医院护理工作制度Word格式文档下载.docx

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在固定的周期内，以人员相对固定的责任制小组来实施层级护理和管理，⑤高级责任护士能分管病情更重、护理需求更复杂的病人。

⑥高级责任护士主要承担评估／护嘱／专科护理／健康教育等。

⑦通过护理工作核心制度确保临床护士分层级形成良性运行的长效机制。

⑧层级管理与查房，会诊，交接班分级护理/查对等制度衔接。

2）建立整体护理责任制。

根据整体护理责任制的要求，落实护士管床责任制、小组责任制和护士床边工作制。

①原则上每一个注册护士都是责任护士；

②责任护士应该有独立完成工作的能力；

③责任护士要分管病人，每个责任护士都有“我的病人”，责任护士既要对自己的执业行为负责，也要对分管的病人在住院期间与护理工作有关的全部事务负责；

原则上每个责任护士每班（日班）管理病人数不超过15人。

④实行小组责任制。

以班次划分的小组责任制：

同一A或P或N班可以设一个或几个责任组，每组分管若干病人。

以病人（危重或特殊手术）划分的小组责任制：

APN各班的3～4个责任护士形成一个专责小组，负责该病人的全部护理，实行个案制护理，责任组长可以由组长或专科护士担任，保证重病人、特殊护理病人的护理计划落实；

⑤每责任组护士人力的配置要考虑到最优化组合效应，能力互补，经验互补，关系融洽，配合默契；

⑥每班都有各组护士．责任护士除负责自己分管的病人外，还负责本责任组其他不在班护士的病人；

⑦保证“医嘱外”的病人需求能得到回应。

⑧适时、真实、准确、动态的护理记录。

⑨全面、完整、连续的交班。

3）建立临床护士床边工作制度。

逐步实现护士在常态情况下在病房及病人身边工作的临床护士工作模式。

配套解决护士流动护理工作站（车）的配置。

建立临床护士床边记录工作制度。

根据《护理文书书写规范》的要求．调整护理记录的内容、方式、场所和时间，保证护理记录的即时和动态，保证护士能够及时观察、发现患者病情变化，并有效处理和记录。

有条件的医院根据卫生部电子病历的有关规定，建立护士床边电脑工作站，在床边输入记录。

4）建立高级护理实践工作模式。

高级护理实践是指护士长、专科护士、组长等都可以对一定服务人群或及在一定的专科护理领域从事高级护理实践。

高级护理实践的形式可以是直接管床管病人，也可以通过查房、会诊、专科护理门诊等方式进行。

5）遵循质控前移的临床三级质控制度。

临床三级质控组织是由责任护士、组长和护士长组成的质控网络，要通过三级查房实现三级质控，确保护理工作过程及动态的质控。

通过质控前移，及时发现或前瞻性预测护理风险，保证护理工作安全和质量。

6）建立临床护士岗位培训制度。

结合病例学习，培养护士临床思维和解决问题能力。

要在病人管理和临床护理实践中组织专业学习．持续不断培养护士的临床思维，使护士在个案护理中巩固知识、创新技术、获取经验，能够根据护理个案．正确评估患者问题和护理需要，实施有针对性的护理措施，获得有成效的护理结局。

7）全面履行对住院患者的基础护理责任。

要履行护士义务和护理职责。

医院要负责安排好患者的基础护理服务。

优先保障对危重患者、大手术后和生话不能自理的患者提供照顾。

8）尽力改善临床护士工作条件。

根据优质、高效要求，适时添置必需的护理用具和设备，减轻护士劳动强度。

三、护理部工作制度

1）根据《广东省护理事业发展规划》、《护理工作管理规范》及所在医院整体发展规划年度工作计划及结合临床医疗护理发展实际水平和本底数据，制订医院护理工作中长期规划及年度工作计划。

内容包括护士配置及增补、专业发展、人才培养、护理质量建没／监察监测评价与持续改进等，报请主管院长批准后、具体组织实施。

2）加强护士人力资源管理，建立足量、均衡、能级对应、权益保障、减负增护的临床护士人力资源管理策略，并根据以人为本、结构合理、动态调整的原则，按照护理岗位的任务、所需业务技术水平、实际护理工作量等要素科学配置护士，加强对护士人力资源的科学管理。

3）依据相关法律法规，建立完善医院护理工作制度、护理质量评价标准、护理技术规范、护理常规及各级护理人员工作职责，定期评价运行效果，不断完善规章制度，提高科学管理水平，促进护理质量持续改进。

4）建立行政查房工作制度。

护理管理者要直接服务于病区和临床，缩短管理半径，提高管理效率。

定期深入临床，加强对护土长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用，组织护士长查房。

对护士长护理管理质量进行督导和定期评价。

要用机制和政策引导高年资、高职称、高学历护士进入临床一线岗位。

5）建立前瞻性护理质量管理制度。

建立前瞻性和病人安全为本的护理质量管理制度。

要把问责制和非惩罚制度相结合，建立病人安全文化，有效降低不良事件的发生。

要用失效模式分析FMEA和根本原因分析RCA等方法，计算医院和科室“临床护理质量指标”的本底数据，及时发现不良事件的可能性、频率、严重程度，建立高危监测目标和危急值，及时采取前瞻性的防范措施，保证安全和质量。

要确保护理质量管理重心前移，在临床科室建立三级质控组织。

要建立“质控”就是控制医疗护理工作中高危因素、高风险因素的概念，把“质控”措施融入护理措施中。

6）建立持续的临床护士培训教育制度。

要建立从态度到知识、技能的临床教育体系，高度重视护士的职业素质和对护理专业的认同。

要把护士的临床教育训练与分层级管理、岗位职责、核心工作制度的落实结合起来，形成长效的临床教育机制。

负责实施和落实全院护理人员的业务技术培训计划。

督促落实教育委员会的职责，实施三基三严、专业护士核心能力训练和专科护理训练计划，不断提高护士专业技术水平。

7）建立非惩罚性不良事件报告制度。

把问责制和非惩罚制度有机结合．建立病人安全文化。

组织护理质量管理委员会有效开展信息交流，及时通报质量信息．指导护士避免不良事件发生，将患者的意外伤害降低到最小程度。

8）根据省卫生厅《临床护理质量评价指标》，每月统计护士出勤率、不良事件等护理工作动态报表。

每月向主管院长及上级行政管理部门报告：

9）加强护理工作的技术管理，开展护理工作的科研活动，

10）关心护士工作及生活，严格执行《劳动合同法》、《妇女权益保障法》，根据护理工作的特点和护士的需要，积极创造良好的工作氛围和环境，充分凋动广大护士的积极因素。

11）配合医院整体行动协调、指导全院护理应急调配。

12）重视医院护理文化建设。

坚持护理工作“贴近病人、贴近临床、贴近社会”。

注重护士社会形象，规范服务语言、服务态度、服务礼仪，以各种形式向社会宣传护士和护理工作的科学化、规范化、专业化和精细化水平。

四、护理工作会议制度

1.护理部例会制度

由护理部主任主持，参加人员为护理部的全体人员。

主要内容：

汇报及总结上周工作任务完成情况，布置本周工作任务；

传达医院会议或工作的要求。

护理部主任提出工作的重点和任务要求。

2.科护士长例会制度

由护理部主任主持，参加人员为护理部干事、科护士长及中层护理管理者。

研究讨论护理工作计划和有关护理工作的决策；

干事、科护士长汇报护理工作开展情况，主要存在问题以及解决问题的措施和建议；

对存在较为严重的护理质量事件进行通报和讨论处理结果。

护理部主任布置近期工作安排并提出具体要求。

3.护士长例会制度

全院护士长例会：

由护理部主任主持，参加人员为各病区护士长和部分护理骨干。

传达上级指示，总结护理工作，布置工作计划；

分析讲评护理质量，护理缺陷分析和疑难护理问题讨论；

介绍护理管理经验，交流护理管理信息。

分科护士长例会：

由科护士长主持，本科护士长参加。

科护士长总结和布置本科月工作；

传达上级会议精神；

分析本科的护理缺陷及急需解决的问题；

汇报专科护理工作情况。

4.护士大会

科护士大会：

由科护长主持，全科护士参加。

总结每月工作．表扬好人好事；

存

在问题分析；

布置下月工作重点：

全院护士大会：

“5·

12”护士节和春节前举行，由护理部主任主持，院领导和机关四部相关领导出席，全院护士参加。

总结年度工作，明年工作计划及目标。

表彰先进集体和个人，演讲比赛、护理知识、护理技能操作竞赛和文艺演出等。

5.病区护理例会

由病区护士长主持，全体护士参加。

传达护理部或科部的工作计划和要求；

总结护理工作，分析讲评护理质量；

护理安全教育，护理缺陷分析和疑难护理问题讨论等。

五、护理行政查房制度

1）护理行政查房在护理行政管理人员之间开展，可由护理部主任、科护士长组织。

2）行政查房目的。

提高护士长的行政管理能力，改善护理工作管理质量。

3）行政查房内容。

对照卫生、护理政策的目标、任务和要求，组织落实。

根据省卫生厅“关于印发广东省创建优质护理服务示范工程活动实施方案”20条要求，重点考察护士长、组长、专科护士职责、护士人力配置，持续跟进临床护士分层级管理、连续性排班和整体护理责任制的实施，临床支持中心、药学、信息等部门的保障体系，临床护士工作模式，护理质量评价指标的落实情况等。

考察护理文书记录质量。

专科护理项目开展情况。

病区环境的管理。

运用五常法督促护士站、治疗室、急救柜（车）、药柜（麻醉药柜）、无菌物品储存柜等的规范管理。

核心工作制度的落实情况。

护士的岗位培训和专业能力培养。

前瞻性护理质量管理。

质量建设，文化建设、组织建设、制度建设、标准建设、能力建设和环境建设。

质量监测检查，是否建立本科室护理质量指标的高危监测指标及本底数据，对高危护理流程中发生失效模式的可能性、严重程度等的分析，采取预防性措施；

保持临床护理质量的持续改进。

4）行政查房的方法和步骤。

由护理部主任组织的行政查房：

科护士长、护士长、组长、护理部干事参加，每周一次以上，有专题内容，重点检查上述重点护理工作。

护理部主任定期到各临床科室或门、急诊、手术室、消毒供应中心等进行检查。

由科护士长组织的护理查房：

各病区护士长参加，每周至少一次，有重点的交叉检查本科各病区护理管理工作质量，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。

行政查房后，要有查房记录，并指定专人跟进工作落实情况。

护理行政查房在护理行政管理人员之间开展。

可由护理部主任、科护士长组织。

六、护理总值班制度

1）为加强护理工作管理，提高全院护理工作协调和应急处理能力，护理部应实施护理总值班制度，护理总值班员由护士长以上护理管理人员担任。

2）护理总值班员实行24小时在岗制，不分节假日，由护理部统一安排。

3）护理总值班员应按规定着装，配戴胸卡。

遇有特殊情况需调班时应报护理部备案。

4）护理总值班员职责：

a检查全院当日一级护理、病危、病重、当日手术、抢救病人的数量及病情观察、治疗处置、护理措施的落实情况，给予必要的协调与技术指导。

b．检查晚夜班安全。

检查晚夜班护士人力。

检查危重、手术、特殊检查/用药/治

疗/输液病人巡视制度及床边双人核对制度的落实情况。

夜班交接班的形式与内容、重危病人床边交接班情况及夜班护理措施落实情况。

c．检查晨晚间护理落实情况。

d．检在病区探视陪伴制度落实情况，加强陪护管理，保持病室安静。

e．督导病区安全管理，麻醉药、抢救器械的使用，如遇有大型抢救，要亲临现场协助院领导组织、指导，并参加抢救。

f.掌握护理质量标准与病区管理要求，查房认真、细致。

客观真实反映晚夜间各病区工作状况，对违反操作规程和劳动纪律者，应当面指出予以纠正。

g.遇有危重病人抢救及术后病人护理中的困难，应及时给予业务上的指导，必要时组织协调护理力量。

h．发现突发公共卫生事件及某些特殊情况应及时上报医院总值班，根据突发公共卫生事件应急预案进行相应组织、协调、处理，启动紧急状态下护理人力资源调配方案，并在护理总值班登记本上作详细记录。

i．认真填写《护理总值班登记本》，并做简明扼要的查房小结，内容包括：

对护理工作出色、病区管理好的护士和病区给予表扬，记录突出的好人好事和严重违纪的人和事；

协调指导病区解决了哪些问题；

存在的主要问题及需要护理部协调解决的事项与建议。

七、请示报告制度

凡有下列情况，必须及时向护理部、有关部门或院领导请示报告：

1）收治甲类传染病或卫生行政主管部门指定上报的传染病、发生群伤如重大交通事故、中毒、严重工伤等、需要紧急调动护理人员抢救病人时；

2）收治有自杀迹象及涉及法律、政治问题的病人；

3）发生医疗纠纷、护理意外事件、严重的护理差错、输液输血反应、院内发生压疮、暴发院内感染以及其它潜在的严重影响病人安全的问题。

4）贵重器材或毒、麻、l精药品损坏、丢失，以及发现成批药品、医疗用品质量问题等；

5）请购较贵重的护理仪器、用具及侵入性的护理用品；

首次开展护理新技术和创新护理用具首次在临床应用；

增补、修改护理规章制度、技术操作常规。

6）护士因公出差，院外进修、学习等，科室接受非常规来院进修、参观的护理人员等；

7）护士发生职业暴露或其他护理工作方面的重大问题。

第二节护理业务技术管理制度

一、护理新技术新业务准入制度

）医院护理新业务的开展、新技术的应用之前，应报医院伦理委员会批准，并经专科护理管理委员会和院内外专家鉴定准入。

2）在开展护理新技术、新业务时，专科应制订完善的操作规程及护理常规，操作规程及常规应依据有效的操作规程及常规为基础。

3）将护理新技术，新业务的操作规程及护理常规以书面形式报护理部、医务部及相关领导审批，同时制订相关培训内容、方式及效果，有完整的培训记录。

4）做好新业务、新技术应用效果评价，效果评价中应有科学数据作为支持依据。

5）成对护士作相关的培训，培训后由科室考核小组进行考核，并有培训、考核的记录。

6）建立新业务、新技术资料情报档案。

7）护理部应建立新上岗人员、特殊护理技术岗位人员、外来短期工作护理人员的技术准入管理与人员执业许可的准入管理规定。

二、护理设备（用具）申报制度

I）申请购置程序：

首先由科室提出申请，经护理部审核后，再书面报告医疗设备部统一购置。

2）凡新购进的护理用品需由护理部组织临床试用验证后，再书面报告医疗器械科，方批准申请购置。

3）对长期使用的护理用品需定期进行招标。

4）护理用品三证的把关工作由医疗器械主管部门负责，临床使用质量的控制由护理部伤责．

三、专科护理门诊申请与管理制度

I）专科护理门诊的概念。

专科护理门诊是在一定专科护理领域，面向社区人群及出院后患者的一种正式的及有组织的健康护理模式。

专科护理门诊的护士是具有高级实践护理资格的专科护士或高级职称以上、在一定专科护理领域有专长的临床护理专家。

服务对象包括病人及有健康护理需要的家人。

护士通过独立工作或得到多个专门小组支持及与其他医护人员合作，满足患者的健康服务需求，或转介患者看其他专业医护人员。

护士在专科护理门诊最重要的关键措施是护理治疗学，包括评估、治疗与护理程序、健康教育、指导与咨询，及个案管理。

咨询是通过护士、医生或其他专业医护人员的转介而发起的。

每次咨淘的持续时间，及复诊时间由护士根据受照顾者的需要而决定：

专科护理门诊不同于医生门诊的是，医生的门诊通过处方与诊断，主要解决有关病理的问题；

而护士门诊较少药物依赖性，对受照顾者及家人的需要提出一个整体性的处理方法，维持健康（包括采取正确的生活方式、遵从药物，饮食等，比如糖尿病和肾病），治疗学（主要是处理伤口和失禁），症状控制，并发症预防等。

护士将花更多的时间处理患者不遵医行为。

护士解决病人问题的方法应包括医学、心理及社会三方面。

2）专科护理门诊的申请与管理制度

a．有需要及条件成熟的专科，可以向护理部申请开设专科护理门诊。

b.医院护理部应建立专科护理门诊的设置条件、申请及审批制度。

c.经过审批，护士可以开设专科护理门诊，与同一专科的医疗门诊协同工作。

d.要规范专科护理门诊的管理。

建立门诊工作制度，包括门诊时间、服务项目、收费标准、转介时机等。

建立门诊患者的档案。

e．专科护理门诊行政上隶属护理部管理，业务上隶属专科管理。

f，建立专科护理门诊的考核评价制度，评价指标包括患者再入院率、并发症发生率、复诊率、患者满意度等。

四、护理技术档案管理制度

1.护理业务技术资料档案内容

I）护理技术资料：

包括本院制订的各种疾病护理常规，各项技术操作规程，每年制订的科研计划，发表的护理学术沦文，国内外护理科技动态，编目存档。

全国、省、市有关护理学术论文资料，各种学习班及业务学习情况，专题讲座等。

2）护理业务工作档案：

包括年度护理中作计划、工作总结。

以及上级有关护理文件，申报上级有关呈批件存底；

年度、季度护理工作检查评比总结；

院内外有关护理中作制度；

各种会议纪要、记录；

护理人员的执业注册、进修、培训、出勤情况，以及奖、惩、缺陷事故等资料，均应登记存档。

3）各级护理人员业务技术档案：

主要包括个人学历、经历、业务培训、业务技术考核情况，科研成果、学术论文、奖、惩及晋升材料等。

2.护理业务技术档案管理

1）护理部指定专人负责材料收集、登记和保管工作。

应保证材料的完整、清晰。

2）建立保管制度、平时分卷、分档存放。

年终进行分类、分删装订，长期保管。

3）建议每位科护长配备电脑一台，建立档案与护理部联网．

五、护理科研管理制度

1）护理部应建立护理科研管理组织体系及相关制度，并妥善保存护理科研管理工作原始档案资料。

2）设立护士教育与科研委员会，负责制订护理科研计划，审查护理科研题目，及设计、鉴定护理科研成果，并推广使用。

组织护理学术交流，介绍国内外先进的护理科研信息。

3）护理科研计划与科研项目申请书须呈报护理部审批，并登记。

4）凡受到奖励的护理科研成果须填写护理科技成果登记表上报护理部，并记入个人技术档案内。

5）凡属科研资料，包括论文、录像、录音、幻灯、照片等，均应分类妥善保管。

护理人员参加会议、获奖、成果等证书及科研成果资料要复印1份上交护理部保管。

6）每项重大的科研成果均应有上级有关部门的鉴定和批准后方可推广。

7）护理人员发表科技论文须经科室、护理部两级审批，在领取由护理部或科教科发出的论文介绍信后，方可投稿。

8）学术论文评定程序：

由各专科区护长审阅后提交科护长审阅，之后上交护士教育与科研委员会复审，盖护理部公章，才可投稿。

9）护理部每年根据医院相关规定，结合护理人员的论文发表数量，论文属性以及论文的影响因子等综合评价指标，对护理人员论文发表情况进行奖励。

10）定期召开护士教育与科研委员会会议进行小结，总结成功经验，建立相关制度、规范相关标准。

11）科研经费的申请：

由项目申请人提交项目标书（申请书），交护士教育与科研委员会评审，再交护理部主任批准，最后提交医院科研处，并做好科研经费使用计划。

12）护理论文完成要求：

护师以上人员每年完成学术论文一篇以上，各科室每年要有一定数量的护理论文在专业期刊上发表。

第三节护理工作核心制度

一、医嘱护嘱执行制度

1.医嘱执行制度

1）医嘱必须由在本医疗机构拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行。

医生将医嘱直接书写在医嘱本或电腑上。

为避免错误，护士不得代录入医嘱。

2）医师开出医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱，不得擅自更改。

如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后方可执行。

3）病区护士站的文员负责打印医嘱执行单，并交由管床的责任护士核对执行；

责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。

4）在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故发生。

执行医嘱时严格执行床边双人查对制度。

5）一般情况下，护士不得执行医师的口头医嘱。

因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。

抢救结束后，护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。

6）病区每天所有患者的医嘱必须在当值组长的参与下统一总核对一次。

方法是：

病区护士站的文员（由助理护士担任）打印出全病区所有患者当日的医嘱执行单后，交给当班组长和另一位责任护士一起，将打印出的医嘱执行单和医嘱进行一次总核对。

对于无法统一核对的长期医嘱或临时医嘱，必须经第二人核对后方可执行。

7）病区医嘱执行单实施一人一日一单制。

医嘱执行单在科室专项保存。

2.护嘱执行制度

1）护嘱是高级责任护士、组长或专科护士为帮助责任护士达到预期护理目标，根据患者病情、护理需要而下达的护理措施。

护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要，随时下达和调整。

护嘱下达前，护士要评估患者的病情和需要。

护嘱是促进、维持和恢复患者身心健康所需要采取的护理行为。

2）护瞩必须由高级责任护士以上人员下达或制订。

高级责任护士将护嘱直接书写在护嘱执行单上。

护嘱下达前，要评估患者的病情和需要。

3）护嘱由高级责任护士、（初级）责任护士或助理护士执行。

下级护士应及时、准确、严格执行护嘱，不得擅自更改。

如发现护嘱中有疑问或不明确之处，应及时向上一级护士提出，明确后方可执行。

护嘱执行后由执行护嘱的责任护士在“护嘱执行单”上签全名。

4）上一级护士，包括专科护士、日（晚、夜）班组长或专科组长，通过查房、会诊、交接班等方式，每天上午评估护嘱、护嘱执行情况和护理效果，及时更改或调整护嘱。

5）护嘱要与医疗工作保持连续性。

遇有专科护理方面的护嘱与医嘱有不一致时，护上应及时与医生沟通，调整医嘱或护嘱。

6）护嘱应以指导低年资护士完成护理工作为原则，以确保护理工作的统一性、同质性、连续性。

二、护理交接班制度

1）交接班制度是护理工作连续性的重要保证。

2）各班护士应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。

3）交班前，组长和当班责任班护士应检查医