妇产科的诊疗常规1Word文件下载.docx
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3.局部症状及体征：
腹痛、腹胀、子宫体压痛，甚至“冰冻骨盆”。
手术切口肿胀、脓性分泌物。
恶露增多有臭味。
下肢血栓性静脉炎形成“股白肿”。
4.确定病原体。
方法有：
（１）病原体培养；
（２）分泌物涂片检查；
（３）病原体抗原和特异抗体检测。
5.注意与上呼吸道感染、泌尿系感染、乳腺炎及产后中暑鉴别。
【治疗原则】
1.一般治疗：
半坐卧位，纠正贫血与电解质紊乱。
及时清除宫腔残留物，脓肿者切开引流，缝线感染者及时拆线。
2.抗生素的应用，最好是根据细胞培养及药敏试验选用有效抗生素，剂量宜大。
感染严重者，首选广谱高效抗生素等综合治疗。
3.血栓性静脉炎的治疗，在应用大量抗生素的同时，加用肝素治疗。
如有化脓性血栓播散，可考虑结扎卵巢静脉、髂静脉等。
4.严重病例引起中毒性休克、功能衰竭，应积极抢救治疗。
早产诊疗常规
1．孕妇一般情况，孕妇年龄过小（<
18岁），过大（>
40岁），体重过轻（<
45Kg）,身材过矮（<
150cm）；
有吸烟、酗酒习惯者；
营养状况及有无精神创伤；
2．过去曾有流产、早产史者；
3．子宫畸形包括双子宫、双角子宫及纵隔子宫；
宫颈内口松弛与子宫肌瘤等
4．胎儿、胎盘因素：
双胎、羊水过多、胎位不正、胎膜早破、宫内感染，胎盘功能不全，母血型不合、前置胎盘及胎盘早剥等；
5．孕妇合并急性或慢性疾病，如病毒性肝炎急性肾盂肾炎、急性阑尾炎、严重贫血、慢性肾炎、心脏病、原发性高血压、甲状腺机能亢进及性传播疾病等；
6．孕妇患有妊高征等产科疾病以及合并有内、外科疾病，因病情需要必须提前终止妊娠者。
【体格检查】
1．全身检查：
注意身高、体重及甲状腺情况；
2．产科检查：
宫高、腹围、骨盆测量、胎方位、胎心音、阴道流血或血性分泌物；
尤其注意有无宫缩，其强度、规律性、持续时间以及有无伴随宫颈管短缩及进行性扩张。
【实验室检查】
1．血常规、出凝血时间，血型；
2．中段尿常规，必要时作中段尿培养；
3．肝功能检查；
4．心电图检查；
5．产科B超，必要时作彩超检查；
6．胎心监护仪测（≥34周）；
7．胎儿心电图检查（必要时）；
8．胎儿成熟度检查（有条件时），羊水卵磷脂/鞘磷脂比值、羊水泡沫试验、羊水胆红素测定、羊水肌酐测定、羊水PG测定。
【诊断和鉴别诊断】
以往有流产、早产或本次妊娠期有流血史的孕妇容易发生早产。
早产的临床表现，主要是子宫收缩，最初为不规则宫缩并常伴有少许阴道流血或血性分泌物，以后发展为规律宫缩与足月产相似，间隔5~6分钟，持续30秒钟以上，伴以宫颈未缩短缩以及进行性扩张时，可诊断为早产临产。
诊断早产应与妊娠期出现的生理性子宫收缩相区别，生理性子宫收缩一般为不规则无痛感，且不伴以宫颈管消失等改变。
【治疗原则】
若胎儿存活，无胎儿窘迫，胎膜未破，应设法抑制宫缩，尽可能使妊娠继续维持。
若胎膜已破，早产已不可避免时，应尽力设法提高早产儿的存活率。
1．一般治疗：
戒烟，禁性交，精神安慰，增加营养，左侧卧位，卧床休息，吸氧等。
2．抑制宫缩药物：
（1）羟苄羟麻黄碱：
150mg溶于5%葡萄糖500ml，稀释为0.3mg/ml溶液静脉滴注，保持0.15~0.35mg/min滴速,待宫缩抑制后至少维持滴注12小时,再改为口吸10mg每日3次；
（2）硫酸舒喘灵：
每次2.4~4.8mg舌下含服，每６～８小时重复使用一次；
用药时注意心率。
（3）硫酸镁：
先用负荷剂量2.5g，溶于10%葡萄糖20ml静脉推注，时间不能小于5分钟，然后再用15g溶于10%葡萄糖1000ml滴注,滴速在1.5g/每小时，直至抑制宫缩后继续滴注2小时。
3．镇静剂使用：
镇静剂并不能有效地抑制宫缩，却能抑制新生儿呼吸，故临产后忌用。
若孕妇精神紧张时，可作为辅助用药。
4．新生儿呼吸窘迫综合征的预防，分娩前给孕妇地塞米松10mg肌注或静注连用3天或羊膜内注入均可；
5．产时处理：
临产后慎用吗啡、度冷丁等抑制新生儿呼吸中枢药物，产程中应给孕妇氧气吸入，分娩时可行会阴切开以防早产儿颅内出血，必要时可行剖宫产。
【疗效及出院标准】
经治疗停药3天，无宫缩、胎儿情况良好，仍未到预产期，可出院转产科高危门诊随
过期妊娠
【病史采集】
1．详细询问月经史、月经周期、平时月经变异情况；
2．早孕反应及胎动出现时间；
3．是否用过避孕药；
4．了解妊娠早期妇科检查情况；
5．以往妊娠有无过期，家族中有无过期妊娠。
1．全身检查；
2．产科检查、宫高、腹围、骨盆测定、胎方位、胎心音、胎心率、宫缩、胎先露、胎膜等情况。
2．中段尿常规；
3．肝功能；
4．心电图；
5．产科B超，彩色B超；
6．胎心监护仪监测；
7．阴道细胞学涂片检查（有条件时）；
8．胎儿胎盘功能测定（有条件时），血、尿雌三醇测定，尿雌三醇/肌酐比值，胎盘生乳素测定；
9．胎儿成熟度检查（有条件时），羊水卵磷脂/鞘磷脂比值、羊水肌酐测定、羊水泡沫试验、羊水脂肪细胞检查；
胎儿生物物理评分（必要时）；
11．胎儿头皮血pH值或胎儿脐血pH值测定。
【诊断与鉴别诊断】
首先确定是否过期妊娠，然后了解胎盘功能情况，最后了解宫颈成熟度。
1．确定妊娠是否过期
（1）最重要的是准确月经史，月经周期，再配合早孕反应（孕6周）出现时间，胎动时间（18～20周），早孕妇科检查当时子宫大小来估计预产期。
（2）非孕期持续测量基础体温者，可根据基础体温上升的排卵期推算预产期；
夫妇两地分居者可根据探亲日期推算预产期；
（3）B型超声波检查，早孕期测定妊娠囊直径，孕中期测定胎儿坐高，孕晚期测定胎儿双顶径、股骨长，羊水量的变化推算预产期；
（4）子宫符合孕足月大，宫颈已成熟，羊水量渐减少，孕妇体重不再增加或稍减轻，应视为过期妊娠。
2．确定有无胎盘功能减退，可通过下列检查得知
（1）胎动计数，12小时内<
10次或逐渐下降，超过50%而不能恢复，提示胎儿缺氧；
（2）B超及彩色B超检查，B超可观察胎动、胎儿肌张力、呼吸运动及羊水量等，彩超可测定胎儿脐血流情况，来判断胎盘功能与胎儿安危；
（3）胎儿监护仪监测，无应激试验（NST），每周1~2次NST无反应，需做宫缩应激试验或OCT，OCT出现胎心晚期减速者提示胎儿缺氧；
（4）阴道细胞涂片，中层细胞消失以表层细胞为主；
（5）孕妇尿雌三醇（E3）含量及尿雌三醇肌酐（E/C）比值测定，持续低值，表示胎盘功能不全，如下降>
5%提示胎儿窘迫；
（6）胎儿心电图检查；
（7）了解羊水量及性状，用羊膜镜或人工破膜方法；
（8）羊水脂肪细胞计数>
5%提示过期妊娠；
（9）胎儿头皮血pH测定，PH值<
7.25应考虑终止妊娠；
（10）胎盘生乳素测定。
（11）了解宫颈成熟度，能对预测引产是否成功起重要作用，一般采用Bishaop评分法。
【治疗原则】
一般认为过期妊娠首先需鉴定是否确定过期，然后参照胎儿胎盘功能及宫颈成熟度决定处理。
1．有产科并发症和其它高危因素者，如流产、死产死胎、糖尿病、妊高征、小样儿、难产及新生儿死亡者，应在42周内给予引产，结束妊娠；
2．已过预产期者，应在42周内引产，结束妊娠；
3．妊娠确已过期或有胎盘功能减退者，应及时终止妊娠，根据胎盘功能及产科情况考虑阴道分娩或剖宫产。
4．引产方法
（1）口服催产乳；
（2）催产素滴注引产；
（3）人工破膜引产；
（4）硫酸普拉酮钠引产；
（5）米索前列醇口服或阴道放药引产；
（6）卡孕栓塞肛促宫颈成熟引产；
（7）引产失败改剖宫产。
5．产时处理
（1）产程图监护产程，注意宫缩、胎心率、先露下降等情况；
（2）产程中使用胎心电子监护仪监测，及时发现问题采取应急措施；
（3）产程中做好抢救胎儿的一切准备；
（4）左侧卧位；
（5）吸氧；
（6）静脉滴注葡萄糖液；
（7）注意羊水情况；
（8）必要时助产缩短第二产程；
（9）避免产伤；
（10）预防胎粪吸入综合征；
6．过熟儿处理
（1）葡萄糖使用；
（2）碳酸氢钠使用；
（3）抗生素使用；
1．有引产指症者，产后伤口愈合良好后出院；
2．经纠正预产期后，未达足月者，胎儿情况良好，可出院转产科高危门诊随诊。
胎膜早破
首先确定妊娠、计算预产期。
1．有无不良分娩史；
2．阴道流液的时间、性状、颜色、量、流水发生在有规律宫缩前后；
3．治疗过程；
4．有无外因，如外伤、性生活、阴道检查、剧烈咳嗽、排便用力等；
5．近期是否有细菌、病毒感染、如发烧、阴道炎等。
1．测宫高、腹围，确定胎方位，听胎心；
2．孕妇平卧时，向下推动宫底，可见液体自阴道口流出；
3．阴道检查，后穹窿有无液池形成、液体中可见胎脂样物或液体自宫口流出。
【辅助检查】
1．阴道液体酸碱度检查；
2．羊水内容物检查：
取后穹窿液少许均匀涂在玻片上，镜下寻找胎脂、毳毛、胎儿上皮细胞等；
3．羊水结晶检查：
吸取后穹窿液镜检，见羊齿状或金鱼草样透明结晶及少许十字形的晶体；
4．B超检查：
B超检查羊水平段降低，甚可见羊水过少，另B超协助判断胎龄，胎盘成熟度及胎儿有无畸形。
【诊断及鉴别诊断】
1．临床表现：
（1）孕妇突感较多液体自阴道流出，量时多时少，持续不断；
（2）向上推动先露部时有羊水流出，流液应与尿失禁、阴道炎溢液相鉴别。
2．实验室检查：
（1）阴道液检测pH≥7.0，胎膜早破可能性大；
（2）阴道液干燥片检查有羊齿状结晶；
（3）后穹窿液镜检有胎脂、毳毛。
（1）胎膜早破孕妇应立即住院待产，注意胎心音变化。
胎先露未衔接者，绝对卧床体息，防止脐带脱垂；
（2）保持外阴清洁，禁肛查或阴道检查；
（3）注意体温、脉搏、血压及血象变化。
2．孕龄≥37周者，估计胎儿体重达2500g，可观察12～18小时，若产程未发动，可引产或根据情况剖宫产；
3．妊娠<
28周时，原则上应终止妊娠，不宜采取期待疗法；
4．孕28～36周的胎膜早破，采取期待疗法，抗生素预防感染，延长孕龄，促胎肺成熟、一旦胎肺成熟应及早终止妊娠，但对28～32孕周的胎膜早破者，采用何种分娩方式应视产妇及医院具体情况决定。
【治愈标准】
1．妊娠足月，阴道分娩或剖宫产，母婴无并发症；
2．期待疗法：
维持妊娠至胎儿有一定生活能力分娩，产后无羊膜炎，及产褥感染；
3．妊娠28周终止妊娠，引产后无并发症发生。
前置胎盘
1．妊娠晚期或临产时，突然发生无诱因、无痛性反复阴道流血，出血早，量多者完全性前置胎盘可能性大；
2．部分病人有孕前刮宫，生殖器炎症病史；
注意有无贫血体征，失血状态与失血量一致；
胎头高浮，耻骨联合上方有时可听及胎盘血管杂音，失血过多者可出现胎儿宫内窘迫。
1．化验检查：
血常规、血型、出凝血时间，失血过多者行DIC有关检查；
2．器械检查：
B超检查，应注意结合妊娠周数，妊娠34周前B超检查发现胎盘位置低置者不作前置胎盘诊断；
3．特殊检查：
禁忌肛查和灌肠，必要时在终止妊娠前，为明确诊断并决定分娩方式的情况下，可在具备输液、输血及手术的条件下行阴道窥诊及穹窿部扪诊，产后检查胎盘及胎膜，胎膜破口距胎盘边缘<
7cm则为部分性前置胎盘。
根据典型之产前无痛性反复阴道流血病史，结合阴道检查，B超检查及产后胎盘、胎膜检查即可确诊，需注意与下列疾病鉴别：
1．胎盘早期剥离；
2．帆状胎盘前置血管破裂；
3．胎盘边缘血窦破裂；
4．宫颈出血性疾病如息肉、糜烂，宫颈癌等。
1．配血备用，必要时抢救休克；
2．期待疗法，适用于妊娠<
37周或胎儿体重估计<
2300g，阴道出血不多，产妇一般情况良好，胎儿存活者。
方法：
绝对卧床，观察出血量，抑制子宫收缩、镇静、止血、纠正贫血、预防性应用抗生素、促胎儿生长及肺成熟；
3．适时终止妊娠
（1）经阴道分娩仅适用于边缘性前置胎盘，枕先露、流血不多，产妇一般情况良好，宫口已开，估计在短时间内能结束分娩者；
（2）剖宫产是目前处理前置胎盘的主要手段，适用于完全性前置胎盘，活动性阴道出血量多，不能短时间内结束分娩或反复少量出血、及胎龄>
37周、胎儿存活者；
4．防治产后出血，及时应用子宫收缩剂，手法按摩子宫，热盐水纱布局部压迫等均为有效，发生胎盘植入者，需行子宫切除术；
5．纠正贫血、预防感染。
胎盘早期剥离
1．妊娠晚期腹痛及阴道流血症状；
2．部分病人有腹部直接撞击外伤史，外倒转术矫正胎位史，或双胎妊娠第一胎娩出过快、羊水过多破膜时羊水流出过快等，宫腔骤然减压史；
3．常并发于妊娠高血压综合征、慢性高血压、慢性肾炎等已有血管病变者。
轻型者以外出血为主，胎盘剥离面通常不超过胎盘的1/3，多见于分娩期，有时体征与症状均不明显，仅在产后检查胎盘时发现胎盘母体面有凝血块及压迹时方才发现；
重型者以内出血为主，症状体征较为明显。
失血、贫血、病情状态可能与外出血量不成比例；
呈板状腹，子宫压痛，子宫呈激惹状态，子宫收缩后不能松弛，宫底随着胎盘后血肿之增大面上升，子宫>
妊娠周数，胎位扪不清，胎盘剥离面积超过胎盘1/2或以上者，胎儿多已死亡，故胎心音多已消失。
血、尿常规、血型、出凝血时间、重者可能并发DIC，故必须作DIC筛选试验（如血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原测定和3P试验）以及纤溶确诊试验；
B型超声检查；
重点测胎盘厚度及监测胎盘后血块形成情况。
必要时进行胎心监护。
根据妊娠晚期腹痛、阴道流血病史，通过腹部检查、B超检查及产后胎盘检查等可确诊胎盘早期剥离，应与以下疾病鉴别：
1．前置胎盘；
2．子宫破裂；
3．胎盘边缘窦破裂及帆状胎盘前置血管破裂。
1．纠正休克，休克状态者应积极补充血容量，尽快改善患者状况，输血必须及时，尽量输用新鲜血，既能补充血容量，又可补充凝血因子；
2．及时终止妊娠，一旦确诊，必须及时终止妊娠。
（1）经阴道分娩：
适用于经产妇一般情况好，出血以显性为主，宫口已开大，估计短时间内能迅速结束分娩者；
（2）剖宫产：
适用于重型胎盘早期剥离，初产妇不能在短时间内结束分娩者、胎儿宫内窘迫者、或胎儿虽已死亡、但产妇病情恶化者，以及破膜引产后产程无进展者；
3．防治产后出血：
应用催产素、麦角新碱等子宫收缩剂，按摩子宫、若发现为子宫胎盘卒中，经保守治疗后，子宫仍不收缩，出血多且血液不凝，出血不能控制时，应在输入新鲜血液的同时行子宫切除术，并按凝血机能障碍处理；
4．积极防治DIC：
输新鲜血、血小板浓缩液、纤维蛋白原、新鲜血浆，适时应用肝素和抗纤溶剂；
5．预防肾功能衰竭：
监测尿量，适时使用20%甘露醇、速尿等利尿剂，监测血尿素氮，CO2结合力，肌肝、血钾等，出现尿毒症者行透析治疗。
妊娠高血压疾病
详细询问患者有无下列情况，并了解其病情发展及严重程度；
1．妊娠20周后出现高血压、水肿、蛋白尿；
2．头痛、胸闷、眼花、视力障碍、恶心、呕吐、右上腹痛、抽搐等；
3．详细询问妊娠前有无高血压、肾炎、糖尿病、癫痫、癔症等。
4．发病有关因素：
精神过度紧张或受刺激使中枢神经系统功能紊乱时；
寒冷季节或气温度化过大，特别是气压高时；
年轻初产妇或高龄初产妇；
营养不良，低蛋白血症者；
子宫张力过高，如羊水过多、双胎、巨大胎儿及葡萄胎等；
体型矮胖而体重指数[体重CKg/身高（Cm）2×
100]＞0.24者；
家族中有高血压史，尤其是孕妇之母有妊高征史者。
尤其是注意基础血压测定及有无隐性水肿（体重每周超过0.5Kg）；
宫高、腹围、骨盆测定、宫缩、胎方位、胎心音，必要时行肛查及阴查了解宫颈、宫口、胎先露及胎膜和内骨盆情况。
1．血常规、出凝血时间、血型；
2．中段尿常规、尿比重、24小时尿蛋白定量；
3．电解质；
4．肾功能；
5．肝功能；
6．血液流变学（重度妊高征者）；
7．有关凝血功能测定（重度妊高征者）；
8．血气分析（重度妊高征者）；
9．心电图，必要时行超声心电图检查；
10．眼底检查；
11．胸部X线检查（必要时）；
12．头颅CT（必要时）；
13．产科B超，彩色超声；
14．胎心监护；
15．胎儿生物物理评分（必要时）；
16．胎儿胎盘功能测定（有条件时），血、尿中雌三醇测定，尿雌三醇/肌酐比值，胎盘生乳素测定；
17．胎儿成熟度检查（有条件时），羊水卵磷脂/鞘磷脂比值，羊水泡沫试验，羊水胆红素测定，羊水肌酐测定，羊水PG测定。
根据病史和典型临床表现，诊断并不困难。
但对病情估计及对某些具有相似临床表现的疾病鉴别，却较困难。
因此必须从病史、好发因素、体检及辅助检查等全面分析，方能作出正确诊断。
诊断包括病情轻重、分类以及有无并发症等，以便制定正确的处理方案。
1．病史：
详细询问患者怀孕前及妊娠20周前有无高血压、蛋白尿和（或）水肿及抽搐等征象；
既往病史中有无原发性高血压、慢性肾炎及糖尿病等；
有无家族史。
此次妊娠经过出现异常现象的时间。
2．主要临床表现
（1）高血压：
血压达到18.7/12kPa.则可作出诊断。
尽可能了解其基础血压，并与测得的血压相比较。
若测得血压为16/10.7kPa，未达高血压诊断标准，但其基础血压若为12/8kPa，其增高已超过4/2kPa，则应视为达到诊断标准；
（2）蛋白尿：
应取中段尿进行检查，凡24小时蛋白尿定量≥0.5g为异常；
（3）水肿：
水肿的轻重并不一定反映病情的严重程度，水肿并不明显者,有可能迅速发展为子痫。
此外水肿不明显，但体重于1周内增加≥500g应予重视；
（4）自觉症状：
一经诊断为妊高征，应随时注意有无头痛、眼花、胸闷、恶心、及呕吐等症状。
这些自觉症状的出现表示病情的发展（即进入先兆子痫阶段），应及时作相应检查与处理。
【鉴别诊断】
诊断妊高征应与妊娠合并原发性高血压或慢性肾炎相鉴别；
子痫应与癫痫、脑溢血、癔病、糖尿病所致的酮症酸中毒或高渗性昏迷、低血糖昏迷、头颅外伤、药物中毒等鉴别。
1．治疗要求：
（1）要有系统有计划进行观察、治疗及护理，最好由一个专业组或高危治疗专人负责。
病人入院后要求在最短时间内通过各项检查及监测结果，尽快了解母亲、胎儿情况及其病情的严重程度，作好治疗计划。
（2）病人入院后，要求不应再有子痫发生，对胎儿存活者应积极预防围产儿死亡；
（3）要求选择对母儿危害最少的药物。
2．治疗原则：
（1）解痉为主，辅以镇静，必要时降压；
（2）有血液浓缩时，给予扩容，必要时利尿；
（3）及时终止妊娠。
3．治疗方法：
（1）一般治疗：
注意休息，左侧卧位，吸氧，足够蛋白质，维生素，矿物质，食盐不必要严格限制；
（2）药物治疗：
1）解痉，首选硫酸镁，总量20~25g/24小时，一般不超过25g，24小时内平均分配，其中负荷量为2.5g至4g，不超过5g加入10%葡萄糖20ml，静脉推注（时间不少于5分钟），余量加入10%葡萄糖滴注，滴速为1.5g/1小时,必要时夜间给2.5g深部肌注；
2）扩容应严格掌握指征,根据不同情况选
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