空气;
3、自来水管网;
4、二次供水;
5、自来水源;
6、分散供水源;
7、土壤;
8、河流;
9、其他
______________________________________
1、集中收治;
4、其他处理;
1、发布新的规章制度;
2、现场防护措施;
3、严格操作程序;
4、综合治理污染
源;
5、宣传教育;
6、恢复被污染环境;
7、救助受害人员;
8、毒物鉴定分析;
9、样本采集分析;
表7群体性不明原因疾病相关信息表
引发事件可疑污染物:
危害因素:
附表8免疫接种事件相关信息表
1、麻疹疫苗;
2百白破混合制剂;
3、乙肝疫苗;
4、脊髓灰质炎糖丸;
5、狂犬疫苗;
6、流行性感冒疫苗;
7、风疹疫苗;
8、水痘疫苗;
9、流行性出血热疫苗;
10、流行性腮腺炎疫苗;
11、甲肝疫苗;
12、伤寒疫苗;
13、A群流脑多糖菌苗;
14、白破二联类毒素;
15、乙型脑炎疫苗;
16、卡介苗;
17、轮状病毒疫苗;
18、碘油胶丸;
19、其他
1、心因性反应;
2、不良反应;
3、异常反应;
4、偶合反应;
5、不规范接种;
6、其它
3、安慰剂治疗;
4、居家休息;
5、医学观察;
6、心理治疗;
7、明确诊断;
8、采样检验;
9、其它
1、宣传教育
2、暂停接种
3、规范制度
4、停课放假
接种时间:
附表9医院内感染事件相关信息表
1、医源性;
2、非医源性;
3、其它
1、交叉感染;
2、医院内污染;
2、急症救护;
3、明确诊断;
4、采样检验;
附表10放射性卫生事件相关信息表
核和辐射事件类别:
1、放射性同位素
2、射线装置
3、核设施
辐射源名称:
_____________________________
辐射源活度(Bq):
____________________________
集体剂量当量:
(Gy):
最大受照剂量:
直接经济损失:
(万元):
1、使用单位;
2、保管单位;
3、其他
1、丢失;
2、泄漏;
3、被盗;
4、流散;
5、其他
1、住院观察;
4、明确诊断;
5、采样检验;
6、其他处理
1、控制放射源;
2、公共安全警报;
3、疏散人员;
附表11其它公共卫生事件相关信息表
报告单位领导签字:
________________